Лечение. •Базисное лечение — диетотерапия (см

•Базисное лечение — диетотерапия (см. с. 16–13), назначаемая сначала изолированно на 1–2 нед; при отсутствии компенсации в течение этого времени необходимо подключение пероральных сахароснижающих препаратов. Основная цель — нормализация массы тела (уменьшение массы тела способствует уменьшению инсулинорезистентности).

Основная цель при лечении ИНСД — нормализация массы тела!Следует помнить, что

• Лекарственная терапия. Препараты выбора — пероральные сахароснижающие ЛС. Их применяют, начиная со средней степени тяжести СД, когда уровень ГП не удаётся контролировать только одной диетой. Препараты можно принимать во время еды, кроме глипизида (минидиаба), который следует назначать за 30 мин до еды. Лечение начинают с минимальной дозы препарата с постепенным её увеличением с интервалами примерно в 1 нед до снижения уровня ГП или достижения максимальной дозы; второй стратегический подход — назначение сначала высокой дозы препарата с последующим её снижением. Первичная цель — снятие глюкозотоксичности (оказывающей ингибирующее влияние на †-клетки), что способствует повышению продукции эндогенного инсулина и восстановлению чувствительности рецепторов к инсулину. Вторичная цель — подбор минимально эффективной дозы препарата, позволяющего контролировать гликемию. При этом (как и при инсулинотерапии) 2/3 суточной дозы должно приходиться на утреннее время, 1/3 — на вечернее.

Высокие дозы пероральных сахароснижающих препаратов могут ускорить наступление инсулинопотребной стадии ИНСД вследствие истощения †-клеточного аппарата поджелудочной железы! Следует помнить, что

С–48‰Препараты сульфонилмочевины, принимаемые перорально, широко используют для снятия гипергликемии при ИНСД. Основной механизм действия — стимуляция секреции инсулина †-клетками. Дополнительные механизмы — увеличение чувствительности инсулинзависимых тканей к эндогенному инсулину, подавление продукции глюкагона и уменьшение поступления глюкозы из печени в кровоток. Комбинации из различных сульфаниламидных препаратов лучше снижают гипергликемию за счёт более эффективного влияния на разные механизмы действия.

Пероральные сахароснижающие препараты I поколения (не следует применять у пациентов пожилого возраста и при почечной недостаточности). В настоящее время их используют крайне редко.

Љ Толбутамид (бутамид) — по 500–3 000 мг/сут в 2–3 приёма

Љ Толазамид (толиназе) — по 100–1 000 мг/сут в 1–2 приёма

Љ Хлорпропамид (диабинез) — по 100–500 мг/сут в 1 приём

Пероральные сахароснижающие препараты II поколения

Љ Глибенкламид (глибурид, манинил) — наиболее сильный сульфаниламидный препарат. Его назначают по 1,25–20 мг/сут в 1–3 приёма (до 10 мг/сут — в один приём в первой половине дня). В начале лечения ИНСД его лучше не использовать.

Љ Гликлазид (диабетон, предиан) дополнительно обладает ангиопротекторным действием, способствуя улучшению микроциркуляции (снижает накопление фибрина в аорте, уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов и действие катехоламинов на стенку сосудов). Препарат выбора при сочетании с другими препаратами. Максимальная суточная доза — 320 мг (4 таблетки в сутки).

Љ Гликвидон (глюренорм) отличается от других сульфаниламидов тем, что 95% препарата выводится кишечником, в связи с чем его применение наиболее оправдано при диабетической нефропатии. Максимальная суточная доза — 120 мг (4 таблетки в сутки).

Љ Глипизид (минидиаб) — по 2,5–20 мг/сут в 1–2 приёма (до 10 мг/сут — в один приём в первой половине дня). Недавно разработана новая лекарственная форма глипизида — гастроинтестинальная терапевтическая система (препарат Глюкотрол XЛ). Это препарат продлённого действия (cахароснижающий эффект сохраняется в течение 24 ч при однократном приёме). Отличие от традиционной формы — наличие осмотически активного ядра препарата, окружённого полупроницаемой для воды мембраной. Вода из кишечного тракта поступает в таблетку, увеличивая давление в осмотическом слое, которое «выдавливает» активную часть препарата из центральной зоны. Это ведёт к выходу препарата в кишечник через мельчайшие отверстия в наружной мембране таблетки и обеспечивает постоянное и равномерное поступление глипизида в кровь. Рекомендуемая начальная доза глюкотрола XЛ 5 мг/сут во время завтрака. Максимальная доза 20 мг/сут. Таблетку нельзя разжёвывать или делить. Во избежание гипогликемических реакций у лиц старше 70 лет следует назначать Глюкотрол XЛ в дозе 5 мг после достижения нормогликемии либо на фоне приёма традиционной формы глипизида (в эквивалентной дозировке), либо на фоне среднетерапевтических или максимальных доз других производных сульфонилмочевины.

Љ Репаглинид — новый сахароснижающий препарат, относящийся к классу пероральных сахароснижающих препаратов из группы сульфонилмочевины. Благодаря быстрому всасыванию репаглинида в кишечнике и раннему наступлению пика действия, препарат можно использовать для стимуляции секреции инсулина в ответ на приём пищи, что способствует нормализации постпрандиального уровня глюкозы крови. За счёт короткого периода полувыведения препарат практически не приводит к возникновению гипогликемических состояний. Хорошо комбинируется с метформином. Начальная доза 0,5 мг перед основными приёмами пищи, однократная доза не более 4 мг, максимальная суточная доза 16 мг. Препарат обычно назначают 3 раза в сутки.