Микроб, который не живет на крыше

Некий андролог, назовем его, к примеру, Вазгеном Андрониковичем, сидел при бороде и с синими мешками под глазами. И то и другое образовалось у него из‑за дум тяжких и тотального изучения мировой литературы, которая не дала ответа на вопрос…

– Доктор, можно? – робко постучался к нему в кабинет очередной страждущий. – Я тут вот результат посева спермы принес…

– Если там у тебя бета‑гемолитический стрептококк, то иди ты на х… и там погибни, – лишенным всяких эмоций голосом произнес Вазген Андроникович. – Этого просто не может быть.

Вазген Андроникович слыл человеком эксцентричным, но чтоб посылать пациента… Это было чересчур. Однако пациент понимал, что перед ним, при бороде и очках, сидит зе бест. И ежели не он, то никто.

– Я трижды проверял! – чуть не плача, протянул он бумаги. – Вот фотографии чашки Петри! Та м лаборант тоже сказал, что впервые такое видит!

– Невозможно. Мистификация. Галлюцинация. Схоластический экзистенциализм! – сорвался на крик доктор. – Пошел вон из моего кабинета! Взял свои чашки Петри и бегом ВОН!

На крик в кабинет вошел главный врач. Вот уже несколько недель один из действительно лучших андрологов маленькой, но очень гордой республики вел себя странно, периодически срывался на пациентов, отчего страдала касса лечебно‑профилактического учреждения.

– Вазген, дорогой мой, объясни, что происходит? – участливо спросил главврач. – Отчего ты кричишь на больных? Отчего шашлык не кушаешь, вино не пьешь, девушкам на улице на ягодицы не смотришь?

– Вот, – с абсолютно отрешенным видом достал из ящика кипу бумаг Вазген. – Двадцать пятого пациента отправляю на посев спермы в лучшую лабораторию города с тотальным контролем европейского уровня, и вот…

Главврач давно уже забыл, чем отличается посев спермы от посева голосемянных. Но зная, что Вазген в приступе злобы способен оторвать тот орган, который обычно лечит, очень аккуратно поинтересовался:

– И чем тебя не удовлетворяют результаты?

– Бета‑гемолитический стрептококк не может жить в сперме, – голосом робота ответил Вазген. – Это возбудитель ангины. А в лаборатории… Там внешний контроль всего, понимаешь? Лаборатория не лажает больше ни в чем! И они клянутся, что никто с ангиной и близко не подходит к чашкам Петри! Не чихают на них! Не кашляют! Не плюют в них… Не плюют? НЕ ПЛЮЮТ?

– Вазген, ты куда? – спросил в спину доктора главврач. – Что происходит? Ты куда бежишь?!

– Здравствуйте. Мне необходимо сдать посев спермы, – нарочито громко сказал Вазген Андроникович, зайдя в лабораторию.

Молодая администраторша покраснела и, бешено вращая глазами, показала на двух беззубых старух, которые в страхе от услышанного прижались друг к другу и молча дрожали.

– Пройдите туда, там специальная комната есть, – прошептала она.

Вазген Андроникович прошел. Вот он уже открывал дверь. Вот уже входил в обитую красными обоями комнату, когда к его плечу прикоснулась… медсестра. Ну, или женщина, одетая в сестринскую форму, ибо бейджика на ней не было.

– Вам помочь сдать сперму? – буднично спросила она. – Всего тридцать долларов.

Вазген Андроникович перевел дух. Долгим взглядом посмотрел на эту несчастную в общем‑то женщину. И тихо сказал:

– Милочка… Горло ваше кишит стрептококками. Если вы не будете лечиться, то эта штука дойдет до сердца… А при пороках сердца нарушается дыхание. Будет сложно делать минет с нарушенным дыханием…

Говорят, он ее все‑таки уговорил посетить ЛОР‑врача. Но лично я в это не верю.

«Они все на одно лицо…»

Случай из практики.

Григорий Карапетович, старший врач‑ординатор отделения челюстно‑лицевой хирургии, работал вторые сутки подряд. Раздробленные челюсти, сломанные орбиты, перекошенные носы все поступали и поступали…

Городская больница. Отказать в приеме права не имеют. Даже таджикам, да спасет Аллах их грешную душу…

– Ты русский язык понимаешь? – Григорий Карапетович не имел национальных предрассудков, но стремящийся в операционную таджик его раздражал. – Сейчас там помоют, я тебя позову, ясно?

– Да, да, – Фузмият не хотел злить врача, он просто не знал, как сказать, что у него болит нос. – Мне нос бил. Нога бил.

– Да вижу я, – чуть не выругался матом Григорий Карапетович, – не слепой!

Расквашенный нос Фузмията был виден даже через неумело наложенную повязку, а рентгеновский снимок уже висел в операционной.

И вот наступает долгожданная минута. Операционная готова, Фузмияту торжественно выпрямляют нос… Ничего особенного, две турунды, щелчок… Кожа не повреждена, повязка не нужна…

– Льда побольше. Час льда, пятнадцать минут без. – Григорий Карапетович мечтал о чашечке кофе.

Когда он, скривившись от вкуса отвратительной бурды, в очередной раз зашел в предоперационную, его чуть инфаркт не хватил.

– Слушай, ты тупой, да? – прошипел он сидящему в предоперационной таджику. – Я же тебе сказал, мать твою так, чтобы ты пошел в палату и наложил лед! Что ты тут грязь наводишь! Ну что за люди!

– Григорий Карапетович, – взял его за локоть ординатор, – успокойтесь… Это другой таджик…

«Были ли у вас гомосексуальные контакты?»

Этот вопрос задается с завидной регулярностью на любом приеме у уролога. Многие объясняют это болезненным интересом врачей к данной проблематике, однако на деле это связано с поразительными ответами пациентов. Вот некоторые из них.

– Здравствуйте, заходите, пожалуйста.

– Здравствуйте.

– На что жалуетесь?

– На выделения.

– Анализы на инфекции сдавали?

– Да. Вот ответы.

– Так, обнаружена микоплазма гениталиум… Скажите, у вас контакт с гомосексуалистами был?

– Да. Сегодня. Ваш охранник‑педераст не пускал меня в клинику.

***

– Здравству‑у‑у‑уйте, доктор, – в кабинет стучится гротескного вида гомосексуалист.

– Здравствуйте, заходите.

Заходит, садится… Левую ногу оборачивает в три оборота вокруг правой, принимает позу «Пра‑а‑а‑ативный! Сделай со мной что‑нибудь…»

– Что беспокоит?

– Да вот, зу‑у‑уд и ж‑ж‑е‑ен‑н‑ние… Сильно беспокоят, – обиженно надувает губки субъект.

– Анализы на инфекции сдавали?

– Да, доктор, ну конечно!

– Так… Обнаружена микоплазма гениталиум, вирусы папилломы. У вас были контакты с гомосексуалистами?

– Не‑е‑ет.

– Пойдемте простату посмотрим.

Смотрю. Анальное отверстие усеяно практически розой кондилом.

– Точно не было контактов с гомосексуалистами?

– Ну… У меня есть мужчина… Но я не знаю, он гомосексуалист или нет.

***

– У вас были гомосексуальные контакты?

– Ну… Как сказать…

– Как есть.

– Ну… У меня с девушкой были гомосексуальные контакты…

– Это как?

– Ну… Я ее в зад… того… Короче, как у гомиков принято, да.

Сегодня я тебя выписал…

Конец мая. За окном кабинета буйствует бесстыжая девка‑весна. Лучик солнца пробивается через жалюзи, вносит в комнату беззаботную атмосферу счастья, отвлекает меня от убийственных, жестоких строк. «Рак предстательной железы. Аденокарцинома низкой степени дифференцировки. Глисон – 5+4». Пациент, которому не дашь семидесяти пяти лет, чуть щурится, явно наслаждаясь солнечным зайчиком на своем лице. Но голос дрожит и обрывается.

– Они… Они сказали, что я по возрасту не подхожу для операции. Предлагают «Касодекс» и «Флутамид»…

– Александр Тимофеевич… – Я не в силах сохранять присущий докторам важный вид, снимаю очки, тру ладонями лицо. Надо найти какие‑то слова, иначе это выражение глаз меня просто добьет. – Александр Тимофеевич, я хочу быть с вами честным и откровенным…

В такие моменты ненавидишь свою работу. В очередной раз надо разбить броню человека, надо вбить ему прямо в центр мозга, что он не один. Что он может позвонить посередине ночи, если ему не спится. Как и что делать – здесь вопросов не возникает, для этого есть доказательная медицина, есть исследования. Но надо, чтобы человек ни в коей мере не поверил в возможность болезни убить его. А как это сделать, если ты сам отлично знаешь, что гарантий нет?

– …Гарантий нет. Оперироваться в вашем возрасте, несомненно, риск. Но!

Человек цепляется за это «но», явно видно выражение лица тонущего, когда ему протянули соломинку. И это хорошо.

– Но я в ваших глазах не вижу противопоказаний к операции.

Я позволяю улыбке чуть‑чуть тронуть мои губы. Я могу математически достоверно доказать, что его можно и нужно оперировать. Но здесь требуется иной подход. Мне надо, чтобы человек верил: смерть еще очень далека от него.

Осталась еще одна сложная задача: убедить консилиум, чтобы он не пришел к «Касодексу» и «Флутамиду».

– Пациент семидесяти пяти лет, при диспансерном обследовании обнаружен плотный участок в правой доле предстательной железы, ПСА – 3,5 нанограмма на миллилитр… Произведена секстантная биопсия, обнаружена аденокарцинома низкой степени дифференцировки, оценка по Глисону – 5+4. При МРТ в малом тазу метастазы не выявлены, остеосцинтиграфия не выявила очагов накопления радиофармпрепарата в костях. – Вдох, выдох, пауза. – Из анамнеза известно, что пациент живет половой жизнью, ведет здоровый образ жизни, катается на велосипеде. – На лицах участников консилиума появляются улыбки, Диланян, мол, волнуется. – Обследован всеми специалистами, противопоказаний к операции не выявлено.

– К какой операции? – встает Клирашев. – Вы с ума сошли? Ему семьдесят пять лет!

Это плохо. Это очень плохо. Бодаться с Клирашевым – это примерно как попытка Моськи укусить слона. Абсолютно не к месту в голову лезет мысль: как звали слона – не помнит никто, Моську знает весь мир. Но бодаться с Клирашевым бесполезно. На все мои доводы, что пациент, несмотря на возраст, здоров, он ответит контрдоводами, которые легко можно обнаружить в любой истории болезни.

– …У него сахар – пять и девять! – продолжает Клирашев. – У него дивертикулез прямой кишки! У него была язва желудка.

Можно сказать, что его смотрел эндокринолог, диабета нет. Можно парировать, что дивертикулез не противопоказание. Вполне резонно можно возразить, что язва желудка в ремиссии, двадцать лет назад зарубцевалась и никогда не беспокоила пациента… Можно, наконец, сослаться на новый европейский гайдлайн, в котором увеличен пороговый возраст… Но… Интересная штука – мышление. Оно вдруг без моего участия выкидывает в зал вопрос. Вежливо выкидывает, надо отметить.

– Скажите, пожалуйста, Митяй Алеханович, а сколько вам лет? – Некорректность вопроса доходит до сознания, я краснею и умолкаю.

Пауза.

– Оперируйте, – вдруг зло и резко бросает Клирашев, встает и выходит.

– Диланян, это было подло, – уже в ординаторской говорит Слава. – Этот пациент что, твой родственник?

– Нет. А почему подло?

– Потому что Клирашеву семьдесят два и у него повышение ПСА, – тихо отвечает Слава. – И ты об этом отлично знал.

– У него, Слав, всего лишь обострение хронического простатита и аденома. Раком и не пахнет. Я сам делал биопсию, – кидаю на стол ответ гистологии. – Та к что, перед тем как сказать про подлость в следующий раз, ты подумай.

Операция. Лапароскопическая радикальная простатэктомия. Острый послеоперационный панкреатит. Тр и подряд бессонные ночи, постоянный контроль амилазы. «Октреотид», лекарство, от которого пациента мутит. Острый пиелонефрит, антибиотики. Александр Тимофеевич упорно не хочет вставать с постели: слабость, нежелание жить.

Нервы. Собрать их в кулак, сжать. Побриться, помыться холодной водой. От кофе уже тошнит.

В палату.

– Александр Тимофеевич, здоровый мужчина не должен днем лежать в постели! – Несмотря на справедливость этих слов, я бы сейчас лег рядом с ним и уснул до его выписки. – Стул был?

– Был.

– Температура?

– Нет.

– Улыбнись мне, Александр Тимофеевич. – Не знаю, почему, но сейчас «вы» прозвучало бы нелепо. – Улыбнись, все у тебя хорошо.

– Слаб я…

– Встаньте, походите, начинайте питаться – все пройдет. Ну‑ка! Встали!

Куда там старому, немощному человеку сопротивляться веселому задору молодого доктора?

Сегодня я тебя выписал, Александр Тимофеевич. Выписал здоровым. И завтра я получу гистологию послеоперационного материала, где будет сказано, что все удалено чисто, а в лимфоузлах метастазов не обнаружено.

Я в это твердо верю. А ты, Александр Тимофеевич, готовься. Через двадцать лет, на твое девяностопятилетие я собираюсь выпить водки.

***

– …Бюрократию на потом. Пожалуйста. – Грузный мужчина изо всех сил старается не кричать. Он натурально воет сквозь сжатые зубы. Скулы выступают, кажется, сейчас раскрошит себе зубы.

– Одну вашу подпись. Пожалуйста, это ваше согласие на обследование и лечение. Я потом заполню…

За час до…

Душно. Открыты нараспашку все окна, но это, скорее, добавляет духоты. Душа ноет в предчувствии неспокойной ночи в относительно спокойном, практически неэкстренном госпитале. Ну, что может к нам поступить? Почечная колика? Справлюсь. Аппендицит? Холецистит? Панкреатит? Справлюсь. Ножевую сюда не привезут, а если и случится, что местные солдаты друг друга… Тогда пугаться не будет времени. Как не было времени пугаться в районной больничке с иглодержателем без бранш, когда привезли солдата с двумя литрами гноя за почкой… Анестезиолог не хотел давать наркоз, пусть умрет без нас, говорил… Умрет же сейчас… Вот сейчас и умрет… Выжил, но я до сих пор подозреваю, что выжил он скорее вопреки моим действиям…Язву с кровотечением не привезли бы… Роды – это точно не к нам, у нас из всего акушерского оборудования – одна щипца. Нет, нет, не оговорился. Просто не знаю, как назвать щипцы с одной браншей. Зато есть литература по теме. Фотография обложки книги под названием «Искусство повивания, или Наука о бабьем деле». Этой обложкой начмед бравирует, когда в госпитале некие темные личности пытаются провести гендерные сборища. «Бабы, повивайтесь! – рычит он. – Бабьим делом займитесь!» Бабье дело, по его глубокому убеждению, состоит в поминутном угадывании и исполнений желаний мужчины.

За 45 минут до…

– Алло, Оганес, привет, Лаффиулин беспокоит.

– И тебе салям алейкум и аллах акбар, Бекмухаммед Арифмамеджанович, – бурчу я в трубку, понимая, что этот человек, внешне – абсолютно русский, полковник Российской армии, звонит, только когда случается форменный хабах.

– Не издевайся, – добреет Арифмамеджанович. – Тебе щас привезут острую задержку мочи. Я, правда, не разобрался, что там, из страховой звонили… В общем, разобраться и доложить!

– Не приказывай, Бек. Я как‑никак гражданский, – скалюсь я счастливо, ибо острая задержка – это хорошо.

Ну, или я тогда так считал. Ведь острая задержка в типичном случае – это аденома или простатит, это катетер, обильно смазанный «Катеджелем» (гель с лидокаином), вскрик мужчины преклонного возраста и его счастливый смех.

Но это – в типичном случае…

«Бюрократию на потом. Пожалуйста…»

Диагноз. (Это я писал уже потом, благодаря бога за то, что дал ему подписать информированное согласие.)

Основной: Рак предстательной железы Т4N2M1. Состояние после орхэктомии, комбинированной химиолучевой, антигормональной терапии; нефростомия по поводу нарастающего гидронефроза, вызванного метастатическим поражением регионарных лимфоузлов; острая задержка мочи.

Сопутствующий: ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II функционального класса; пароксизмальная мерцательная аритмия, состояние после проведенной антикоагуляционной терапии («Варфарин», последняя доза – 36 часов до поступления), осложненная гематурией 48 часов назад; сахарный диабет второго типа, компенсация; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ремиссия; варикозная болезнь вен нижних конечностей; гипотиреоидный зоб, состояние после тотальной тиреоидэктомии, лекарственный эутиреоз.

Все вышесказанное означает: рак простаты дал метастазы, несмотря на удаление яичек, проведенную тяжелую терапию. Просто, когда он впервые пришел к врачу, он был уже неоперабелен. Какая операция, если ПСА при первом обращении – выше ста? Выше ста – это прибор зашкаливает, такие значения не уточняют, нет нужды. Норма ПСА – до четырех. Больше – тревога, УЗИ, биопсия. Когда он пришел впервые к врачу, тот вынужденно развел руками и сделал ему в боку дырочку, проведя в почку трубочку – нефростому. И повесил мешок с другого конца, без перспективы когда‑нибудь вынуть этот мешок. Потому что мочеточник был перекрыт массой лимфоузлов, где сидели презлые метастазы.

У человека – мерцалка. То есть сердце периодически начинает шалить. Предсердия, вместо того чтобы сокращаться, асинхронно трепещут. Ну и что, зачем человеку в такой ситуации разжижать кровь? Да еще и «Варфарином», от которого он закровил в нефростомический мешок? Просто у человеческого сердца есть ушки. Смешно, правда? Ушки у сердца. Не любят их кардиологи, предпочли бы, наверное, обходиться без них, потому что в них при мерцалке образуются тромбы. Которые потом летят в легочные артерии, застревают где‑то там и вызывают тромбоэмболию легочных артерий. А вот это уже смерть. И мат‑перемат дежурного реаниматолога, когда он слышит выражение «ТЭЛА поступает».

Остальную часть его диагноза можно пропустить. Сейчас важно ему катетером выпустить мочу…

Катетер не проходит. Я малость злюсь, надеваю катетер на металлический проводник. Не проходит. Я понимаю, что надо готовить троакарную цистостомию, операцию, при которой в мочевой пузырь вставляют трубку. Но я беру цистоскоп и пытаюсь провести хотя бы мочеточниковый, самый тонкий катетер. Цистоскоп упирается в непреодолимое препятствие. Я глазом вижу, что мочеиспускательный канал заканчивается слепо, некуда уткнуться. Рак превратил простату в камень и не пропускает ничего… Гидроудар идет обратно, то есть не проникает даже вода… Ладно, где наша не пропадала, готовлю троакарную цистостомию. Новокаином обезболиваем зону, где должен пройти троакар (это такая полая трубочка с заостренным концом), выполняем маленький разрез, вводим троакар, толкаем поглубже трубочку, вынимаем троакар, фиксируем трубочку к коже. Вот и все… А в центрах по типу наших делаются еще рентген и УЗИ‑контроль. Делаю. Все нормально.

До трех часов ночи наблюдаю больного в отделении. Не кровит.

На следующее утро

Телефонный звонок:

– Доктор, срочно! Больному плохо!

– Бегу.

Ноги в кеды, взгляд на часы – шесть тридцать. Чувство сожаления по поводу потерянного часа сна, бег.

Больной сидит… В цистостомическом мешке – кровь. Чистая кровь, с умеренными сгустками… Бледный, холодный пот, пульс част и сбивается… Давление падает… Не к месту вспоминается пост коллеги, где был такой окрик: «Ответственный дежурный, в шоковый зал реанимации!» Но нет у нас шокового зала реанимации, мы – плановое учреждение… Да и звать самого себя к больному как‑то глупо.

– Анестов сюда. Дежурного терапевта. Срочно готовьте плазму, совместите четыре единицы крови. Операционную!

– Четыре?

– Да, он литр потерял.

– Тогда единицы хватит…

– Он еще потеряет, ДВС в ходу… – В нефростомическом мешке те же сгустки. ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания – это хабах. Это хуже, чем хабах. Это… Впрочем, не будем ругаться, больница этого не любит. Больница – как татами, ее уважать надо.

В это время появляется зав. отделением. Ну слава богу.

Реанимация, промывание пузыря, одномоментно работают анесты (анестезиологи‑реаниматологи): подогревается плазма, струйно вводится эритроцитарная масса…

Консилиум. Экстренный

– Надо оперировать.

– ДВС в ходу… Он будет кровить, а мы не остановим.

– Откуда он кровит‑то? – это я задаю малость истеричный вопрос, потому что трубка стоит правильно, потому что сразу после цистостомии он не кровил, клянусь бородой моего отца!

– Диланян, это ДВС. Он так кровит не из большого сосуда. Нефростома стоит правильно, – говорит Клирашев как‑то тихо, мол, не психуй.

– В общем, я восстанавливаю ОЦК, налаживаю систему промывки, там посмотрим, – Лаффиуллин безуспешно пытается запихнуть‑таки катетер.

– Давай. Пока общий анализ крови, биохимию, коагулограмму, анализ из стом…

– Твою мать! – ругается Лаффиуллин. – Ложный ход сделал!

– Ничего. Вынимай проводник, смотри, хоть в пузырь попал?

– В пузырь, – облегченно улыбается Лаффиуллин. – Можно систему наладить.

– Езжай домой, Диланян. Нормально все будет. – Клирашев смотрит на меня, молча берет меня за плечо и выпроваживает в курилку. – Дай сигаретку.

– Вы же не курите?

– Дай, тебе говорю… – Закуривает.

– Диланян. Ты врач. Ты печатаешься в Европе, делаешь хорошие операции. Но запомни на всю оставшуюся жизнь: ты будешь их оперировать, а они будут умирать. Ты будешь все делать правильно, а они будут кровить. Ты назначишь все правильно, по протоколам, а они не среагируют на твое лечение. В одном случае из тысячи ты ничего не сможешь сделать. Учись отпускать их.

– Но…

– Диланян. У него заболевания, не совместимые с жизнью. Он протянет максимум месяц. Это терминальный рак. Не трогай его, слышишь? Дай ему умереть.

– Не моими руками. – Тушу сигарету, выхожу.

– Поезжай домой…

– Нет.

Вечер того же дня

Реанимация. Гемоглобин падает… Промывная система не работает… Он так же кровит… Дежурный хирург принимает очередной аппендицит, со скучным лицом заказывает операционную…

Я слоняюсь поблизости от реанимации. Пациент еще в сознании. В очередной раз подхожу к нему.

– Вот видите, Оганес Эдуардович, до чего меня довели простым катетером? – улыбается он. Говорит с трудом, уже началась одышка. Крови мало, кислорода не хватает, мозг отдает приказ дышать чаще…