Заболевания печени и желчных путей. а.При паренхиматозных заболеваниях печени (алкогольный гепатит, хронический активный гепатит, хронический аутоиммунный гепатит

а. При паренхиматозных заболеваниях печени (алкогольный гепатит, хронический активный гепатит, хронический аутоиммунный гепатит, алкогольный цирроз печени) уровень 25(OH)D₃ может быть снижен из-за нарушения его синтеза из холекальциферола и эргокальциферола в печени. С помощью экспираторной пробы с ¹³C-аминопирином доказали, что метаболизм 25(OH)D₃ нарушается при нарушениях функции печени. Симптомы дефицита 25(OH)D₃, обусловленного паренхиматозными заболеваниями печени, обычно проявляются при недостаточном питании.

б. Холестатические заболевания, особенно первичный билиарный цирроз, сопровождаются поражениями костей, например остеомаляцией. При этом обычно имеется резистентность к обычным дозам витамина D. Поэтому считают, что в патогенезе поражений костей при холестатических заболеваниях основную роль играет не дефицит витамина D, а какие-то другие факторы.

3. Синдром нарушенного всасывания. Дефицит витамина D обусловлен нарушением всасывания жирорастворимых веществ и нарушением кишечно-печеночного кругооборота метаболитов витамина D, особенно 25(OH)D₃. Такие нарушения характерны для болезни Крона, язвенного энтерита и могут возникать после хирургических вмешательств — резекции желудка, наложения анастомоза между проксимальным отделом подвздошной и проксимальным отделом толстой кишки (способ лечения гиперлипопротеидемии).

4. Потеря белка. Метаболиты витамина D транспортируются кровью преимущественно в связанной с белками форме. Потеря белка при энтеропатиях и нефротическом синдроме часто сопровождается снижением уровня 25(OH)D₃. Поэтому энтеропатии и нефротический синдром могут сопровождаться метаболическими болезнями костей. Надо помнить, что вторичные нарушения метаболизма витамина D могут сочетаться с первичным авитаминозом D.

5. Лекарственные средства. Противосудорожные препараты, такие, как фенобарбитал и фенитоин, ускоряют превращение 25(OH)D₃ в печени в неактивные метаболиты и тем самым снижают уровень 25(OH)D₃ в сыворотке. При длительном применении эти препараты могут вызвать рахит или остеомаляцию. Для профилактики и лечения применяют инсоляцию или назначают умеренные дозы витамина D (1000—3000 ед/сут).

Б. Нарушения метаболизма 1,25(OH)₂D₃

1. Общие сведения. Уровень 1,25(OH)₂D₃ в сыворотке повышен примерно у половины больных с первичным гиперпаратиреозом и коррелирует со степенью гиперкальциурии и частотой мочекаменной болезни. Напротив, при гипопаратиреозе и разных формах псевдогипопаратиреоза уровень 1,25(OH)₂D₃ падает, что приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике. Поэтому гипокальциемия и поражения костей при гипопаратиреозе и псевдогипопаратиреозе поддаются заместительному лечению витамином D. При ХПН синтез 1,25(OH)₂D₃ в канальцах постепенно снижается. Поскольку 1,25(OH)₂D₃ синтезируется только в почках, возникает почечная остеодистрофия.

2. Витамин-D-зависимый рахит типа I (псевдовитамин-D-дефицитный рахит). Это редкое заболевание с аутосомно-рецессивным наследованием, обусловленное отсутствием или недостаточностью 1альфа-гидроксилазы в почечных канальцах. Нарушено превращение 25(OH)D₃ в 1,25(OH)₂D₃, поэтому уровень 1,25(OH)₂D₃ в сыворотке снижен. Для лечения с успехом используют кальцитриол внутрь в дозах 0,5—3 мкг/сут. Лечение эргокальциферолом или кальцифедиолом менее эффективно.

3. Витамин-D-зависимый рахит типа II наследуется аутосомно-рецессивно и проявляется у детей рахитом, а у взрослых — остеомаляцией. Описаны спорадическая и семейная формы. Причина заболевания — дефект рецепторов 1,25(OH)₂D₃ в клетках-мишенях, поэтому оно называется также наследственным 1,25(OH)₂D₃-резистентным рахитом. Уровень 1,25(OH)₂D₃ в сыворотке повышен в 5—50 раз; в некоторых случаях наблюдается алопеция. У ряда больных выявлено нарушение 24-гидроксилазной активности 1альфа-гидроксилазы; при этом уровень 24,25(OH)₂D₃ в сывороткенизкий или вообще не определяется. Для лечения витамин-D-зависимого рахита типа II назначают большие дозы эргокальциферола (40 000—80 000 ед/сут внутрь) или кальцитриола (10—25 мкг/сут внутрь) вместе с препаратами кальция.