Диагностика в работе с семьей

Поскольку диагностический этап является одним из наиболее важных во всем процессе семейной терапии, рассмотрим его подробнее. Семейный диагноз – это выявление в жизнедеятельности семьи тех нарушений, которые способствуют возникновению и сохранению у одного или нескольких ее членов трудностей в повседневной жизни и психических расстройств. Во‑вторых, это выявление тех психологических особенностей семьи и ее членов, от которых зависит коррекция этих нарушений и которые, соответственно, нужно учитывать при выборе метода оказания помощи (семейного консультирования и/или психотерапии) и при ее осуществлении (Эйдемиллер, 1973; Мягер, Мишина, 1976; Эйдемиллер, Юстицкис, 1990, 1999).

Задачи диагностики семьи можно разбить на три группы:

1. Выявление основных параметров семьи, которые необходимо учитывать при ее психологическом анализе.

2. Выбор методов для получения необходимых сведений о семье и для оказания на нее психологического воздействия.

3. Определение показаний к семейной диагностике и психотерапии, то есть решение более общего вопроса: в каких случаях при изучении трудностей клиента или определенного психического расстройства необходимо обращаться к анализу семьи?

Основные принципы диагностической работы с семьей в процессе оказания психологической помощи (особенно длительной) заключаются в следующем (Эйдемиллер и др., 2003):

1. Единство диагностики и психологической помощи. Наряду с традиционной задачей психодиагностики – определением актуального состояния развития семьи и ее членов, процесс диагностики следует также использовать для:

– стимулирования мотивации клиента к самопознанию и самосовершенствованию;

– выявления недостатков в развитии тех или иных качеств, способностей, которые важны для гармонизации отношений в семье и их стабилизации; выбора такой формы психологической поддержки, которая необходима и достаточна для данной семьи;

– отслеживания изменений, происходящих в отношениях между членами семьи на различных этапах психологической работы.

2. Отказ от наращивания арсенала психодиагностических методик, когда основное внимание направлено на разработку и применение программ психологической помощи (индивидуального и семейного консультирования, систем психотренингов, создания новых сфер общения и т. д.).

3. Максимальная приближенность диагностики к естественным жизненным условиям.

4. Направленность диагностической работы прежде всего на выявление имеющихся у семьи и каждого из ее членов ресурсов развития и самопомощи.

5. Исследование семьи в ее развитии. Специалисту важно знать историю жизни семьи, семейные мифы, ценности, правила, устойчивые представления и отношения как внутри семьи (между ее членами), так и с внешней средой.

Терапевты различных направлений семейной терапии по‑разному проводят диагностическую фазу и имеют разные приоритеты при сборе информации. В данном разделе мы рассмотрим такой метод диагностики, как оценочное интервью. Оценочное интервью дает терапевту возможность получать информацию о семейной структуре, взаимодействиях, исторических корнях семьи и задачах жизненного цикла, с которыми семья не справляется в данный момент. Результатом интервью для терапевта должен быть ряд циркулярных гипотез, на основе которых он может планировать создание необходимых условий для решения проблемы. Для семьи хорошим итогом первых встреч является совместно разработанный контракт на дальнейшую работу, усиление мотивации и вовлечение в терапию, появление надежды на успех. Первое интервью может также побудить семью к работе над домашними заданиями между сессиями и поменять взгляд на проблему посредством переформулирования ее терапевтом.

Диагностическое интервью состоит из трех стадий (Черников, 1997):

1. Социальная стадия (терапевт встречается с семьей, создает ей комфортную обстановку в кабинете, устанавливает контакт с каждым членом семьи).

2. Проблемная стадия (семья рассказывает о своих проблемах):

• каждый член семьи высказывает свою точку зрения;

• групповая дискуссия между членами семьи;

• выяснение подробностей, касающихся проблемы.

3. Стадия определения целей терапии и заключения терапевтического контракта.

Рассмотрим более подробно задачи, встающие перед терапевтом на каждой из стадий оценочного интервью.

1. Социальная стадия

На всех стадиях интервью важно, чтобы присутствующие члены семьи были вовлечены в общую работу, особенно это касается социальной стадии, где терапевт должен установить контакт с каждым членом семьи и начать формирование терапевтических отношений с семьей.

Когда члены семьи входят в кабинет терапевта, важно, чтобы они имели возможность спонтанно рассесться, как каждый из них хочет. Порядок, в котором они садятся, представляет собой своеобразный мини‑тест на структуру семьи и может быть использован при создании терапевтических гипотез.

Обычно в начале встречи терапевт представляется и просит каждого назвать свое имя. При этом лучше, если терапевт получит ответ от каждого члена семьи: таким образом он определяет терапевтические взаимоотношения как ситуацию, в которую вовлекаются все, где важно участие всех без исключения.

Далее терапевт задает «социальные» вопросы про семью, одновременно используя техники присоединения и установления контакта (см. раздел 3.5). Терапевт спрашивает, кто живет с ними вместе и, соответственно, все ли присутствуют на сессии; каков возраст членов семьи; стаж брака, область профессиональных занятий, учатся ли дети в школе и чем они увлекаются и т. д.

Иногда уже на социальной стадии полезно составить упрощенную генограмму трех поколений семьи, которую можно дополнять потом, в ходе терапии (см. раздел 3.6).

Уже на социальной стадии интервью, еще не задавая вопросов о том, что привело к нему семью, семейный терапевт начинает активно собирать информацию о проблемных зонах семьи, используя наблюдение.

Терапевт должен отметить настроение, с которым члены семьи входят к нему в кабинет. Важно замечать, кто в семье пытается привлечь его на свою сторону даже на стадии знакомства. Если один из членов семьи слишком дистантен, то, может быть, потребуется больше усилий, чтобы вовлечь его в работу.

2. Проблемная стадия

Проблемная стадия начинается тогда, когда терапевт задает вопрос о причине прихода на консультацию и просит обрисовать проблему. Опрос о проблемах имеет два важных аспекта:

а) кого терапевт спрашивает о проблеме;

б) как он это делает.

Когда терапевт переходит к проблемной стадии, он может обращаться к семье как к группе или вести разговор с каждым членом семьи поочередно. И тот и другой способ важен и служит определенной цели. Терапевт всегда стоит перед следующей дилеммой: ему важно дать высказаться каждому члену семьи, но, с другой стороны, ему также важно не передать семье контроль над встречей и выяснить все то, что его интересует.

Важное измерение, которое терапевт должен учитывать, – это семейная иерархия. Чтобы получить мандат на работу с семьей, терапевту необходимо заручиться согласием наиболее авторитетного члена семьи, иначе семья больше не придет к терапевту, как бы эффективно он ни работал с идентифицированным пациентом.

Терапевт выслушивает позицию каждого члена семьи без комментариев, интерпретаций и не стараясь на этой стадии переменить точку зрения на проблему. Он может задавать некоторые уточняющие вопросы, но в этой точке интервью терапевту, прежде всего, важно получить версии проблемы от самих членов семьи. Проблемную стадию оценочного интервью предлагается разделять на три этапа, каждому из которых соответствует свой способ сбора информации.

1. Каждый член семьи высказывает свою точку зрения

Этот этап мы уже описали выше.

2. Групповая дискуссия между членами семьи

Когда члены семьи высказали свой взгляд на проблему, обычно выявляется несогласие между ними и спонтанно возникает групповая дискуссия. Терапевт на этой фазе отстраняется и дает им возможность поговорить друг с другом, продолжая нести в целом ответственность за сеанс. Для терапевта это удобная возможность выйти на короткое время из системы и понаблюдать за семейной коммуникацией со стороны: как члены семьи обсуждают проблему, кто кого поддерживает, кто кого прерывает и чье слово весомей.

3. Выяснение подробностей проблемы

В этой фазе проблемной стадии терапевт максимально активен. Он уже накопил некоторую информацию путем наблюдения и выслушивания членов семьи, теперь ему нужно исследовать проблему с разных сторон.

Терапевт в этой фазе использует больше закрытых вопросов, требующих короткого однозначного ответа. Он запрашивает дополнительную информацию по генограмме; прослеживает цепочки взаимодействий, поддерживающих проблему; пытается выяснить всевозможные расхождения в мнениях членов семьи.

4. Определение целей терапии и заключения терапевтического контракта

Терапевту важно не только расспросить семью о проблемах, но и узнать, какие особые цели семья ставит перед собой. Что члены семьи хотят изменить в первую очередь и какие минимальные сдвиги в решении проблемы они смогут заметить? Как будет выглядеть результат, когда терапия закончится?

Заключается контракт на дальнейшую работу. Обговаривается примерное количество встреч и как часто они будут проходить, совместно обсуждаются и формулируются цели работы. Терапевт объясняет, как будут протекать совместные встречи, и продолжает повышать мотивацию семьи работать. Он должен также договориться, будет ли семья приходить вся целиком, или только супруги, или другие релевантные подсистемы. Иногда понадобится организовать индивидуальные консультации с какими‑то членами семьи. Варианты могут быть самые разные, но приоритет остается за совместными встречами. На этой стадии обговаривается также, кто из отсутствующих членов семьи должен присутствовать в следующий раз. Основным правилом является, что на семейную терапию стараются пригласить всех проживающих вместе членов семьи или, по крайней мере, членов ядерной семьи. Иногда терапевт может решить, что необходимо присутствие и других людей, например разведенного супруга или бабушки, проживающей отдельно.

Диагностическая фаза терапии должна прояснить семейную структуру и обеспечить некоторые соглашения между терапевтом и семьей о природе проблем и целях терапии. Для терапевта важно понять проблему целостно и сформулировать ее так, чтобы с ней можно было что‑то сделать.

Одним из вариантов окончания диагностической фазы является экспертное заключение терапевта о проблемах семьи. Это заключение формулируется в виде позитивной коннотации и включает положительную оценку действий всех членов семьи: эти действия направлены на выживание семьи, хотя, может быть, для этого используются не самые лучшие средства (см. раздел 3.5). Особо переформулируется значение симптоматического поведения и рассматриваются его функции в семейной системе. Терапевт отмечает, что, если оно сразу прекратится, семья окажется в опасности, и потому важно найти другие, несимптоматические варианты решения задач жизненного цикла. Такое переопределение, если оно правильно выполняется и адресуется к реальности, уменьшает негативное восприятие семьи и создает более адекватное, в плане изменений, отношение к проблемам. На основе заключения терапевт может дать семье парадоксальное предписание не меняться до следующей встречи (см. раздел 3.5).

Другим вариантом окончания диагностической фазы может быть совместный контракт о дальнейшей работе. Терапевт может также убедить семью к следующему разу выполнить определенные задания. Как правило, в начале терапии предлагаются более простые задания, например, по наблюдению и регистрации времени возникновения симптома.

Информацию, полученную от семьи на первой встрече, удобно обрабатывать с помощью карты структурирования информации о семейной системе, выдвижения гипотез и планирования терапии (Черников, 1997). На вторую встречу терапевт приходит уже с рядом гипотез о семейной системе, продумав возможные варианты развития терапевтических отношений. Второе интервью посвящено знакомству с другими членами семьи, организации групповой семейной дискуссии, дальнейшему выяснению подробностей проблемы в том порядке, как это описано в данном разделе.

Карта структурирования информации о семейной системе, выдвижения гипотез и планирования терапии

1. Повод обращения. Кто направил.

2. Описание проблемы и желаемых изменений словами клиентов (метафоры клиентов).

3. Генограмма семейной системы.

4. Данные из истории семьи.

А) Важные события, модели функционирования и взаимоотношений в семьях прародителей идентифицированного пациента (IP).

Б) Важнейшие события ядерной семьи IP. Структурирование ключевых событий вдоль временной оси.

5. Стадия жизненного цикла семьи. Важнейшие задачи и проблемы, стоящие перед семьей.

Гипотеза о том, почему семья пришла на прием к специалисту именно сейчас.

6. Структура семьи в настоящий момент (сплоченность, иерархия, границы).

А) Порядок рассаживания на приеме.

Б) Распределение по комнатам в квартире.

В) Данные тестов (если они проводились, см. главу 4), важная информация о семейной структуре из интервью и наблюдения за семьей.

Г) Терапевтическая гипотеза о структуре семьи, включая возможное маневрирование семейной системы между состояниями.

7. Взаимодействие членов семьи.

А) Индивидуальные поведенческие паттерны и модели функционирования. Способы влияния членов семьи друг на друга.

Б) Взаимодействие на приеме.

В) Отмеченные семейные правила, регулирующие коммуникацию.

Г) Испробованные средства в решении проблемы.

Д) Найденные ранее решения проблемы, то есть то, что помогало. Исключения из проблемной ситуации.

Е) Составление поведенческих последовательностей. «Порочный круг», включающий симптоматическое поведение членов семьи. Циркулярные гипотезы.

8. Функции симптоматического поведения в семейной системе. Опасности изменений для членов семьи.

9. Дополнительные гипотезы.

10. Планирование терапии.

11. Цели терапии.

12. Возможные этапы терапии и промежуточные цели.

13. Возможные терапевтические процедуры, задания и упражнения.

Начало терапии. Окончание терапии