Оценка риска и пользы

При оценке возможной пользы от исследовательского вмешательства ЭК должен рассмотреть возможные различия в состоянии здоровья потенциальных субъектов. Например, потенциальный субъект может являться нормальным, здоровым ребенком или ребенком, который страдает заболеванием, которое будет иметь тяжелые последствия (например, ВИЧ-инфекция или интоксикация свинцом). Таким образом, ЭК должен принимать во внимание текущее состояние здоровья ребенка и оценивать перспективу ухудшения этого состояния без исследовательского вмешательства.

Степень риска. Степень риска, которая допустима в исследованиях на детях, пока остается спорным вопросом.

Категории исследований по соотношению риск/польза.

Существуют четыре категории исследований с привлечением детей, отличающиеся в зависимости от уровня риска и пользы.

1. Исследование с риском не более чем минимальным.
2. Исследование с более чем минимальным риском, но с перспективой прямой пользы для испытуемого. Исследование, относящееся к этой категории, одобряется в следующих случаях:
• риск оправдывается ожидаемой пользой для субъекта;
• соотношение риска/польза, по меньшей мере, является столь же благоприятным, как и при любом другом возможном подходе.
3. Исследование с риском более чем минимальным, без перспективы прямой пользы для испытуемых, но направленное на обобщение знаний о данной патологии. Исследования, относящиеся к этой категории, одобряются в следующих случаях:
• риск лишь слегка превышает минимальный риск, т.е. риск, который вполне сопоставим с тем реальным или ожидающимся риском, с которым испытуемые сталкиваются при обычном лечении, обращении к стоматологу, в психологическом, социальном или экономическом окружении;
• исследование, скорее всего, даст возможность обобщения и углубления знаний в области исследуемой патологии, что будет иметь большое значение для испытуемых и других пациентов в будущем.
4. Исследование, на проведение которого в ином случае получить согласие невозможно, но которое дает шанс понять, предупредить, или смягчить серьезную проблему, отрицательно воздействующую на здоровье или благосостояние детей. Исследование может быть одобрено при условии, что ЭК, после консультаций с экспертным советом, состоящим из опытных педиатров, примет решение, что исследование дает возможность углубить понимание, разработать меры по предотвращению или смягчению серьезной проблемы, отрицательно воздействующей на здоровье и благополучие детей. Этический комитет должен также прийти к выводу о том, что исследование будет осуществляться в соответствии с правильными этическими принципами.

I фаза испытания лекарственных средств.

Вопрос о I фазе испытаний лекарства заслуживает особого рассмотрения. Обычный подход к проведению исследований лекарственных средств заключается в том, что вначале исследования осуществляются на животных, затем на взрослых, детях старшего и только потом на детях младшего возраста. Однако в некоторых случаях невозможно получить необходимую информацию на основе исследований на старших возрас тных группах. Более того, при некоторых заболеваниях, характерных только для детей, может потребоваться проведение исследований с привлечением детей с самого начала без получения информации по старшим возрастным группам. Например, у взрослых не существует аналогичных состояний, характеризующих состояние ВИЧ-инфицированных новорожденных. При аденомиосаркоме, нейробластоме и других формах опухолей младенцы не доживают до старшего возраста. В таких случаях «тандемные» (одновременные) исследования в старших группах и у детей могут быть оправданными. Например, некоторые исследования фазы I с привлечением детей могут основываться лишь на информации по фармакологической безопасности и токсичности, но без получения окончательных данных, базирующихся на испытаниях с привлечением взрослых и детей старшего возраста.

Если ЭК одобряет проведение фазы I испытаний лекарства на детях, то в информированном согласии должны быть указаны данные о том, что известно относительно вероятности и степени возможной пользы и риска, которую может принести новый метод лечения. Прежде всего, необходимо рассмотреть возможную степень риска.

• В исследованиях, проводимых в перинатальном периоде, не должна увеличиваться вероятность преждевременных родов или рождения ребенка с низкой массой тела.
• Объем образцов крови должен быть минимальным, чтобы не вызвать у ребенка развитие анемии (у ребенка массой 600 г всего 50 мл крови).
• Процедура забора крови лучше переносится младенцами или детьми старшего возраста, которым можно объяснить ее необходимость, а для детей младшего возраста она наиболее травматична.
• Увеличение числа манипуляций, проводимых с ребенком, особенно новорожденным, повышает вероятность инфекционных осложнений.
• Попросив ребенка принять участие в исследовании по оценке предрасположенности здоровых детей к тем или иным заболеваниям в будущем (например, «практически» здоровые дети, родившиеся с низкой массой, или здоровые дети, родители которых страдают сахарным диабетом), можно посеять у него опасения, которых раньше не возникало.
• В противоположность риску исследования существует результат, полезный как для его участников, так и для других детей, которым в будущем помогут полученные данные.
• Если гипотеза, на которой базируется исследование, хорошо обоснована, то, по крайней мере у половины пациентов в рандомизированном контролируемом исследовании может быть получен хороший эффект, в то время как в группе контроля не будет ухудшения по сравнению с ситуацией, когда исследование не проводилось бы вовсе.

Существуют и другие, менее очевидные, преимущества участия детей в научном проекте. Например, в онкологии показано, что в условиях клинического исследования улучшения выживаемости положительный эффект часто достигается не только в исследуемой группе, но и в группе контроля.

Нетерапевтические исследования также необходимы, хотя это больше связано с улучшением понимания патогенеза заболеваний. Центральным вопросом для рассмотрения ЭК является определение того, что представляет собой минимальный риск. Процедуры, которые обычно представляют собой не более чем минимальный риск для детей, это анализ мочи, получение небольших объемов крови для анализа, ЭЭГ, тест на аллергию при помощи царапины, небольшие изменения в питании или ежедневных занятиях и/или проведение стандартных психологических или учебных тестов. Однако оценка возможности и амплитуды риска могут колебаться в случае больных детей и значительно отличаться при некоторых заболеваниях и состояниях. Например, получение небольшого объема крови у ребенка, страдающего гемофилией, может представлять собой более чем минимальный риск для ребенка.

С другой стороны, можно полагать, что дети с хроническими заболеваниями уже привыкли к различного рода вмешательствам, и при их вовлечении в аналогичные исследовательские процедуры они подвергаются меньшему риску, чем дети, у которых не было такого опыта. Однако ЭК должен рассматривать, насколько исследовательские процедуры будут нагрузкой для любого ребенка вне зависимости от того, привык он к предполагаемым процедурам или нет.

Бывает сложно определить процедуры, превышающие минимальный риск, но при разборе конкретных случаев в этом нет ничего сложного. Более рискованные процедуры могут включать в себя биопсию внутренних органов, пункцию спинного мозга или применение лекарств, безопасность которых применительно к детям еще не определена.

Минимизация риска. Для минимизации риска необходимо:

• проанализировать и использовать все доклинические данные и данные по клинической безопасности исследуемых методов на примере взрослых пациентов для планирования исследования на детях;
• организовать исследования с учетом рациональной минимизации количества участников и исследовательских процедур;
• провести исследования в специализированных педиатрических центрах, имеющих опыт проведения клинических исследований с детьми.

Снижение риска развития негативных эмоций у детей, принимающих участие в клинических исследованиях. Для снижения риска развития негативных эмоций необходимо:

• составить Протоколы исследования, принимающие во внимание потребности и особенности детского возраста;
• организовать клинические исследовательские центры, предусматривающие наличие медицинского персонала, компетентного в медицинских и психосоциальных вопросах при лечении детей;
• обеспечить наличие уютной, приближенной к домашней, обстановки в помещениях, обставленных игровым оборудованием, с учетом возрастных особенностей;
• разработать особое пищевое меню;
• уменьшить состояние дискомфорта, вызванное исследовательскими процедурами, за счет опытного персонала, местной анестезии при введении внутривенного катетера, использования постоянных катетеров, вместо регулярных венопункций, рациональной минимизации количества инвазивных процедур;
• предпочтительно использование высокоинформативных неинвазивных методов диагностики.

Полезность. Положительный эффект исследования может включать:

• прямую пользу для пациентов, участвующих в исследованиях;
• получение более широких сведений о заболеваниях и методах лечения.