Ситуационная задача № 1 к главе 2

1. Выделены следующие синдромы:

1) Синдром гипертиреоза (ведущий) включает следующие симптомы:

- потеря веса на фоне повышенного аппетита, пониженное питание (рост 170, вес 48 кг), ИМТ-16,6 – связано с катаболическим и липолитическим эффектами тиреоидных гормонов;

- общая слабость - возникает из-за мышечной слабости, связанной с катаболическим действием тиреоидных гормонов;

- раздражительность, головные боли, нарушение сна, суетливость, эмоциональная лабильность - признаки тиреотоксической энцефалопатии, повышения активности симпатического отдела нервной системы;

- кожные покровы влажные, теплые с очагами витилиго, волосы истончены, редкие, ногти тонкие, легко отделяются от ногтевого ложа - связано с катаболическим эффектом тиреоидных гормонов;

– блеск глаз, экзофтальм, положительные симптомы Грефе, Кохера, Штельвага –повышение тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко, нарушение функции глазодвигательных мышц, нарушение метаболизма экстраокулярных тканей;

- холестерин крови 2,2 ммоль/л – гипохолестеринемия из-за усиления катаболизма;

- изотопное сканирование: равномерный, повышенный захват изотопа (72% дозы за 24 часа) – свидетельствует о повышенной функции щитовидной железы;

-Т₃, Т₄- повышены- признак гипертиреоза.

- ТТГ понижен – по механизму обратной связи при повышении уровня тиреоидных гормонов тормозится секреция ТТГ.

2) Синдром зоба:

-щитовидная железа при осмотре видна, пальпируется перешеек, правая и левая доли (каждая) с дистальную фалангу большого пальца пациентки - признаки увеличения щитовидной железы.

3) Синдром поражения миокарда:

• Синдром нарушения ритма и проводимости:

- перебои в работе сердца, 3 экстрасистолы в 1 минуту, пульс 110 в 1 минуту – вследствие повышения чувствительности сердечно-сосудистой системы к воздействию катехоламинов под влиянием избытка тиреоидных гормонов.

4)Синдром клинико-анамнестический

- Больная Н. 45 лет. Из анамнеза: бабушка страдала подобным заболеванием, наблюдалась у эндокринолога.

2. Предварительный диагноз: Диффузный токсический зоб. Синусовая тахикардия. Экстрасистолия. Офтальмопатия.

3. План обследования, ожидаемые результаты:

- ОАК: норма;

- ОАМ: норма;

- Б/х анализ крови: снижение содержания холестерина, липопротеинов, общего белка, альбуминов, увеличение γ-глобулинов.

- иммунологичекое исследование крови: антитела к тиреоглобулину больше 40 МЕ/мл.

- ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 110 в минуту, вольтаж зубцов достаточный, ось сердца не отклонена, наджелудочковая экстрасистолия.

- ЭХО-КС: полость ЛЖ 54 мм, МЖП=ЗСЛЖ= 11 мм, масса миокарда левого желудочка 135 г, ФВ_лж по Тейхольцу 65 %.

- УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение.

4. Окончательный клинический диагноз:

Диффузный токсический зоб. Синусовая тахикардия. Наджелудочковая Экстрасистолия. Офтальмопатия.

План лечения.

- режим II;

- диета ОВД с ограничением соли;

- дозированные физические нагрузки (ЛФК);

- тиреостатические средства: тиамазол, пропилтиоуроцил;

- глюкокорткоиды: преднизолон;

- β -адреноблокаторы: меторолол, бисопролол;

- лечение офтальмопатии;

- оперативное лечение (субтотальная резекция щитовидной железы);

- радиологический метод – терапия радиоактивным йодом – 131.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература

1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник – 6-е изд. - М., 2009 - 656 с.

2. Мухин Н. А., Моисеев В.С.. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник -4-е изд - М., 2009. – 848 с.

Дополнительная литература

1. Алексеева О.П. и др. Классификация внутренних болезней. Методические подходы к формулировке клинического диагноза: учебное пособие 2-е издание доп. и перераб. – Н. Новгород: Издательство НГМА, 2008. С. 18-30.

2. Кеттайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы. Пер. с англ. – М: «Издательство БИНОМ», 2009.- С. 79-85, 175-213.

3. Сапожникова И.Е. Нарушения функции щитовидной железы, связанные с дефицитом йода: учебное пособие для клинических ординаторов. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2007. - 88 С.

4. Сапожникова И.Е., Немцов Б.Ф. Основы диабетологии: сахарный диабет 2 типа: пособие для врачей. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2010.- 80 С.

5. Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш., Баранов В.Л. и др. Эндокринология в таблицах и схемах. – М: ООО «Издательство Медицинское информационное агентство», 2009 г. 656 С.