IX. Лечение

А. На начальном этапе средство выбора — бромокриптин. Препарат подавляет секрецию пролактина и вызывает регрессию микро- и макропролактином.

1. Механизм действия и дозы. Бромокриптин — стимулятор дофаминовых рецепторов, действующий:

а. На уровне гипоталамуса (замедляет разрушение дофамина).

б. На уровне лактотропных клеток (связывается с дофаминовыми рецепторами и снижает продукцию пролактина).

Начальные дозы бромокриптина для нормализации уровня пролактина: 1,25 или 2,5 мг/сут внутрь, перед сном. Чтобы предупредить побочные эффекты, препарат принимают во время еды. В дальнейшем для поддержания нормального уровня пролактина обычно требуется принимать бромокриптин в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки.

2. Показания. Бромокриптин дает хорошие результаты при лечении пролактином любого размера. Препарат снижает уровень пролактина в сыворотке, вызывает регрессию опухоли, устраняет дефекты полей зрения и облегчает другие симптомы, обусловленные ростом пролактиномы. Уменьшение размеров пролактиномы под влиянием бромокриптина контролируют с помощью МРТ или КТ.

3. Побочные эффекты: ортостатическая гипотония, отек слизистой носа, тошнота, рвота. Как правило, побочные эффекты сильнее всего выражены после приема первой дозы и ослабевают по мере лечения. Прием препарата с пищей сводит их к минимуму.

Б. Хирургическое вмешательство. Резекция микропролактиномы показана женщинам, желающим иметь детей, если на томограмме опухоль имеет четкие очертания. Больным с макропролактиномами операция показана в тех случаях, когда опухоль сдавливает зрительный перекрест, прорастает в пещеристые синусы, или при кровоизлиянии в опухоль. Для резекции четко очерченных микропролактином используют транссфеноидальный доступ. После операции уровень пролактина нормализуется, исчезает галакторея и восстанавливается овуляторный менструальный цикл. Успех операции определяется двумя факторами: размером опухоли и опытом нейрохирурга. Мелкие пролактиномы (< 10 мм) легче поддаются лечению, более крупные (> 10 мм) — труднее. Первоначальные сообщения о 85—90% частоте излечения оказались чересчур оптимистичными, но до сих пор приводятся весьма впечатляющие показатели ближайшего результата операции (частота излечения — 70%). Некоторых больных ошибочно считают излеченными, наблюдая улучшение на ранних сроках после хирургического вмешательства. Однако доказано, что пролактинома рецидивирует более чем у 50% больных в первые 6 лет после операции. Послеоперационный уровень пролактина в сыворотке < 7 нг/мл — хороший прогностический признак; если же сразу после операции уровень пролактина ³ 8 нг/мл, то пролактинома скорее всего рецидивирует.

В. Выбор лечения должен быть индивидуальным. Поскольку и лечение бромокриптином, и хирургическое вмешательство устраняют гиперпролактинемию, можно использовать любой подход. Бромокриптин начинает действовать быстро (в пределах 4 ч) и, хотя этот препарат достаточно дорог, является средством выбора на начальных этапах лечения. Операция, если она выполнена успешно, обладает одним преимуществом — это одномоментная процедура. Однако всегда существует риск нарушения функций адено- и нейрогипофиза, вследствие чего у больных, ранее страдавших только гиперпролактинемией, развиваются преходящий или стойкий гипопитуитаризм и несахарный диабет. При селективной транссфеноидальной аденомэктомии повышен риск послеоперационного менингита.

Медикаментозное и хирургическое лечение не являются взаимоисключающими методами. В сложных случаях (макропролактинома) могут потребоваться как лечение бромокриптином, так и операция.

В настоящее время проводятся клинические испытания длительно действующего стимулятора дофаминовых рецепторов CV-205-502. Сообщалось, что этот препарат подавляет секрецию пролактина и вызывает регрессию макропролактином. Препарат эффективен при приеме 1 раз в сутки; побочные эффекты незначительны. Кроме того, в отличие от других стимуляторов дофаминовых рецепторов, CV-205-502 не является алкалоидом спорыньи. Возможно, в будущем CV-205-502 получит широкое распространение.