Соматотрофные аденомы

Аденомы гипофиза, секретирующие СТГ, производят в организме драматические соматические изменения. По завершении окостенения эпифизарных хрящей развивается акромегалия®Болд— прогрессирующее увеличение размеров кистей, стоп, нижней челюсти, грудной клетки, внутренних органов. У детей (до завершения остеогенеза) развивается гигантизм®Болд.ЫЫНужно подобрать рисунок.

а. Патоморфология. У 75% пациентов с акромегалией обнаруживают соматотрофную макроаденому, у остальных — микроаденому. При изучении аденом с помощью световой микроскопии обнаружено, что они могут быть как ацидофильными, так и хромофобными.

(1) Ацидофильные соматотрофные аденомы обычно растут медленно и ограничены размерами турецкого седла. Микроскопически обнаруживают трабекулы из правильно расположенных эозинофильных клеток. Содержат значительное количество секреторных гранул.

(2) Хромофобные аденомы обычно растут быстрее, дают инвазивный рост и характеризуются клеточным и ядерным плеоморфизмом. Содержат незначительное количество секреторных гранул.

б. Генетические аспекты. Наследуемые и семейные формы:

(1) Соматотрофинома (*102200, ген SMTN, 11q13, ): сочетание акромегалии и гигантизма с acanthosis nigricans, галактореей.

(2) РозентЊля – КлЏпфера синдром (*102100, ): сочетание акромегалии и гигантизма с пахидермией складчатой (мощные складки кожи шеи и затылка).

(3) Акромегалоидного лица синдром (*102150, ): утолщённые губы, веки, брови и складки слизистых оболочек, большой нос картошкой.

(4) Мутации гена SMTN (11q13): развиваются соматотрофинома и последующая акромегалия.

(5) Синдром Сотоса (*117550, спорадические случаи): умеренная неврологическая и психическая симптоматика, ускоренный рост с чертами акромегалии, высокое содержание в крови валина, лейцина и изолейцина.

(6) Гигантизм вследствие избыточной секреции соматолиберина (139190, 20q11.2, ген GHRF, ).

в. Клиническая картина. Акромегалия®Болд — редкое заболевание, заболеваемость составляет 3 случая на 1 млн населения в год. Избыточная секреция СТГ вызывает изменения в костях, мягких тканях, сказывается на метаболизме.

(1) У детей и подростков избыточная секреция СТГ стимулирует линейный рост длинных трубчатых костей (гипофизарный гигантизм). Скорость роста превышает физиологические границы, однако он сравнительно пропорционален.

(2) Рост мягких тканей и непропорциональное увеличение костей у взрослых вызывают отклонения, изменяющие внешность больного: увеличение кистей и стоп (особенно кончиков пальцев), огрубение черт лица, толстые кожные складки, лобные и носогубные морщины, увеличение носа и нижней челюсти, прогнатизм, появление промежутков между зубами.

(3) Органомегалии (увеличение сердца с развитием артериальной гипертензии в одной трети случаев, лёгких, печени, селезёнки, почек), утолщение кожи и интерстициальный отёк с опуханием и уплотнением мягких тканей.

(4) Туннельные синдромы; особенно часто развивается синдром запястного канала (синдром канала запястья, *115430, ). Характерны начало в раннем возрасте, утолщение поперечной связки запястья, невропатия срединного нерва вследствие сдавления в суженном канале запястья, тендосиновит, гиповитаминоз B6.

МКБ. G56.0 Синдром запястного канала

(5) Остеоартроз (поражаются как периферические суставы, так и позвоночник, проявляется крепитацией, на ранних стадиях — гипермобильностью, на поздних — ограничением движений в суставах).

(6) Поражение мышц (проксимальная мышечная слабость, судороги).

(7) Синдром РейнЏ (25%) — состояние, проявляющееся интермиттирующими приступами чрезвычайной бледности, а затем цианоза пальцев, провоцируемое холодом или отрицательными эмоциями. При согревании возникают вазодилатация и интенсивное покраснение кожи, сопровождающиеся ощущением пульсации и парестезиями.

(8) В 20% случаев отмечают развитие сахарного диабета.

(9) В 20% случаев отмечают гиперкальциурию и нефролитиаз.

г. Диагноз определяют клинические проявления. Изменения содержания СТГ и/или соматомедина С в крови подтверждают диагноз (рис. 11–6).

(1) Содержание СТГ определяют утром (в постели)

(а) Уровень выше 10 нг/мл свидетельствует в пользу акромегалии

(б) У здоровых людей через 1–2 ч после приёма 100 г глюкозы содержание СТГ становится ниже 5 нг/мл. У больных с акромегалией этого не происходит, но возможно парадоксальное повышение СТГ. Если базальный уровень СТГ значительно повышен (например, более 30–50 нг/мл), как это часто наблюдают при акромегалии, тест подавления секреции СТГ глюкозой не проводят.

(2) Соматомедин С. Содержание часто повышено у больных акромегалией с нормальным или пограничным уровнем СТГ.

Ы Вёрстка Рис. 11–6. Штриховой рисунок-схема. Графический файл пока не готов.

Рис. 11–6. Диагностика акромегалии.

(3)Другие лабораторные исследования

(а) Снижение толерантности к глюкозе, клинически выраженный диабет наблюдают у 10% больных.

(б) Гиперкальциурия и гиперфосфатемия. Последняя вызвана увеличением канальцевой реабсорбции фосфатов (эффект СТГ).

(в) Исследование синовиальной жидкости не выявляет признаков воспаления (концентрация лейкоцитов <2 000 в 1 мкл, нейтрофилов <25%)

(г) КФК сыворотки крови не изменена

(4) Рентгенологическое исследование

(а) Рентгенография черепа

(i) Повышенная пневматизация придаточных пазух носа

(ii) Утолщение кортикального слоя костей свода черепа

(iii) Турецкое седло: расширение и углубление гипофизарной ямки

(б) Рентгенография суставов

(i) Сужение суставной щели

(ii) Кистозные изменения эпифизов с формированием остеофитов

(iii) Клочкообразность дистальных фаланг

(iv) Штриховые тени — следы отложения пирофосфата кальция в тканях сустава

(в) Рентгенография позвоночника — расширение тел позвонков и оссификация связок позвоночника.

д. Дифферециальный диагноз следует проводить с пахидермопериостозом, болезнью Педжета и синдромом Мари-Бамбергера.

(1) Пахидермопериостоз — наследственная болезнь (167100, ), проявляющаяся сочетанием кератодермии, пахидермии лица и гиперплазии сальных желёз с билатеральным симметричным гиперостозом костей конечностей и образованием остеофитов. У мужчин отмечают в 8 раз чаще, чем у женщин, у последних заболевание протекает более доброкачественно. Этиопатогенетическое лечение не разработано. В ряде случаев отмечен эффект от местного и системного применения кортикостероидов. Успешно применяют лазеротерапию и НПВС. Лучевая терапия на область гипофиза противопоказана (приводит к выпадению тропных функций аденогипофиза и усугублению состония больного). Прогноз в отношении выздоровления и сохранения трудоспособности неблагоприятный.

(2) Болезнь ПЌджета (см. главу 9 А 6 а (3) (г))

(3) Синдром МарЋ–БЊмбергера (БЊмбергера–МарЋ периостоз, гиперостоз генерализованный оссифицирующий, остеофитоз генерализованный, пахипериостит, периостит генерализованный гиперпластический, периостоз системный оссифицирующий) — системное поражение трубчатых костей, характеризующееся периостальными наслоениями вокруг их диафизов и метафизов; может развиваться при хронических заболеваниях (чаще лёгких или сердца), вызывающих гипоксию. У мужчин отмечают в 6 раз чаще, чем у женщин.

(а) Этиология

(i) Доброкачественные и злокачественные опухоли лёгких, сердца, средостения, верхних отделов ЖКТ

(ii) Патология лёгких и плевры — бронхоэктазы, абсцесс лёгких, эмпиема плевры

(iii) Аневризма аорты

(iv) Воспалительные заболевания кишечника: неспецифический язвенный колит, болезнь КрЏна

(v) Поражение печени — первичный билиарный цирроз, опухоли жёлчных протоков, хронический активный гепатит

(vi) Гипертиреоз

(б) Патоморфология

(i) Надкостница приподнята

(ii) Прилегающие мягкие ткани инфильтрированы одноядерными клетками

(iii) Под надкостницей — резорбция кости и одновременно активные процессы остеогенеза

(iv) Синовиальная оболочка отёчна и может содержать небольшие инфильтраты лимфоцитов и плазматических клеток.

(в) Клиническая картина

(i) Поражение суставов • Локализация — как верхние, так и нижние конечности • Начало ‰ На фоне злокачественных опухолей — острое начало с выраженным болевым синдромом, утренней скованностью. Гипертрофическая остеоартропатия опережает развитие опухоли ‰ На фоне прочих заболеваний — постепенное развитие с развёрнутой клинической картиной основного заболевания • Течение волнообразное.

(ii) Внесуставные проявления • Пальцы в форме барабанных палочек • Ногти в форме часовых стёкол • Изменения лица по типу акромегалоидного • Фолликулит, себорея — при семейной форме.

(г) Лабораторные исследования

(i) Синовиальная жидкость невоспалительного типа (лейкоцитов <500 в 1 мкл, преобладают лимфоциты)

(ii) Увеличение СОЭ (часто).

(д) Рентгенологическое исследование — остеопороз, периостальные наслоения, гипертрофия дистальных отделов фаланг, остеолиз фаланг (редко).

(е) Лечение — лечение основного заболевания, НПВС.

е. Лечение выбора — транссфеноидальная резекция гипофиза, после которой уровни циркулирующего СТГ снижаются до нормальных значений в течение нескольких часов. Альтернативная терапия — облучение гипофиза при противопоказаниях к хирургическому лечению (возможно отсутствие эффекта в течение 3–10 лет от начала лечения, в некоторых случаях нормализации вообще не происходит). Лечение полезно дополнить назначением пролонгированного аналога соматостатина (антагониста гормона роста), большими дозами эстрогенов (снижают секрецию СТГ) и НПВС (при поражении суставов).