Гипергликемическая гиперосмолярная кома

Возникает у больных сахарным диабетом в результате значитель­ного повышения осмолярности крови (внеклеточная гиперосмо-лярность), обусловленная гипергликемией, гипернатриемией и де­гидратацией тканей, при нормальном содержании в крови ацетона. Гиперосмолярная кома развивается в течение 5-10 дней. Основная причина — инсулиновая недостаточность. Ее появлению способ­ствуют недостаточная компенсация сахарного диабета, нарушение диеты (избыточное употребление углеводов), присоединение интер-куррентных заболеваний (пневмония, пиелонефрит), диспептичес-кие расстройства (рвота, понос), хирургические вмешательства, трав­мы, прием лекарств (диуретики, глюкокортикоиды).

Гиперосмолярная кома встречается значительно реже гипер-кетонемической; в детском возрасте она бывает очень редко.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Выраженная гиперглике­мия (от 44 до 133 ммоль/л), жажда, полидипсия, полиурия, де­гидратация, заторможенность сознания, различные неврологи­ческие нарушения. Наблюдаются генерализованные клонико-тонические судороги, центральная гипертсрмия, положительный синдром Бабинского, нистагм, афачия, гсмипарез.

Признаками дегидратации при гипсросмолярной коме явля­ются снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок, тахикар­дия, артериальная гипотензия. Нередко развиваются олигурия и азотемия. Повышена склонность к гемокоагуляционным нару­шениям, особенно к ДВС-синдрому.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ. На догоспитальном эта­пе вводят внутривенно капельно изотонический раствор натрия хлорида, при этом восполняют 50% дефицита жидкости в тече­ние первых 12 ч, а оставшийся объем — за следующие 24 ч. Для предотвращения гипокалисмии добавляют раствор калия хло­рида (2-3 ммоль/кг, т.е. 2-3 мл ни 1 кг миссы тела 7,5%-ного раствора смешивают с иифужопным).

Введение инсулина начинают после того, как началась де­гидратация, во избежание гиповолемии и коллапса. Обычно ин­сулин назначают внутривенно через 2 ч после начала лечения растворами. Поскольку имеются указания на то, что при гипе-росмолярной коме больные высокочувствительны к инсулину, то целесообразно сначала вводить малые дозы инсулина. Как правило, доза инсулина составляет 0,05 ЕД на 1 кг в час.

Не следует вводить раствор натрия гидрокарбоната.

ГИПЕРЛАКТАЦИДЕМИЧЕСКАЯ (МОЛОЧНОКИСЛАЯ) КОМА — тяжелое осложнение сахарного диабета, развивающе­еся вследствие метаболического ацидоза, обусловленного накоп­лением в организме молочной кислоты. Ее развитие связывают с гипоксией и усилением анаэробного гликолиза, ведущего к

накоплению молочной кислоты. Течение тяжелое, летальность превышает 50%. У детей встречается очень редко.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Все клинические симпто­мы обусловлены нарушением кислотно-основного равновесия. Коматозное состояние развивается остро, в течение несколь­ких часов. Рано возникают ацидотическое дыхание (типа Кус-смауля), тошнота, рвота; нарастают симптомы дегидратации, больной теряет сознание. Отмечается олигурия. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе не ощущается. Выраженной гиперглике­мии, гиперкетонемии и кетонурии, как правило, не бывает. Со­держание бикарбонатов, резервная щелочность и рН крови по­нижены. Значительно повышена концентрация молочной кис­лоты в крови (в норме — 0,62-1,3 ммоль/л) и коэффициент лак-тат/пируват (норма — 12/1).

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ. Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение резко выраженного аци­доза. Необходимо внутривенное капельное введение щелочных растворов под контролем рН крови (4%-й раствор гидрокарбо­ната натрия) наряду с инсулинотерапией и регидратацией. С це­лью ликвидации гипоксии показана оксигенотерапия, для сти­муляции превращения лактата в пируват внутривенно вводят 1%-й раствор метиленового синего (2,5 мг/кг).