Сахарный диабет. Классификация, клинические особенности сахарного диабета I и II типов, диагностика, поздние диабетические синдромы, лечение

Сахарный диабет – заб-ние, обусловленное недостаточной продукцией инсулина островковым аппаратом подж. ж-зы или повреждением к.-либо др. звена в нейроэндокринной цепи регуляции углеводного обмена. Совокупность нозологических форм, называемых сахарным диабетом, связана с общим нарушением толерантности к глюкозе и потенциальной возможностью развития осложнений в результате изменения обмена глюкозы и липидов. Классификация: Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) тип I – тяжелый, часто по типу лабильного, аутоимм.; быстрое развитие в возр. до 20 лет; происходит опосредованная Т-лимфоцитами гибель В-клеток островков Лангерганса; клинически: жажда, полиурия, повышенный аппетит, потеря массы тела, низкое содержание инсулина в крови, временами кетоацидоз; инсулинотерапия и диета обязательны. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИЗСД) тип II - умеренно выраженный; постепенное начало, обычно в возр. свыше 35 лет у лиц плотного телосложения; абсолютное содержание инсулина в крови – от нормы до высоких значений, в соотношении с сахаром крови – повышение содержания инсулина незначительно; кетоацидоз редко, может развиться гиперосмотическая кома; поддается терапии диетой и/или гипогликемич-ми препаратами реr оs; один из ведущих признаков – толерантность к глюкозе. Гестационный сахарный диабет (ГСД) У больных ГСД нарушение толерантности к глюкозе возникает или выявляется во время беременности. Вторичные, после: 1)заболеваний поджелудочной железы. Примеры: панкреатэктомия, гемохроматоз, муковисцидоз, хронический панкреатит; 2) эндокринопатий. Примеры: акромегалия, феохромоцитома, синдром Кушинга, первичный альдостеронизм. 3) применения лекарственных препаратов и химических веществ. Примеры: некоторые гипотензиные средства, тиазид-содержащие диуретики, глюкокортикоиды, эстроген-содержащие препараты, психотропные средства, катехоламины. Диагностика: клиника, лаб. пок-тели (определение глюкозы плазмы натощак, пробы на толерантность к глюкозе, анализ мочи на глюкозу). Поздние диабетические синдромы: 1. CCC - развитие атеросклероза, склероз аорты, коронаросклероз, склеротическое поражение артерий н/к; гипотония из-за понижения тонуса сосудов; 2. ВДП – из-за отрицательного водного баланса - сухость сл. обол. с наклонностью к развитию воспалительных процессов; 3. ЖКТ – гингивиты, альвеолярная пиорея, прогрессирующий кариес зубов, гастрит, гепатомегалия; 4. МВС -повышенная склонность к циститам, пиелитам, т.к. моча, содержащая сахар, является благопр. средой для развития бактерий; гломеруло- и нефросклероз; 5. НС - парестезии, невралгии, токсические полиневриты, депрессии, психозы; 6. Глаза: диабетическая ретинопатия, катаракта. Лечение. СД I типа – диетотерапия. Режим физ. нагрузок индивидуальный, исключить легко усвояемые углеводы, суточная калорийность покрывается: У = 55-60%, Б = 15-20%, Ж = 20-25%. Инсулинотерапия: 1) инсулины ультракороткого д-я (Хубалок, Новоктрапид) – д-е через 25 минут после приема, пик д-я до 2 часов, длительность д-я 2-3 часа; 2) инсулины короткого д-я (Хумулин, Актропид, Инсулан) – начало д-я через 30 минут, пик через 1-3 часа, длительность 6-8 часов; 3) инсулины средней продолжительности д-я - Монотард (начало д-я через 2,5 часа, пик через 7-9 часов, продолжительность 18-20 часов), Протафан (начало через 1,5 ч, пик через 4-6 ч, продолжительность 13-14 ч.), Хумулин-Н (начало через 1 ч, пик 4-8 ч, продолжит-ть 18-20 ч.), Инсулан-Базал (начало через 1 ч, пик через 3-4 ч, продолжительность 18-20 ч); 4) инсулины длительного д-я (Ультратард-НН) – начало через 4 ч, пик 10-16 ч, продолжительность 28 ч. Рекомендуемые схемы инсулинотерапии: 1 схема: перед завтраком - инсулины короткого д-я + инсулин средней продолжительности д-я, перед обедом – инсулин короткого д-я, перед ужином инсулин короткого д-я, перед сном – инсулин средней продолжительности д-я. 2 схема: перед завтраком, обедом и ужином – инсулин короткого д-я, перед сном – инсулин длительно д-я. 3 схема: перед завтраком инсулин короткого д-я + инсулин длительного д-я, перед обедом инсулдин короткого д-я, перед ужином – инсулин короткого д-я + инсулин средней продолжительности д-я, без инсулина перед сном. 4 схема: перед завтраком, обедом – инсулин короткого д-я + инсулин средней продолжительности д-я, перед ужином инсулин короткого д-я, перед сном инсулин средней продолжительности д-я. Распределение дозы инсулина в течение суток: перед завтраком и обедом 2/3 сут. дозы, перед ужином и сном – 1/3 сут. дозы. СД II типа – диата: низкокалорийная (менее или = 1800 ккал/сут), ограничить легкоусвояемые углеводы. По калорийности сложные углеводы = 50-60%, Б - менее или = 15 %, насыщенные Ж - немее или = 10%, полиненасыщенные Ж - менее или = 15%. Показаны продукты с повышенным содержанием клетчатки. Основной источник сложных углеводов – макароны, крупы, картофель, овощи, фрукты; основной источник Б – рыба, мясо, птица, кефир, молоко, сыр, творог; основной источник насыщенных Ж – молоко, сыр, ненасыщенных – молоко, маргарин. Регулярные физ. нагрузки, ежедневные прогулки по 30 мин/сут, плавание 1 ч 3 р/нед. Пероральные сахароснижающие пр-ты: 1) пр-ты сульфанил-мочевины (мех-м д-я: стимуляция секреции инсулина): представители - Гликвазид (диабетол), Гликвидон (глюкоренорм), Липизид (Глибенез-интард), Глемеперид (Амолин). Показания: СД II, при неэффективности диеты и физ. нагрузки. Противопоказания: СД I типа, кетоацидоз, беременность, патология печени, почек. 2) меглитениды, производные фенилаланина (мех-м д-я: стимуляция секреции инсулина): Рипагвенид (Новолон), Старфлекс. Показания: СД II типа, высокий ур-нь гипергликемии после приема пищи. Противопоказания: СД I типа, кетоацидоз, беременность, патология печени, почек. 3) Бигуаниды (мех-м д-я: снижение продукции глюкозы печенью и снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканью) – Метформин, Хиафор (сиафон). Показания: СД II типа, гипергликемия натощак. Противопоказания: СД I типа, кетоацидоз, беременность, патология печени, почек, сердечная нед-ть, ожирение, пожилой возраст. 4) Теозолидин-Дионы (мех-м д-я: снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани и снижении продукции глюкозы печенью): Плуг-Метазол (Актат), Розиклитазол (Авандиа). Показания: СД II типа. Противопоказания: СД I типа, кетоацидоз, беременность, патология печени, почек, сердечная нед-ть, ожирение, пожилой возраст. 5) Ингибиторы альфа-глюкозидазы (снижение всасывания глюкозы в кишечнике): Акарбоза (глюкобай). Показания: СД II типа, гипергликемия после еды. Противопоказания: СД I типа, кетоацидоз, беременность, заб-я ЖКТ. Рекомендуемые комбинации: 1) пр-ты сульфанил-мочевины и бигуаниды; 2) пр-ты сульфанил-мочевины и Теозолидин-Дионы; 3) пр-ты сульфанил-мочевины и пр-ты альфа-глюкозидазы; 4) меглитениды и бигуаниды; 5) меглитиниды и теозолидин-дионы; 6) бигуаниды и теозолидин-дионы; недопустимые комбинации – пр-ты сульфанил-мочевины друг с другом, пр-ты сульфанил-мочевины и меглитиниды, производные фенилаланины. Инсулинотерапия. Показания: гипергликемия натощак более 8 ммоль/л, кетоацидоз, необходимость оперативных вмешательств. Комбинации инсулинотерапии и сахароснижающих пр-тов: инсулин средней продолжительности д-я 8-12 мг перед сном или инсулин средней продолжительности д-я 8-12 мг перед завтраком и сном в комбинации с сахароснижающим пр-том. В качестве монотерапии: смешанный инсулин 12 ЕД перед завтраком, 8 ЕД перед ужином. Инсулин средней продолжительности д-я по 8 ЕД перед завтраком и сном. Короткого д-я 8 ЕД перед обедом и ужином. Пример инсулинов при СД II типа: ультракороткого д-я: Лиспро, Проворапид (Аспарат); короткого д-я – Актропид-М,Н, Химулин-R, инсумактропид. Средней продолжительности д-я: Монотард-М,Н, протафан-М,Н, Хумулин-М, Инсуман-Базал. Длительного д-я – Ультратард-М,Н.