Хирургия диафрагмы

АНШЮТЦА ДОСТУП к правой половине поддиафрагмального пространства. Верхнесредняя лапаротомия. От нижнего конца разреза проводят косой разрез к X межреберью и далее по нему. Кожно-мышечный лоскут отворачивают вверх и пересекают хрящи XII – X ребер без вскрытия плевры.

ДЕ ВАСКО ДОСТУП к диафрагме и поддиафрагмальному пространству. Аркаобразный разрез по краю реберных дуг.

ВИТИНГА ДОСТУП к диафрагме внеплевральный. Разрез от мечевидного отростка до средней подмышечной линии с пересечением X – XI ребер.

ГУРЕВИЧА Н. И. ДОСТУП к диафрагме. Вначале проводят разрез вдоль левой реберной дуги, а затем от середины его второй разрез с рассечением IX,VIII и VII ребер.

ДОРСИ ДОСТУП к пищеводному отверстию диафрагмы. Разрез кожи проводят по краю реберной дуги, от его концов кверху проводят два разреза с пересечением реберных хрящей и отделением мышц. Образованный лоскут отворачивают кверху. По окончании операции лоскут укладывают и подшивают на своем месте.

ИЗРАЕЛЯ ДОСТУП к поддиафрагмальным гнойникам. Внеплевральный доступ. Разрез проводят по длинной оси XII ребра, которое резецируют. Синус отодвигают кверху, изолируют и оттягивают книзу почки, открывая доступ к гнойнику.

КЁРТЕ ДОСТУП к забрюшинным поддиафрагмальным гнойникам. Через разрез ниже XII ребра вскрывают гнойник, проникая к нему по ходу диафрагмы.

КИРШНЕРА ДОСТУП к диафрагме. Разрез от средней линии живота в подложечной области проводят через левую прямую мышцу живота вдоль реберной дуги, затем проворачивают к VII ребру. Пересекают реберные хрящи и продолжают разрез до подмышечной линии.

КЛЕРМОНА ДОСТУП к поддиафрагмальному гнойнику. Разрез по краю реберной дуги от латерального края прямой мышцы живота до подмышечной линии через все ткани до брюшины, которую тупо отделяют от нижней поверхности диафрагмы. В месте флюктуации вскрывают гнойник.

КРЫМОВА ДОСТУП к диафрагме при грыже. Разрез от VII межреберья по подмышечной линии ведут косо к реберному краю и к середине края прямой мышцы живота, затем его продолжают по средней линии до пупка. После вскрытия брюшной полости рассекают реберный край и диафрагму до грыжевых ворот.

МАЧАБЕЛИ ДОСТУП при диафрагмальных грыжах. Срединный разрез дополняют разрезом по краю реберной дуги до середины подмышечной линии, благодаря чему создается треугольный лоскут.

МЕЛЬНИКОВА ДОСТУП к поддиафрагмальному абсцессу. По подмышечной линии проводят косой разрез кожи длиной 15 см, отступая 4 –5 см выше края реберной дуги. Поднадкостнично резецируют два пересеченных разреза ребра на протяжении 4 – 5 см. Осторожно рассекают заднюю стенку надкостницы резецированного ребра, плевральный синус тупо смещают кверху. Параллельно нижней границе синуса рассекают диафрагму, отслаивают ненарушенную брюшину до абсцесса. Верхний край диафрагмы сшивают с мышцами верхнего края раны грудной стенки, после чего вскрывают гнойник.

ПАРИЙСКОГО ДОСТУП к поддиафвагмальному гнойнику. Разрез в VI межреберье с резекцией VII ребра по подмышечной линии. Костно-диафрагмальный синус отводят кверху, разрезают диафрагму и вскрывают гнойник.

ПЕТРОВСКОГО ДОСТУП к диафрагме. Разрез проводят параллельно левой реберной дуге.

СОЗОН-ЯРОШЕВИЧА ДОСТУП в поддиафрагмальное пространство. Средильный разрез о мечевидного отростка до пупка. От него в 4 см выше пупка проводят поперечный разрез к реберной дуге (к верхнему краю X ребра). Если доступ недостаточен, то разрез продолжают вверх и кнаружи по ходу X межреберья, резецируют одно – два ребра и рассекают внеплевральную часть диафрагмы. Лоскут отворачивают кверху.

ТАРТАВЕЦА ДОСТУП к поддиафрагмальному гнойнику. Разрез кожи длиной 12 см в VIII межреберье, отслоение плевры, пересечение ребра в двух местах с отведением лоскута. Разрезают диафразму и вскрывают гнойник.

ТОПЧИБАШЕВА М. А. ДОСТУП к поддиафрагмальному пространству. Средним или трансректальным разрезом вскрывают брюшную полость. Левую руку хирург вводит в подреберье и придавливает диафвагму к грудной стенке. Ножницами рассекают реберную дугу и постепенно, рассекая диафрагму и мягкие ткани межреберий, поэтапно (сантиметр за сантиметром) пришивают диафрагму к мягким тканям грудной стенки кетгутовыми швами. Разрез межреберья проводится в зависимости от проекции органа, к которому нужен подход: к селезенке – между VII и IX ребрами, слева к кардии и нижнему отрезку пищевода – между VII и VIII ребрами слева, к куполу печени – между VIII и IX ребрами справа и т. д.

ТРЕНДЕЛЕНБУРГА–РУ ДОСТУП к поддиафрагмальному гнойнику. После резекции соответствующего ребра и межреберных мягких тканей сшивают диафрагмальную и реберную плевру матрацными швами, образуя пространство, достаточное для разреза диафрагмы и вскрытия гнойника.

УЭСТА ДОСТУП к диафрагме и поддиафрагмальному пространству. Комбинация аркообразного разреза с нижней продольной стернотомией.

ЦЕЙДЛЕРА ДОСТУП в поддиафрагмальное пространство. Разрез брюшной стенки проводят по краю левой прямой мышцы живота, далее через реберный край (с пересечением реберной дуги) и продолжают по VII или VIII межреберному промежутку до задней подмышечной линии. Вскрывают плевральную полость по VIII межреберному промежутку. Пересекают легочно-диафрагмальную связку и диафрагмальный нерв. Диафрагму разрезают от реберной дуги до купола. При необходимости вмешательства на кардии или нижнем отрезке пищевода диафрагму рассекают до пищеводного отверстия диафрагмы. Аналогичный доступ применяют при ранении диафрагмы.

ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

БИОНДИ-ГОССЭ ДОСТУП для резекции кардии. У места прикрепления диафрагмы к позвоночнику резецируют два-три ребра. Рассекают плевру, затем рассекают диафрагму около пищеводного отверстия и после этого извлекают желудок. Резекцию кардии и соустье пищевода с желудком производят в грудной полости.

БОРХЕРСА ДОСТУП к кардии. Разрез проводят по средней линии от мечевидного отростка до пупка. Далее его продолжают влево от нижнего угла к краю реберной дуги через всю толщу брюшной стенки с пересечением левой прямой мышцы живота между швами, которыми прошивают и фиксируют мышцу (по Пертесу). Образованный лоскут брюшной стенки отворачивают кверху. Брюшину пересекают по краю реберной дуги. Резецируют реберные хрящи VII – IX ребер и реберную дугу отводят кверху.

МАК-БЕРНИ ДОСТУП к большому соску двенадцатиперстной кишки. Продольный разрез передней стенки двенадцатиперстной кишки.

МАРВЕДЕЛЯ ДОСТУП к кардиальному отделу желудка. Разрез от мечевидного отростка грудины ведут параллельно левой реберной дуге и заканчивают на уровне хряща X ребра. По длине разреза вскрывают брюшную полость. Обнажают реберные хрящи и рассекают сначала VII ребро у его соединения с грудиной, а затем VII – IX ребра у границы реберных хрящей. Образованный лоскут отворачивают влево и вверх, получая широкий доступ к левому подреберью.

МИКУЛИЧА ДОСТУП к кардиальной части желудка. Срединный разрез с резекцией мечевидного отростка.

ОСАВА ДОСТУП при раке кардии. Верхняя срединная лапаротомия. После ревизии органов брюшной полости разрез продолжают вверх на боковую поверхность грудной клетки по VII межреберью до нижнего угла лопатки. Далее раскрывают грудную полость и косо рассекают диафрагму от пищевого отверстия до прикрепления ее к ребрам.

ПЕТРОВСКОГО ДОСТУП к кардиальному отделу желудка. Разрез ведут параллельно левой реберной дуге с переходом в области мечевидного отростка на правую сторону. Рассекают левую и частично правую прямую мышцы живота, расслаивают наружную и внутреннюю косую мышцы живота слева. Рассекают серповидную связку печени.

ПЕТРОВСКОГО ДОСТУП при раке кардии с переходом на пищевод. Разрез в VII межреберье слева с пересечением реберной дуги.

РОБЕРТСОНА ДОСТУП к привратнику. Разрез параллельно правой реберной дуге.

САВИЦКОГО ДОСТУП к кардиальному отделу желудка. Разрез ведут по краю левой реберной дуги с заходом за среднюю линию вправо и пересечением медиальной части прикрепления правой прямой мышцы живота. Резецируют хрящи VII – VIII ребер слева.

СНЕЖКО ДОСТУП к нижней трети пищевода и кардиальному отделу желудка. Срединный разрез от пупка к мечевидному отростку продолжают кверху по средней линии до уровня VI ребра и у верхнего угла раны проводят поперечный разрез кожи на ширину грудины. Удаляют мечевидный отросток грудины, пальцем отслаивают плевральные мешки от задней поверхности грудины и Т-образным разрезом рассекают грудину на уровне VI межреберья. Диафрагму разрезают сверху до места прикрепления перикарда и ниже этого места до пищеводного отверстия.

ТОПЧИБАШЕВА М. А. ДОСТУП к кардиальному отелу желудка. косой разрез ведут от наружного края прямой мышцы живота немного выше пупка ведут к реберной дуге и продолжают по VIII межреберью до средней подмышечной линии. Обнажают и рассекают реберную дугу и начальные волокна диафрагмы. Затем левой рукой, введенной в брюшную полость, прижимают диафрагму к грудной стенке и сантиметр за сантиметром рассекают межреберный промежуток с прижатой к нему диафрагмой, тотчас сшивая край разреза диафрагмы с краем разреза мышц межреберного промежутка.

ШПРЕНГЕЛЯ ДОСТУП при обширных операциях на желудке. Поперечный разрез передней брюшной стенки на уровне X с пересечением обеих прямых мышц.

ШРАЕРА ДОСТУП для гастрэктомии. Поперечная эпигастерально-левоподреберная лапаротомия с продолжением разреза косо вверх на X, XI и VIII межреберья слева с пересечением плевры по свободному концу ребра и сохранением реберной дуги.

ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

АВРОВА ДОСТУП к печени. Поперечный разрез правой половины брюшной стенки проводят на два пальца выше пупка и продолжают влево от средней линии на 2 – 3 см.

АЛЬПЕРОВИЧА ДОСТУП к печени. Срединную лапаротомию дополняют косым разрезом в VIII межреберье с пересечением реберной дуги и вскрытием плевральной полости.

АСКЕРХАНОВА ДОСТУП к печени. Серповидный разрез: начинают от средней линии живота на 2 см ниже мечевидного отростка грудины, ведут параллельно реберной дуге и на уровне подмышечной линии тупо сворачивают книзу до уровня пупка.

БИВЕНА ДОСТУП к желчевыводящим путям. Волнообразный разрез начинают с пересечением прямой мышцы живота и ведут параллельно правой реберной дуге, отступив от нее на 3 – 4 см. Далее поворачивают книзу параректально до уровня пупка и вправо с расслаиванием и пересечением волокон наружной и внутренней косых мышц живота.

БОЛЯРСКОГО ДОСТУП к диафрагмальной поверхности печени. Срединный разрез брюшной стенки дополняют косым разрезом, проведенным параллельно правой реберной дуге.

БРАЙЦЕВА ДОСТУП к желчевыводящим путям. Срединный разрез проводят от мечевидного отростка к пупку, а от него косо вниз к передней верхней ости правой подвздошной кости. Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота справа и мышцу отодвигают кнаружи.

БРЕГАДЗЕ ДОСТУП к диафрагмальной поверхности левой доли печени. Разрез проводят параллельно реберной дуге, затем продолжают вправо с пересечением правой реберной дуги и диафрагмы. Напоминает доступ Лонгмайра, но разработан независимо от него.

БРУНШВИГА – ТУНГА ДОСТУП для операций на печени. Верхняя срединная лапаротомия до уровня ниже пупка, обойдя его справа. При необходимости дополняют поперечным разрезом вправо или в обе стороны.

ДЕ ВАСКО ДОСТУП к печени. Высокий аркообразный разрез в проекции обоих реберных дуг с отворачиванием кожно-мышечного лоскута книзу.

ВОЛКОВА – РАЙФЕРШАЙДА ДОСТУП к печени. Верхнесредний разрез длиной 10 см начинают от мечевидного отростка. При необходимости подхода к диафрагмальной поверхности печени от нижнего конца разрез продолжают косо вверх к VII межреберью и далее по нему до лопатки. Пересекают реберную дугу и вскрывают плевральную полость. Диафрагму рассекают до прикрепления ее волокон к задней стенке грудной клетки.

ГАГЕН – ТОНА ДОСТУП к желчным путям. Трансректальный разрез передней брюшной стенки.

ГЕРБОДЕ – ХОЛЬМАНА ДОСТУП для наложения порто-кавальных анастомозов. Разрез вдоль правой реберной дуги с пересечением ее и отворачиванием кверху.

ГОССЕ ДОСТУП к желчным путям. Разрез от края реберной дуги к пупку с пересечением правой прямой мышцы живота.

ГОФМАНА ДОСТУП при операциях по поводу портальной гипертензии. Поперечный разрез начинают от правой реберной дуги до левой и проводят на 4 см выше пупка. Этот разрез может быть превращен в торако-абдоминальный или абдомино-диафрагмальный. С этой целью его продолжают вдоль IX ребра справа для создания порто-кавального анастомоза или вдоль IX ребра слева для спленоренального анастомоза.

КАУША ДОСТУП к печени. Разрез брюшной стенки от верхушки X ребра до пупка.

КЕРА ДОСТУП к печени и желчным путям. “Волнообразный” разрез передней брюшной стенки начинают от мечевидного отростка до середины расстояния между ним и пупком. Далее под прямым углом разрез продолжают вправо, пересекая правую мышцу, после чего его под прямым углом проводят книзу по наружному краю правой прямой мышцы живота до уровня пупка. Доступ травматичен.

КИРШНЕРА ДОСТУП к печени. Разрез начинают от пупка и продолжают косо вправо до XII межреберья и далее на грудную стенку. Пересекают реберную дугу и диафрагму и вскрывают плевральную полость.

КОНСТАНТИНИ ДОСТУП к печени. Косая лапаротомия в правом подреберье. Указательным и средним пальцами левой кисти диафрагму прижимают к межреберью. Пересекают реберную дугу, диафрагму подшивают к межреберным мышцам, после чего диафрагму рассекают.

КОХЕРА ДОСТУП к желчным путям. Косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге и ниже ее на 2 – 3 см.

КОХЕРА ДОСТУП угловой к печени и желчным путям. Разрез начинают от верхушки мечевидного отростка на два поперечных пальца ниже и параллельно реберной дуге, затем направляют косо вниз до возвышения широких брюшных мышц с пересечением прямой мышцы живота.

КУИНО ДОСТУП к печени (торакофренолапаротомия). Разрез от угла правой лопатки проводят косо вперед и вниз к пупку с пересечением реберной дуги и диафрагмы и вскрытием грудной и брюшной полостей.

КУРВУАЗЬЕ ДОСТУП к желчным путям. Дугообразный разрез проводят ниже и параллельно правой реберной дуге. Почти идентичен разрезу Кохера.

КЭТТЛА – БРАША ДОСТУП к желчным протокам при высокой их стриктуре. Над передней поверхностью печеночно-двенацатиперстной связки иссекают паренхиму печени на глубину до 1 см.

ЛАНГЕНБУХА ДОСТУП к желчному пузырю и желчным путям. Брюшную полость вскрывают Т-образным разрезом: вертикальную часть разреза длиной 10 –12 см проводят по наружному краю правой прямой мышцы живота. К этому разрезу вверху прибавляют разрез вдоль реберного края длиной 10 –12 см.

ЛАНГЕНБУХА ДОСТУП к задней поверхности печени. Экстраплевральная резекция XII ребра. К печени проникают, надрезав диафрагму.

ЛАННЕЛОНГА ДОСТУП к диафрагмальной поверхности печени. Разрез проводят параллельно т ниже края реберной дуги от парастернальной линии до костной части X ребра. Пересекают и резецируют хрящи VIII – X ребер. Образованный лоскут поднимают и вскрывают брюшину.

ЛЁБКЕРА ДОСТУП к желчным путям. Верхний средний разрез.

ЛОНГМАЙРА ДОСТУП к печени. Разрез проводят параллельно левой реберной дуге, отступив от нее на 3 – 4 см. Предложен для операций на левой доле печени. При необходимости может быть продолжен за счет пересечения правой реберной дуги.

ЛОУСОН – ТЕЙТА ДОСТУП к желчевыводящим путям. Правосторонний параректальный разрез.

МАЙНГОТА ДОСТУП к печени. Поперечный разрез проводят от одной реберной дуги до другой на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Второй разрез ведут по средней линии над первым до мечевидного отростка.

МАРВЕДЕЛЯ ДОСТУП к диафрагмальной поверхности печени. Средний разрез выше и ниже пупка продолжают поперечно вправо до самой низкой точки реберной дуги. Пересекают прямую мышцу и задний листок ее влагалища. Образованный лоскут отсепаровывают кверху, пересекают реберную дугу и поперечную фасцию, вскрывают брюшину. Лоскут отворачивают вверх и вправо.

МИКУЛИЧА ДОСТУП к диафрагмальной поверхности печени. Разрез на уровне VII – X ребер с резекцией одного из них на значительном протяжении.

МИШЕЛЯ ДОСТУП к диафрагмальной поверхности печени и органам поддиафрагмального пространства. Выкраивают торако-абдоминальный лоскут основанием на грудной стенке. Боковые разрезы ведут от V ребра книзу и соединяют их разрезом по реберному краю. Через эти разрезы пересекают ребра (не вскрывая плевру), диафрагму и брюшину. Лоскут отводят кверху.

МЭЙО – РОБСОНА – КЁРТЕ ДОСТУП к желчевыводящим путям. Разрез а правом подреберье дополняют параректальным.

ПАРИЙСКОГО – ЛИНДЕНБАУМА ДОСТУП к печени внеплевральный. При заднем доступе производят разрез длиной 15 см по ходу XI ребра с поднадкостничной его резекцией. При переднем доступе резецируют VII или VIII ребро, при боковом – X ребро. Затем тупо отслаивают переходную складку плевры у грудной стенки с одной стороны и диафрагмальную плевру от мышц диафрагмы с другой, открывая доступ к печени.

ПРИБРАМА ДОСТУП к желчевыводящим путям. Разрез по ходу правой реберной дуги с пересечением прямой мышцы по краю реберной дуги.

РЕПИНА ДОСТУП к печени. Торакоабдоминальный комбинированный доступ.

Разрез начинают по ходу VIII межреберья от задней подмышечной линии с продолжением на переднюю брюшную стенку до средней линии. Далее рассекают межреберные мышцы, мышцы брюшной стенки и хрящ реберной дуги. Широко открывают плевральную полость, мышцы и апоневроз брюшной стенки. Диафрагму рассекают спереди назад по ходу мышечных волокон до сухожильного центра, оттуда к отверстию нижней полой вены. Брюшину вскрывают на всем протяжении раны.

РИДЕЛЯ ДОСТУП к желчевыводящим путям. Парамедианный разрез брюшной стенки.

РИО – БРАНКО ДОСТУП к желчному пузырю и желчевыводящим путям. Угловой разрез проводят от мечевидного отростка к пупку. В 3 – 4 см над пупком разрез поворачивают вправо и вверх к концу X ребра с пересечением правой прямой мышцы живота.

ДЕ РУБЕНА ДОСТУП к печени. Разрез начинают по белой линии живота, на 2 – 3 см ниже мечевидного отростка, ведут дугообразно вправо кнаружи и вниз на 7 – 9 см через правую прямую мышцу и далее продолжают горизонтально и кзади до края реберной дуги. Образуется лоскут выпуклостью книзу и кнаружи.

РУБЕ ДОСТУП к желчевыводящим путям. Разрез начинают по белой линии у мечевидного отростка и дугообразно ведут вправо и вниз с пересечением прямой мышцы живота и несколько латеральнее от нее.

САТИНСКОГО ДОСТУП для наложения сосудистых анастомозов при портальной гипертензии. Торако-абдоминальный разрез производят справа для порто-кавального и слева – для сплено-ренального по ходу IX межреберья направляют вперед на брюшную стенку с пересечением реберной дуги, заканчивая его у наружного края прямой мышцы живота несколько выше пупка. Диафрагму рассекают по линии разреза. Доступ облегчается после мобилизации печени при наложении порто-кавального анастомоза.

СОЗОН – ЯРОШЕВИЧА ДОСТУП к диафрагмальной поверхности печени. Срединный разрез ведут от мечевидного отростка до пупка. Далее от нижнего конца его направляют к вершине IX или X ребра и продолжают на грудную стенку с резекцией соответствующего ребра и дополнительным внеплевральным разрезом диафрагмы.

ТОПЧИБАШЕВА М.А. МОДИФИКАЦИЯ ДОСТУПА Константини к диафрагмальной поверхности печени. Операцию начинают с продольного трансректального разреза, который продолжают кверху на грудную клетку. Обнажают 2 – 3 ребра и их поднадкостнично резецируют на протяжении 4 5 см. Левой рукой диафрагму прижимают к передней грудной стенке. Мягкие ткани рассекают и по краям разреза тотчас подшивают диафрагму к тканям грудной стенки.

ТРИНКЛЕРА ДОСТУП к печени. Косо-поперечный разрез в правом подреберье (по типу разреза Шпренгеля). От середины его перпендикулярно продолжают на грудную клетку в VIII межреберье с пересечением реберной дуги.

ТУНГА ДОСТУП для резекции печени. Косой разрез вдоль реберного края с дополнительным разрезом по VIII межреберью (справа для правой доли печени и слева – для левой доли). Плевральную полость вскрывают соответственно разрезу.

УГЛОВА ДОСТУП к печени. Косо-поперечный разрез передней брюшной стенки начинают выше пупка и продолжают вправо по IX межреберью с пересечением реберной дуги. Грудную клетку вскрывают и рассекают диафрагму.

УЭЛСА ДОСТУП к печени. Аркообразный разрез в эпигастральной области проводят непосредственно под мечевидным отростком, от вершины которого осуществляют вверх продольную срединную стернотомию.

УОНГЕНСТИНА ДОСТУП к левой доле печени. Срединный разрез передней брюшной стенки с расширением его вверх через срединную стернотомю.

УОРРЕНА ДОСТУП к левой доле печени. Срединный разрез передней брюшной стенки дополняют косым разрезом грудины.

ФЕДОРОВА ДОСТУП к желчевыводящим путям. Разрез длиной 3 – 5 см начинают от мечевидного отростка вниз по белой линии живота, затем поворачивают вправо, параллельно реберному краю и, отступив от него на 3 – 4 см, пересекают правую прямую мышцу живота.

ФИНКЕЛЬШТЕЙНА ДОСТУП к задней поверхности печени. Косой поясничный разрез по нижнему краю XII ребра.

ФОЛЬКМАНА – ИЗРАЭЛЯ ДОСТУП к верхнезаднему отделу диафрагмальной поверхности печени. Разрез длиной 10 – 12 см проводят сзади в VIII или IX межреберье с поднадкостничной резекцией ребер. Прилежащие листки реберной и диафрагмальной плевры сшивают цепочным швом. Разрез чаще применяется для вскрытия поддиафрагмального абсцесса.

ЦЕЙДЛЕРА ДОСТУП в поддиафрагмальное пространство при ранении печени или селезенки. Разрез грудной стенки проводят по VIII или IX межреберью, далее пересекают реберную дугу и продолжают разрез на брюшную стенку по ходу межреберных нервов до наружного края прямой мышцы живота.

ЧЕРНИ ДОСТУП к желчным путям. Разрез ведут по средней линии от мечевидного отростка до пупка и от него поворачивают вправо под углом 90є приблизительно до уровня передней подмышечной линии.

ШАФЕРА ДОСТУП к поддиафрагмальному пространству. Разрез от X межреберья проводят через брюшную стенку и заканчивают на 4 см выше пупка.

ШПРЕНГЕЛЯ ДОСТУП к печени и желчным путям. Косо-поперечный разрез в виде клинка, короткое колено которого соответствует направлению правой наружной косой мышцы живота, а длинное пересекает правую прямую и внутреннюю косую мышцы живота и затем распространяется влево с частичным пересечением левой прямой мышцы живота.