Местные изменения. (status localis)

При осмотре бледность кожных покровов. Язык влажный, обложен белым налетом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный. Форма живота нормальной конфигурации. Живот симметричен, не вздут, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевые выпячивания отсутствуют.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

При перкуссии живота отмечается тимпанический звук различной интенсивности.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий и безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая пальпация живота по Образцову-Стражеско: Сигмовидной кишки цилиндрической формы, диаметром 2см, плотноэластической кончистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5см., безболезненная, урчание отсутствует.

Слепая кишка и червеобразный отросток: пальпируется в правой подвздошной области. Прощупывается в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3—5 см, умеренно упругого и слабо подвижного, с небольшим грушевидным расширением книзу.

Восходящая и нисходящая ободочная кишка: расположены продольно, соответственно, в правой и левой боковых областях (фланках) живота, безболезненны.

Поперечная ободочная кишка: пальпируется в пупочной области, имеет форму цилиндра умеренной плотности.; толщина 2—2,5 см., легко перемещается вверх и вниз, безболезненна, не урчит.

Большая кривизна желудка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

При осмотре выпячивания и деформации в области печени отсутствуют.

При перкуссии размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 9 см; по передней срединной линии – 8 см; по левой реберной дуге – 7 см.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край закругленный, поверхность гладкая, безболезненна.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

Физиологические отправления в норме.

Предварительный диагноз:

Желудочно-кишечное кровотечение.

Данный диагноз выставлен на основании:

· Жалоб: на однократную рвоту «кофейной гущей» (около 200 мл); выраженную общую слабость, головокружение, потеря сознания.

· истории развития настоящего заболевания: после длительного злоупотребления алкоголем появилась выраженная общая слабость, головокружение, однократная рвота «кофейной гущей» (около 200 мл), потеря сознания.

· истории жизни: злоупотребление алкоголем (около 0,25 л водки почти ежедневно).

· объективного исследования: бледность кожных покровов, язык обложен белым налетом, АД 90/60 мм.рт.ст.

План обследования больного.

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ

3. Определение группы крови и резус-фактора

4. анализ крови на RW и ВИЧ

5. Коагулограмма

6. Общий анализ мочи

7. Анализ кала на скрытую кровь

8. кал на я/г

9. Эзофагогастродуоденоскопия

10. УЗИ органов брюшной полости

11. ЭКГ