Чернівці

Буковинський державний медичний університет

“ ЗАТВЕРДЖЕНО ”

на методичній нараді

кафедри сімейної медицини

07 травня 2013 р.

Протокол № 16 в

Зав. кафедри, професор

С.В.Білецький

Методична розробка

семінарського заняття для лікарів-інтернів 1-го року навчання, заочного циклу, на тему:

«Методи обстеження в акушерстві та гінекології.»

Навчальний предмет:

Акушерство та гінекологія

зі спеціальності

“загальна практика-

сімейна медицина”,

Методичну розробку підготувала

Боднарюк О.І.

ЧЕРНІВЦІ

Актуальність теми: У загальній підготовці лікаря будь-якого фаху така тема має певну значимість. Своєчасною діагностика вважається тоді, коли вагітність встановлюється до 12 тижнів. Профілактичний напрямок сучасного акушерства, динамічне спостереження за вагітною в жіночій консультації є головним завданням етапу поліклінічного обслуговування населення. Знання діагностики вагітності - необхідні лікарю будь-якого фаху, оскільки раннє виявлення вагітності дозволяє своєчасно діагностувати акушерську та екстрагенітальну патологію і вирішувати питання щодо доцільності виношування вагітності.

П.Навчальна мета:

2.1.лікар-інтерн повинен знати:

1. Сучасні методи діагностики вагітності.

2. Визначення строку передбачуваних пологів за анамнестичними
даними.

3. Тривалість допологової декретної відпустки.

4. Діагностичну цінність сумнівних, імовірних та достовірних ознак
вагітності.

5. Сучасні методи діагностики вагітності у ранні терміни, включаючи
апаратні методи (УЗД, біологічні проби, імунологічні реакції та ін.).

6. Протипоказання до апаратних методів дослідження у ранні строки.

7. Вірогідні ознаки вагітності.

8. Правила проведення бімануального дослідження, його цілі та задачі.

9. Роль раннього звернення до жіночої консультації для постановки
діагнозу.

10.Джерела звукових феноменів при вислуховуванні матки під час

вагітності.

11.Сучасні методи діагностики вагітності. 12.Визначення строку передбачуваних пологів за анамнестичними

даними.

13.Тривалість до пологової декретної відпустки.

14. Акушерську термінологію, цілі та задачі основних прийомів

зовнішнього акушерського обстеження (прийоми Леопольда). 15.Правила проведення вагінального дослідження, його цілі та задачі. Іб.Теоретичне обґрунтування ознак Вастена та Цангемейстера для

визначення співвідношення голівки плода та тазу матері. 17.Інструментальні методи дослідження, які використовуються для визначення положення, позиції, виді і передлежання, а також для встановлення життєздатності плода.

18.Джерела звукових феноменів при вислуховуванні матки під час вагітності.

2.2 лікар-інтерн повинен вміти:

1. Провести бімануальне дослідження та визначити розміри матки.

Скласти план обстеження вагітної у суміжних спеціалістів та лабораторного обстеження.

2. Оцінити скарги жінки, що виникли у зв'язку з вагітністю.

3. Оцінити результати імунологічних тестів та біологічних проб на визначення хоріонального гонадотропіну.

4. Провести вагінальне дослідження та визначити розміри матки

5. Скласти план обстеження вагітної у суміжних спеціалістів та лабораторного обстеження.

6. Провести пальпацію вагітної матки з використанням прийомів
Леопольда.

7. Визначити розміри плода, передбачувану масу плода та оцінити гравідограму.

9. Визначити положення, позицію та вид плода.
10.Визначити характер передлежачої частини.

11.Вислухати серцебиття плода.

12.Визначити відношення голівки до входу в малий таз за даними зовнішнього акушерського обстеження.

13.Визначити розмір Цангемейстера та дати йому інтерпретацію.

2.3 Опанувати практичні навички:

¾ збирання анамнезу;

¾ вимірювання зовнішніх розмірів таза;

¾ вимірювання висоти стояння дна матки;

¾ вимірювання окружності живота;

¾ вислуховування серцебиття плода;

визначення положення, позиції, виду та передлежання плода.

3. Зміст теми:

Ознаки вагітності поділяються на 3 групи:

1. Сумнівні ознаки - це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно визначені зміни в організмі, крім внутрішніх статевих організмів:

- суб'єктивні явища - нудота, блювота, втрата чи посилення апетиту, смакові примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжі, до крейди та ін.), зміни нюхових відчуттів (огида до запаху м'ясної їжі, та бачного диму), легка стомлюваність, сонливість, дратівливість, тощо;

- об'єктивні явища - збільшення обводу життя, пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, сосків та ареоли, рубці вагітних.

2. Імовірні ознаки - це об'єктивні ознаки, які визначають з боку статевих органів та молочних залоз, а також за допомогою біологічних реакцій на вагітність. Вони характерні для вагітності, хоча іноді можуть виникати і з інших причин. Це припинення менструацій у дітородному віці жінки, збільшення молочних залоз і виділення з сосків молозива чи молока, розпушення та ціаноз присінку піхви, самої піхви та шийки матки; зміна розмірів, форми, консистенції та рухливості матки; позитивні біологічні реакції на вагітність.

Ті з ознак, які свідчать про зміни форми і консистенції матки у зв'язку з вагітністю, найважливішими є наступні.

Ознака Гентера: при бімануальному дослідженні у ранні строки вагітності на передній поверхні матки, точно по середній лінії, знаходять гребневидний виступ, який не поширюється ні на дно, ні на задню поверхню матки, ні на шийку.

Ознака Горвіц-Гегара: при бімануальному дослідженні виявляється розм'якшення в ділянці перешийка, внаслідок чого тут легко знаходяться пальці внутрішньої і зовнішньої руки. Шийка відчувається як більш щільне утворення.

Ознака Піскачека: при бімануальному дослідженні контури дна матки І області її кутів виявляються неправильними: той кут, який відповідає місцю імплантації яйця, вибухає значно більше за протилежний. Вся матка виявляється несиметричною.

Ознака Снегірьова: при бімануальному дослідженні вагітної матки вона внаслідок механічного подразнення починає при пальпації скорочуватись І стає більш щільною. Після припинення пальпації матка повертається до попередньої м'якуватої консистенції.

До імовірних ознак вагітності належать біологічні реакції на вагітність, які базуються на визначенні в сечі хор іонічного гонадотропіну (ХГ). ХГ виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Виділення розпочинається з 7-8 дня після запліднення. Тому лабораторна діагностика можлива лише після цього строку. Для дослідження треба брати ранкову сечу, в якій спостерігається найбільша концентрація горомну, оскільки метод має певний поріг чутливості. Треба підкреслити, що хоча ХГ продукується трофобластом, реакція належить лише до ймовірних ознак вагітності тому, що при такому патологічному стані, як хоріонепітеліома, також спостерігається позитивна реакція на ХГ. Треба звернути увагу на те, що після припинення вагітності реакції залишаються позитивними протягом 7-Ю діб, а при патологічних станах (хвороби трофобласту) - 2-4 місяці. Нижня межа чутливості - 5 МЕ/л.

Вірогідні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності у обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають лише об'єктивний характер і походять тільки від плода. До них належать наявність рухів плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні; вислуховування серцевих тонів плода; пальпація частин плода (голівки, кінцівок, сідниць); визначення частин плода з допомогою УЗД; кардіотокограція плода.

Розмір матки протягом перших 3 місяців вагітності, коли вона перебуває ще в порожнині малого тазу, визначається бімануальним гінекологічним дослідженням, надалі - при пальпації живота за висотою стояння дна матки.

При встановленні діагнозу вагітності точність строку залежить від раннього звернення жінки до жіночої консультації. Рекомендується при первинному огляді обстежувати жінку двом спеціалістам -акушерам. Зважаючи на труднощі визначення строку запліднення, діагноз вагітності встановлюється з інтервалом в тиждень.

Методи визначення терміну вагітності, пологів та декретної відпустки:

1. По першому дню останньої менструації. Очікуваний день пологів визначається шляхом додавання 280 днів до першого дня останньої менструації. Зручніше від першого дня останньої менструації відняти 3 місяці і додати 7 днів.

2. По перших рухах плода. У першородячих: до дати перших рухів (20 тижнів) додають за календарем 20 тижнів (4 календарних місяця+18 днів). У повторнородячих: до дати перших рухів (18 тижнів) додають 22 тижні (5 календарних місяців+1 день).

3. По розміру матки. Висоту стояння дна матки над лоном визначають сантиметровою стрічкою при пустому сечовому міхурі.

В різні терміни вагітності розміри матки в середньому відповідають: 4 тижні — розмір курячого яйця; 8 тижнів - розмір жіночого кулака;

12 тижнів - розмір голівки новонародженого, дно матки - на рівні лона; 16 тижнів - 12 см вище лона (на середині відстані між пупком і лоном); 20 тижнів - 16 см вище лона (на 2 поперечних пальці нижче пупка);

24 тижні - 20 см вище лона (на рівні пупка);

28 тижнів - 24 см вище лона (на 2 поперечних пальці вище пупка);

32 тижні - 28 см вище лона (на середині відстані між пупком та мечоподібним відростком);

36 тижнів - 32 см вище лона (на рівні реберної дуги);

40 тижнів - 32 см (на середині між пупком і мечоподібним відростком).

Необхідно звернути увагу на диференційно-діагностичні ознаки 32 і 40 тижневої вагітності.

Слід підкреслити, що висота стояння дна матки також залежить від розмірів плода, його розміщення в матці, багатовіддя, багатопліддя та ін.

В кінці першого місяця (4 тижні) зародок в зігнутому стані має довжину 1-1,5 см, плідне яйце величиною з горіх. По зовнішньому вигляду ще не відрізняється від зародків тварин.

В кінці 2-го місяця (8 тижнів) довжина плоду складає 2-2,5 см, голова ще не дуже велика по відношенню до тулуба, кінцівки характерно розщеплені, зародок має людиноподібний вигляд.

В кінці 3-го місяця (12 тижнів) довжина плоду 9-10 см, маса - 20-25г. Плід приймає зовні людський вигляд, починають диференціюватись зовнішні статеві органи.

В кінці 4-го місяця (16 тижнів) довжина плода - 15-17 см, маса - 120г, стать чітко розрізняється. На поверхні тіла з'являється пушкове волосся.

В кінці 5 місяця довжина плода 25-26 см, маса - 280г, голова по відношенню до тулуба залишається великою, на ній з'являється волосся. Починає відкладатися підшкірний жир. Плід, що народився живим, здатний виконувати поверхневі дихальні руки, однак не життєздатний і ознаки життя швидко згасають.

В кінці 6-го місяця довжина плоду складає 28-30 см, маса - 680г, кількість підшкірного жиру збільшується, пушок на всьому тілі добре виражений. Шкіра покрита змазкою. Плід, який народився в цьому терміні живим, дихає, рухає кінцівками, але швидко помирає.

В 7 місяців довжина плода - 35-36 см, маса - 650-1000г. Шкіра тонка, червона. Підшкірно-жирова клітковина трохи виражена, внаслідок чого плід має старечий вигляд. Плід, який народився живим, рухається, дихає та слабо пищить. Незначний відсоток таких плодів при належному догляді та харчування може вижити.

У 8 місяців довжина - 40-42 см, маса - 1500 і більше. Шкіра вкрита значним пушком, підшкірно-жирова клітковина виражена слабо, внаслідок чого шкіра має рожевий вигляд. Перетинка зіниці відсутня. Обличчя плода із зморшками. Плід життєздатний.

В 9 місяців довжина плода - 45-46 см, маса близько 2500г. Підшкірно-жирова клітковина виражена добре. По зовнішньому вигляду плід мало відрізняється від доношеної дитини. Новонароджені у цьому віці добре дихають, голосно кричать, добре беруть груди та залишаються живими.

В 10 місяців довжина плода - 50-52 см, маса - 3000-3500г. Новонароджений рахується зрілим плодом та життєздатним.

Існує взаємозв'язок між довжиною плода та терміном вагітності. По формулі Гаазе кількість акушерських місяців до 5 місяців вагітності, зведене до квадрату, рівне довжині плода в см, кількість акушерських місяців після 5 місяців, помножене на 5 - довжині плода в см.

4. По формулі Скульського: Х-2Ь-5 / 5, де X - передбачуваний термін вагітності; Ь - довжина плода в матці при вимірюванні тазоміром.

5. По формулі Йорданія: Х-Ь+С, де X — термін вагітності в тижнях; 1, - довжина плода в матці при вимірюванні газоміром; С - лобно-потиличний розмір.

6. У зв'язку з тим, що до пологова відпустка надається в ЗО тижнів вагітності, саме цей термін має бути найбільш точно визначений лікарем ЖК.

Ультразвукове сканування дозволяє з точністю визначити термін вагітності по БПР голівки, діаметру грудної клітки, довжині стегна, куприково-тім'яному розміру.

У навчальній кімнаті студентів опитують з даної теми з використанням наочного обладнання. Потім в палаті відділення патології вагітних або в передпологовій палаті студенти самостійно навчаються прийомам Леопольда: визначають положення, позицію, вид, передлежання, співвідношення передлежачої голівки та тазу матері, вислуховують серцебиття плода.

Доцільно на цих заняттях 2-3 студентам провести вагінальне дослідження для демонстрації співвідношення прийомів зовнішнього та внутрішнього обстеження, визначити відношення голівки до площини входу в малий таз.

Зовнішні прийоми обстеження, прийоми Леопольда, вимірювання розміру Цангемейстера, ознаки Вастена проводять класичними способами.

Пальпацію живота вагітних проводять послідовно, застосовуючи 4 прийоми зовнішнього обстеження (прийоми Леопольда-Левицького).

I прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета – визначення висоти стояння дна матки, за якою судять про строк вагітності, і частину плода, розміщену в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, пальці рук зближуються, обережно надавлюючи вниз сідничний кінець плода - більший, але не такий щільний і менш заокруглений, аніж голівка.

II прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета – визначити положення, вид і позицію плода. Повздовжнє положення плода є нормальним, воно зустрічається в 99,5% всіх пологів, поперечне І косе -патологічні (0,5% пологів). Руки з дна матки переміщують униз, до рівня пупка, і розміщують на бокових стінках матки. Пальпацію проводять по черзі правою та лівою руками. При повздовжньому положенні з одного боку пальпується спинка, а з другого - кінцівки. Другий прийом дозволяє визначити тонус матки та її збудження.

III прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета – визначити характер великої частини, що находиться над входом в малий таз, та її відношення до нього. Частота сідничного передлежання 7-8%. Лікар стоїть обличчям до вагітної, одну руку кладе трохи вище лонного зчленування так, що один палець містився на одному боці, а чотири - на іншому боці нижнього сегмента матки. Обережно пальцями охоплює передлежачу частину. Голівка пальпується у вигляді щільної округлої частини, яка балотує. При поперечних і косих положеннях передлежача частина не визначається.

ІУ прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета - виявити рівень відношення передлежачої частини до входу в малий таз. Лікар стає справа лицем до ніг вагітної. Долоні обох рук розміщені на нижньому сегменті матки справа і зліва, кінці пальців доходять до симфізу. Цей прийом дозволяє визначити характер вставлення голівки у малий таз (великим чи малим сегментом).

Необхідно привернути увагу студентів на визначення положення голівки плода під час пологів, визначення ступеню вставлення голівки у малий таз.

Визначення положення голівки під час пологів.

Під великим сегментом умовно розуміють найбільшу окружність голівки, якою вона проходить через площину входу в малий таз при даному виді її вставлення. При потиличному передлежанні, коли голівка вставляється в таз у зігнутому положенні, найбільшою окружністю буде та, котра відповідає окружності малого косого розміру. При розгинальних вставленнях голівки великий сегмент буде іншим.

Визначення ступеня вставлення голівки під час пологів

Для визначення динаміки вставлення голівки в малий таз роділлю обстежують IV прийомами Леопольда. Поза перейми при спорожненому сечовому міхурі роділлі акушер долонними поверхнями обох рук, притиснутими до голівки плоду, обережно не кваплячись, проникає (по можливості) вглиб малого таза, між його стінками і голівкою.

Якщо пальці рук можна підвести під голівку і кінці їх сходяться, вона перебуває над входом в малий таз. При притиснутій до входу в малий таз голівці пальці рук не сходяться, проте потилиця і вся лицева частина пальпується над входом в малий таз. Голівка побуває малим сегментом у вході в малий таз в тому випадку, коли при пальпації IV прийомом Леопольда потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина — повністю. Якщо потилична частина голівки не промацується над входом в малий таз, а лицева виступає на 2-3 пальця, голівка перебуває великим сегментом у вході в малий таз. Якщо промацується лише підборіддя або зовсім не визначається, голівка міститься у порожнині таза.

В основі визначення висоти стояння голівки методи вагінального дослідження лежить можливість промацування нижнього полюса голівки відносно інтерспінальної лінії.

Голівка над входом в малий таз: при обережному натисненні пальцем угору голівка відсувається і знову вертається в попереднє положення.

Голівка малим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки визначається на 3-4 см вище за інтерспінальну лінію або на її рівні, крижова западина вільна, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою на 1/3.

Голівка великим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки - на 3-4 нижче за інтерспінальну лінію, половина крижової западини заповнена голівкою, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою повністю або на 2/3.

Голівка в порожнині малого таза: нижній полюс голівки на 4-6 см нижче за інтерспінальну лінію, сідничні кості не визначаються, крижова западина виповнена голівкою.

Голівка на тазовому дні: голівка виповнює всю крижову западину, включаючи і область куприка, пальпуються лише м'які тканини. Внутрішня поверхня кісткових опізнавальних пунктів не доступна для обстеження.

4. Контрольні питання

1. В які вікові та фізіологічні періоди життя жінки може настати вагітність?

2. Як змінюється консистенція, топографія матки у зв'язку з вагітністю?

3. Розміри матки в різні строки вагітності.

4. Причини збільшення матки під час вагітності.

5. Як впливає вагітність на різні системи та їх функцію?

6. Що належить до сумнівних ознак вагітності? їх діагностична цінність.

7. Дайте характеристику імовірних ознак вагітності. Причини їх виникнення, діагностична цінність.

8. Які ознаки вагітності є вірогідними?

9. Яких лабораторних тварин можна використовувати для постановки реакцій при вагітності?

10. Характерні зміни в організмі тварин. Чим вони обумовлені?

11. Які лабораторні тести використовують з метою визначення ХГ? Ступінь вірогідності.

12. Чому реакції на визначення ХК відносяться лише до імовірних ознак?

13. Які апаратні методи використовуються в діагностиці ранніх строків вагітності?

14. Протипоказання до застосування апаратних методів діагностики вагітності ранніх термінів.

15. Імовірні ознаки вагітності.

16. Достовірні ознаки вагітності.

17. Розміри матки в різні терміни вагітності.

18. Як визначити строк передбачуваних пологів за останньою менструацією?

19. Як визначити строк передбачуваних пологів за першими рухами плода?

20. Визначення строку вагітності за Скульським.

21. Визначення строку вагітності за Жорданія.

22. Сучасні апаратні методи визначення строку вагітності і маси плода.

23. Перечисліть параметри, які необхідні для визначення строку пологів

24. Визначення членорозміщення плода.

25. Визначення положення плода.

26. Визначення позиції і вида плода.

27. Мета і правила виконання прийомів Леопольда.

28. Охарактеризуйте шуми, які вислуховуються при аускультації вагітної матки у II половині вагітності.

29. Які інструментальні методи використовуються в акушерстві для діагностики положення плода та його стану?