Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
VI. Клиническая картинаА. Гиперпролактинемия приводит к нарушениям половой функции. У женщин наблюдаются нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея, ановуляторные циклы, укорочение лютеиновой фазы, бесплодие); у мужчин снижаются половое влечение и потенция, развиваются олигозооспермия и бесплодие. Все эти нарушения обусловлены тем, что избыток пролактина подавляет импульсную секрецию гонадолиберина. Б. Галакторея — истечение молока из молочных желез, не связанное с беременностью, родами и кормлением, — наблюдается примерно у 70% женщин с гиперпролактинемией. Необходимое условие развития галактореи: увеличение уровня пролактина на фоне нормального или повышенного содержания эстрогенов. Истечение жидкости из сосков, напоминающее галакторею, может наблюдаться и в отсутствие гиперпролактинемии — при папилломатозе и раке молочной железы, а также у женщин, сознательно раздражающих соски. В. Гиперпролактинемия и остеопороз. У больных с нелеченной гиперпролактинемией постепенно уменьшается плотность кости и развивается остеопороз, сопровождающийся болями. После нормализации уровней пролактина и половых гормонов состояние больных улучшается. Г. Временное умеренное повышение уровня пролактина наблюдается после венепункции, физических нагрузок, эпилептических припадков, а также при стрессах. Чтобы исключить случайное повышение уровня пролактина и подтвердить патологическую гиперпролактинемию, измерения концентрации гормона проводят многократно. Стойкая гиперпролактинемия — признак нарушения регуляции секреции пролактина. Д. Показания к обследованию многообразны. Уровень пролактина в сыворотке рекомендуется определять при нарушениях менструального цикла и бесплодии у женщин, при импотенции и бесплодии у мужчин. VII. Гиперпролактинемия у женщин с нормальной функцией щитовидной железы обусловлена нарушением механизма торможения секреции пролактина. А. Дляфизиологического торможения секреции пролактина необходимы: 1. Секреция дофамина гипоталамусом. 2. Доставка дофамина в аденогипофиз по воротной системе гипофиза. 3. Связывание дофамина с рецепторами на лактотропных клетках. Б. Многие лекарственные средства, применяемые для лечения артериальной гипертонии, тошноты и рвоты, атонии желудка, психических расстройств, вызывают гиперпролактинемию, снижая содержание дофамина в гипоталамусе, блокируя дофаминовые рецепторы или противодействуя торможению секреции пролактина. Такие препараты перечислены в табл. 10.1. В. Если у женщины с бесплодием или нарушением менструального цикла или у мужчины с импотенцией или бесплодием выявлена гиперпролактинемия, необходимо более детальное обследование. VIII. Диагностика. Собирают анамнез и проводят физикальное исследование. Исключают ятрогенные и другие неспецифические причины гиперпролактинемии (см. табл. 10.1). При подозрении на первичное заболевание гипоталамуса или гипофиза проводят визуализацию и оценивают функцию этих органов. А. МРТ и КТ. В аксиальной проекции удается хорошо визуализировать гипофиз и гипоталамус и выявить микроаденому или макроаденому гипофиза и краниофарингиому. Микроаденомы (микропролактиномы)имеют вид небольших (< 10 мм) участков пониженной прозрачности и обычно локализуются в боковых отделах гипофиза. Макроаденомы (макропролактиномы) часто достигают размеров > 10 мм и растут вверх, сдавливая зрительный перекрест; вбок, проникая в пещеристые синусы; или вниз, разрушая дно турецкого седла. Краниофарингиомы вызывают гиперпролактинемию, нарушая транспорт дофамина из гипоталамуса в аденогипофиз. Они представляют собой кистозные обызвествленные объемные образования, расположенные супраселлярно. Если новообразование не обнаружено, устанавливают диагноз идиопатической гиперпролактинемии. Б. Оценка резерва гормонов аденогипофиза. При заболеваниях аденогипофиза (особенно — при макропролактиномах) гиперпролактинемия часто сочетается с другими формами дисфункции аденогипофиза, в том числе с гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной недостаточностью. В таких случаях с помощью стимуляционных проб оценивают резерв АКТГ и ТТГ (см. гл. 6 и гл. 29) и при необходимости начинают заместительную терапию глюкокортикоидами или левотироксином. В. У женщин с гиперпролактинемией определяют уровни ЛГ, ФСГ и эстрогенов, поскольку гиперпролактинемия нередко сочетается с синдромом поликистозных яичников. У некоторых больных после нормализации уровня пролактина восстанавливаются овуляции. Остальным для полного восстановления половой функции показано лечение кломифеном. Г. У мужчин с гиперпролактинемией уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона могут быть нормальным или сниженными. Гиперпролактинемия угнетает функцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, и концентрация тестостерона в сыворотке падает до уровня, характерного для гипогонадизма. Заместительная терапия тестостероном не восстанавливает потенцию у мужчин с гиперпролактинемическим гипогонадизмом. Напротив, нормализация уровня пролактина может восстановить функцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы и секрецию эндогенного тестостерона. В этом случае можно обойтись без лечения андрогенами. Дополнительное лечение тестостероном оправдано и эффективно только в том случае, когда после нормализации уровня пролактина секреция тестостерона остается недостаточной. Д. Стимуляционные пробы с тиролиберином, леводофой, хлорпромазином и супрессивная проба с бромокриптином (ингибитор секреции пролактина) не позволяют отличить пролактиному от идиопатической гиперпролактинемии. Е. Базальная концентрация пролактина в сыворотке, как правило, коррелирует с размерами пролактиномы. 1. Уровень пролактина> 200 нг/мл характерен для макропролактином. 2. При уровне пролактина < 200 нг/мл наиболее вероятны микропролактинома или идиопатическая гиперпролактинемия. Умеренное повышение уровня пролактина (до 40—85 нг/мл) характерно для краниофарингиомы (нарушающей транспорт дофамина из гипоталамуса в аденогипофиз), гипотиреоза, а также для лекарственной гиперпролактинемии. 3. Резкие периодические повышения уровня пролактина в сыворотке (> 200 нг/мл) иногда встречаются и в отсутствие пролактиномы и обусловлены сочетанием двух или более провоцирующих факторов (например, у больных с ХПН, получающих метоклопрамид). Ж. Нарушения полей зрения. Пролактинома может расти вверх, достигая медиального края зрительного перекреста и вызывая верхнеквадрантную битемпоральную гемианопсию. Краниофарингиомы, сдавливая верхние края зрительного перекреста, вызывают нижнеквадрантную битемпоральную гемианопсию. Дальнейший рост любой опухоли может привести к полной битемпоральной гемианопсии. Для сохранения зрения нужно устранить избыточное давление на зрительный перекрест.
|