I. Анализ сердечного ритма и проводимости

Интерпретация ЭКГ - это пошаговая процедура, и первыми шагами является изучение и ха­рактеристика ритма сердца.

Взяв в руки запись ЭКГ, прежде всего, необходимо определить какой ритм сердца перед вами. Для этого следует обратить внимание на три основные параметра, позволяющие системно анализи­ровать и правильно диагностировать ритм сердца:

1.Средняя частота к. QRS (низкая, нормальная или высокая)

2. Ритмичность следования комплексов QRS (характеристика расстояния между соседними
комплексами) - правильная или неправильная.

3. Ширина к. QRS (нормальные или широкие) и их связь с зубцами Р. Нормальной ширины (уз­
кие, до 0,1" комплексы QRS, как правило, говорят о наджелудочковом их происхождении, широкие (z
0,12") - либо и их желудочковом происхождении, либо о наличии полной блокады ножки пучка Гиса.
Такие желудочковые комплексы имеют своеобразную форму и сразу «бросаются» в глаза (см. ЭКГ 2-
Б-16 (желудочковые экстрасистолы), 2-А-39(желудочковая экстрасистолия по типу бигемении), З-А-23
(блокада правой ножки пучка Гиса), З-А-11 (блокада левой ножки пучка Гиса).

С этой целью последовательно проводится:

- оценка регулярности (ритмичности) сердечных возбуждений

- определение частоты сердечных сокращений (ЧСС)

- определение источника возбуждения сердца (водителя ритма)

- оценка функции проводимости

1. Регулярность сердечных возбуждений оценивается путем сравнения продолжительности
интервалов R-R.

При нормальном синусовом ритме отличия в длительности интервалов R-R составляют от 0,05 до 0,15". При различии интервалов R-R < 0,05 сек диагностируется ригидный синусовый ритм, > 0,15" - синусовая аритмия см. ЭКГ4-Б-15).

Совершенно неправильный сердечный ритм («сердечный бред») регистрируется при мерца­тельной аритмии (фибрилляции предсердий), когда в предсердиях образуется огромное количество небольших по свое силе и, нерегулярных, импульсов от 350 до 700 и более в минуту, возбуждающих отдельные группы мышечных волокон. Это ведет к отсутствию единого сокращения предсердий (ви­зуально предсердия «мерцают») и хаотичному проведению части импульсов к желудочкам. На ЭКГ, при этом, появляются два обязательных признака фибрилляции предсердий: 1) отсутствие зубца Р (нет единого возбуждения и сокращения предсердий) и 2) нерегулярность следования к. QRS (разные интервалы R-R). Часто выявляется и третий признак - наличие мелких волн фибрилляции предсер­дий (волны f), лучше выявляемых в 111 и V1 отведениях) - (см. ЭКГ.

2. Определение ЧСС может осуществляться несколькими способами:

- при регулярном сердечном ритме 60 (количество секунд в 1') делят на длительность интер­
вала R-R (в секундах). Например, длительность R-R-интервала при скорости записи ЭКГ 25 мм/сек
составила 12,5 мм (что в секундах составляет 0,5"), тогда ЧСС = 60: 0,5 = 120 в 1'.

- при нерегулярном ритме ЧСС можно посчитать только приблизительно. Для этого нужно: а) 60 разделить на среднюю (между максимальной и минимальной) величину интервала R-R, или б) подсчитать количество K.QRS на 3-секундном отрезке ЭКГ (при скорости записи ЭКГ 25 мм/сек - на отрезке 7,5 см, 50 мм/сек -15 см) и умножить полученную цифру на 20.

На практике подсчет ЧСС обычно осуществляется с помощью специальных ЭКГ-линеек и таб­лиц. Современные электрокардиографы рассчитывают ЧСС (также как и продолжительность интер­вала PQ, K.QRS, интервала Q-T и Q-T координированного в миллисекундах) автоматически.

Нормальная частота синусового ритма составляет по международным нормам 60-100 в 1' (в России общепринятой нормы синусового ритма нет, чаще ее определяют в пределах 60-90 в 1'). При ЧСС < 60 в 1' диагностируется синусовая брадикардия, > 100 (90) в 1' - синусовая тахикардия (см. ЭКГ 6-А-9, 6-Б-9).

3. Определение источника возбуждения сердца (водителя ритма).

Источником возбуждения сердца в норме является синусовый (синоатриальный, СА) узел, т.к. обладает наибольшим автоматизмом и подавляет все нижележащие водители ритма II (в предсерди­ях, АВ-соединении) и III (желудочки) порядка.

А) Синусовый ритм характеризуется наличием перед каждым K.QRS зубца Р нормальной по­лярности (отрицательный в aVR, положительный во I, II, aVF, V3-V6 отведениях), что обусловлено соответствующей проекцией суммарного вектора возбуждения предсердий (идущего сверху вниз, справа налево и сзади наперед) на оси этих отведений. Как уже отмечалось выше, в зависимости от частоты и регулярности автоматизма СА-узла, различают синусовую нормокардию, синусовую бради-кардию, синусовую тахикардию, синусовую аритмию и ригидный синусовый ритм.

Б) Предсердные комплексы и ритмы характеризуется наличием перед каждым K.QRS зубца Р отличной от нормы полярности. Предсердные водители ритма обычно располагаются в нижней части предсердий, в связи с чем, суммарный вектор возбуждения предсердий идет в обратном, по сравне­нию с нормой, направлении - снизу вверх и спереди назад. Это отражается на ЭКГ появлением перед к. QRS в отведении aVR положительного з.Р, а во II, aVF -отрицательного. Если отрицательный з.Р есть также в I, V4-V6 отведениях, то имеет место левопредсердный ритм.

Предсердные комплексы и ритмы подразделяются на:

- медленные замещающие (до 60 в 1') - появляться при снижении автоматизма СА-узла), на­
пример, при ваготонии или синдроме слабости синусового узла (СССУ), развивающемся вследствие
органического поражении СА-узла;

- ускоренные (60-100 в 1') - появляться при патологическом ускорении автоматизма СА-узла
(при ишемии, воспалении миокарда, дигиталисной интоксикации и т.д.) и, поэтому, «перебивают»
нормальный автоматизм СА-узла (см. ЭКГ 7-А7)

- пароксизмальные предсердные тахикардии (предсердный ритм с частотой более 100 (чаще
140-180) в 1'), представляющие собой поток предсердных экстрасистол (преждевременных предсерд-
ных комплексов) (см. ЭКГ 8-А-12)

- трепетание предсердий - ритмичные возбуждения предсердий с частотой, превышающей
частоту пароксизмальной предсердной тахикардии (обычно 250-350 в минуту). В случае типичного
трепетания предсердий на ЭКГ характерно отсутствие изолинии и появление частых ритмичных волн
трепетания предсердий, напоминающих зубцы пилы. Часть этих волн трепетания блокируется в ABC
и к желудочкам не проводятся (трепетание предсердий 2:1 - см. ЭКГ 5-В-1, 9-А-36).

В) Атриовентрикулярные комплексы и ритмы характеризуется либо а) отсутствием перед обычным (узким) комплексом QRS зубца Р (импульс из ABC одновременно достигает предсердия и желудочки, одновременно их возбуждает, поэтому з.Р сливается с к. QRS и на ЭКГ не виден), либо б) появлением «ретроградного» (инвертированного, по типу нижнепредсердного) з.Р сразу же за к. QRS (импульс из ABC быстрее достигает желудочков, чем предсердий).

Атриовентрикулярные комплексы и ритмы также подразделяются на:

- медленные замещающие (до 60 в 1');

- ускоренные (АВ-ритм с частотой 60-100 в 1');

- пароксизмальные АВ-тахикардии (АВ-ритм с частотой более 100 (чаще 140-180) в 1'). В ос­
нове АВ пароксизмальных тахикардии чаще всего лежит механизм ре-энтри, связанный с наличием в
АВ-узле двух каналов проведения (а и Р) или, с наличием дополнительного пути проведения импуль­
сов от предсердий и желудочкам (например, так называемых пучков Кента между предсердиями и
желудочками при синдроме предвозбуждения желудочков типа WPW - Вольфа-Паркинсона-Уайта).
Наличие двух путей проведения импульса от предсердий к желудочкам, позволяет, при определен­
ных условиях, импульсу быстро «кружиться» по этим каналам (дополнительным путям) и вызывать
быстрое поочередное возбуждение желудочков и предсердий, вызывая поток «реципрокных (возвра­
щающихся) экстрасистол, т.е приступ пароксизмальной АВ-тахикардии (см. ЭКГ 9-А-38).

При очень частом ритме предсердных и АВ-тахикардий, достоверно выявить наличие зубца Р на ЭКГ и его расположение по отношению к комплексу QRS, обычно не удается (з. Р наслаиваются на з. Т предыдущего желудочкового комплекса и становятся плохо видны). Тогда ограничиваются заклю­чением «пароксизмальная наджелудочковая (супрвентрикулярная) тахикардия».

Для всех наджелудочковых комплексов и ритмов, как правило, характерен узкий (нормальной ширины) к. QRS, т.к. импульсы распространяются по системе Гиса-Пуркинье желудочков обычным путем, и желудочки возбуждаются одновременно. Редко (при очень ранних наджелудочковых экстра­систолах и пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях с высокой частотой ритма) ножки пучка Гиса не успевают выходить из состоянии рефрактерности, в связи с чем, импульс проводится по ним с замедлением. Это проявляется на ЭКГ расширением (абберантностью) K.QRS. Так как большей рефрактерностью обладает правая ножка пучка Гиса, то абберация чаще идет по типу неполной или полной блокады правой ножки (в отведении V1 регистрируется K.QRS типа широкого зубца R, rR, rSR, а в левой группе отведений -1, аVI, V5 и V6 - регистрируется K.QRS с широким зубцом S).

Г) Желудочковые (идиовентрикулярные) комплексы и ритмы характеризуется, как правило, появлением на ЭКГ расширенных (£ 0,12"), не связанных с зубцами Р, желудочковых комплексов.*

- Появление на ЭКГ широких (>. 0,12") желудочковых комплексов, свидетельствует о том, что возбужде­
ние вначале охватывает только один из желудочков, а другой желудочек возбуждается от этого импульса обход­
ным путем через межжелудочковую перегородку (более поздно и замедленно).

Для того, чтобы определить, какой желудочек возбуждается импульсом раньше, используют два простых логических рассуждения:

- если желудочек, лежащий под данным грудным электродом (под электродами V1 и V2 лежит ПЖ, под
электродами V5 и V6 - ЛЖ), возбуждается раньше, то зубец R в данном отведении остается узким (желудочек
возбуждается быстро), аз.5 расширяется (импульс долго распространяется к другому желудочку);

- если желудочек, лежащий под данным электродом возбуждается последним (замедленно), когда им­
пульс к нему придет из другого желудочка обходным путем, то зубец R в данном отведении будет расширен >
0,12", а время внутреннего отклонения (время деполяризации желудочка, лежащего под этим грудным электро-дом, измеряемое от начала желудочкового комплекса до проекции вершины последнего 3.R желудочного ком­плекса на изолинию) будет увеличено, по сравнению с нормой.

Так если первым будет возбуждаться ПЖ (это может быть замещающий идиовентрикулярный комплекс из ПЖ, правожелудочковая экстрасистола, правожелудочковая пароксизмальная тахикардия или блокада левой ножки пучка Гиса), то желудочковый комплекс в отведении V1 будет иметь вид rS с широким S. Узкий зубчик г свидетельствует, при этом, о быстром возбуждении ПЖ, а широкий S - о запаздывающем возбуждении ЛЖ. В отведении V6 долгое и запаздывающее возбуждение ЛЖ отразиться в появлении широкого 3.R.

Если первым будет возбуждаться ЛЖ, то желудочковый комплекс в отведении V1 будет представлен широким 3.R (ПЖ, лежащий под данным электродом, возбуждается долго, обходным путем), а в отведении V6 будет регистрироваться желудочковый комплекс с узким 3.R и широким 3.S (ЛЖ возбуждается быстро, а затем импульс долго распространяется к ПЖ).

Желудочковые (идиовентрикулярные) комплексы и ритмы также подразделяются на:

- медленные замещающие (до 60 в 1', обычно 15-40 в 1');
-ускоренные (60-100 в 1');

- пароксизмальные желудочковые тахикардии (> 100 в 1') - см. ЭКГ 8-А-18.

Оценка функции проводимости

Проводимость оценивают путем последовательного анализа каждого комплекса ЭКГ, обра­щая особое внимание на регулярность комплексов, длительность з.Р, интервала P-Q, K.QRS

Нарушения проводимости импульса могут возникнуть в синоатриальной зоне, при выходе им­пульса из СА-узла (синоатриальные блокады), на уровне предсердий (внутрипредсердные блокады), на уровне АВсоединения (проксимальные АВблокады), на уровне системы Гиса-Пуркинье (дисталь-ные АВБ), на уровне отдельных ножек и ветвей пучка Гиса (блокады ножек и ветвей пучка Гиса).

Более подробное описание нарушений функции проводимости см. ниже в разделе «Наруше­ния сердечного ритма и проводимости).