Патогенетическая характеристика

Различают 2 подтипа ИЗСД — Ia и Ib:

• При Ia подтипе (90% случаев ИЗСД) гибель †-клеток опосредована экзогенными факторами — как правило, вирусами (эпидемического паротита, кори и коревой краснухи, Коксаки В, гепатита и цитомегаловирусы), имеющими тропность к островковой ткани поджелудочной железы, или значительно реже токсинами (например, ударными дозами витамина С, аллоксаном, стрептозотоцином). Для развития манифестного диабета необходима одномоментная гибель 75% †-клеток. Ia подтип íàáëþäàþò ïðåèìóùåñòâåííî ó äåòåé è ëèö äî 25 лет. Он развивается, как правило, через 2–3 нед после перенесённой вирусной инфекции.

‰ Отмечают сезонность развития этого подтипа диабета (обычно он возникает в осенне-зимний период).

‰ Предполагают, что искусственное вскармливание значительно повышает риск развития ИЗСД (имеются данные, что альбумины коровьего молока имеют в своём составе участок, гомологичный субъединицам белков HLA II класса). Специфические пептиды этого участка «делятся» с поверхностными белками островковых клеток антигенными эпитопами, что приводит к образованию АТ, направленных против собственной ткани.

• При Ib подтипе (10% случаев ИЗСД) гибель †-клеток опосредована аутоиммунными механизмами. Аутоиммунный характер поражения подтверждается обнаружением инфильтратов из мононуклеарных клеток, располагающихся как вокруг островков ЛЊнгерханса, так и в самих островках пациентов, умерших вскоре после начала заболевания. Впервые аутоиммунную природу заболевания предположили после обнаружения циркулирующих АТ против компонентов островковых †-клеток, а также против инсулина у подавляющего большинства детей с вновь выявленным сахарным диабетом. У многих из этих пациентов АТ против островковых клеток появлялись за несколько месяцев или лет до развития манифестного диабета. В настоящее время эти АТ рассматривают не как причину деструкции †-клеток, но скорее как её следствие, когда компоненты островковых клеток попадают в кровоток.

‰ Имеются убедительные данные, доказывающие участие клеточно-опосредованных иммунных механизмов в патогенезе ИЗСД. Так, например, трансплантация островковой ткани от одного (здорового) монозогитного близнеца другому (больному ИЗСД) приводит к образованию воспалительного инфильтрата в пересаженной ткани и деструкции новых †-клеток. Предположительно, этот механизм связывают с врождённым дефектом Т-супрессоров (см. Приложение 3: Картированные фенотипы), что приводит к нарушению иммунологического надзора и опосредованной сенсибилизированными цитотоксическими Т-лимфоцитами гибели †-клеток островков ЛЊнгерханса (наблюдается экспрессия †-клетками т.н. суперантигена — ретровируса?). К лечению таких пациентов в последнее время успешно подключают препараты, подавляющие клеточный иммунитет (например, циклоспорин), что особенно эффективно при их назначении в дебюте заболевания.

‰ Поражения островковой ткани при Ib подтипе развиваются медленно и клинически проявляются не ранее чем через 3 года от начала заболевания, для чего необходима гибель не менее 75–80% †-клеток.

‰ Ib может наблюдаться в любом возрасте. Клинически характеризуется ремиттирующим течением (иногда отмечают т.н. «медовый месяц» или даже «золотой год диабетика», когда потребность в инсулине может снижаться до нуля, см. также рис. 16–3), частым сочетанием с другими аутоиммунными заболеваниями (например, хроническим аутоиммунным тиреоидитом, болезнью Грейвса, миастенией, болезнью Аддисона и пернициозной анемией). Может быть компонентом полигландулярного аутоиммунного синдрома или возникать на фоне имеющегося ИНСД, когда компенсации пероральными гипогликемическими средствами бывает недостаточно и необходимо дополнительное назначение инсулина.