Факторы риска. Огромное значение в развитии атеросклероза уделяется факторам риска

Огромное значение в развитии атеросклероза уделяется факторам риска. К ним относят гиперлипидемию (гиперхолестеринемию и гипертриглицеридемию), ожирение, гиподинамию, курение (высокое содержание окиси углерода в крови курильщика может повреждать эндотелий коронарных сосудов), возраст (частота атеросклероза увеличивается с возрастом), мужской пол (мужчины болеют в пять раз чаще женщин), сахарный диабет (что связано с увеличением адгезии тромбоцитов и повышением содержания холестерина в сыворотке крови), артериальную гипертензию (чем выше систолическое или диастолическое давление, тем больше вероятность развития атеросклероза), инсульты и заболевания ССС в семейном анамнезе, приём пероральных контрацептивов, а также повышение уровня гомоцистина (см. раздел «Аминоацидемии и аминоацидурии» в главе 5). Устранение корригируемых факторов риска и повышение культурного уровня населения (как показывает опыт США) могут существенно снизить показатели смертности. Снижение уровня холестерина на 1% ведет к уменьшению риска ИБС на 2%.

Генетические аспекты

Семейная предрасположенность к атеросклерозу связана с наследованием факторов риска (исключая курение и приём пероральных контрацептивов). С–42Интерес представляет фермент эндотелиальная синтетаза окиси азота. Наследуемая недостаточность NO-синтетазы вызывает повышение АД, образование атеросклеротических бляшек; избыток NO токсичен для нейронов и может привести к развитию коллапса.

Модели атеросклероза

Моделирование атеросклероза на животных (преимущественно на кроликах) ранее проводили скармливанием значительного количества липидов. В настоящее время патогенез заболевания изучают на мышах с модифицированными генами.

• Дефект гена аполипопротеина E ApoE (Nakashima Y et al): развивается значительное поражение стенки сосудов, но состав липопротеинов в крови отличен от такового у человека.

• Дефект рецепторов ЛНП (ген LDLR) и отсутствие аполипопротеина B-48 (ген APOB, искажённый процессинг) сопровождаются значительным увеличением содержания холестерина ЛНП (у мужчин много выше, чем у женщин).

• Дефект рецепторов ЛНП (ген LDLR) и гиперэкспрессия аполипопротеина B-48 (ген APOB) сопровождаются значительным увеличением содержания холестерина ЛНП и триглицеридов.

Стадии

Атеросклеротический процесс протекает в 3 стадии (рис. 4–2): жировая полоска, фиброзная бляшка и комплексные нарушения.

Жировая полоска — раннее морфологическое проявление атеросклероза. С момента рождения человека в сосудах можно обнаружить пятна желтоватой окраски размером 1–2 мм. Эти пятна с течением времени увеличиваются и сливаются друг с другом. Моноциты и Т-лимфоциты (представленные преимущественно клетками CD 8+ и частично СD 4+) прикрепляются к интактной стенке артерии и затем проникают внутрь эндотелия. После проникновения в эндотелий моноциты трансформируются в макрофаги, которые захватывают липиды и превращаются в пенистые клетки. Гладкомышечные клетки начинают аккумулировать липиды. Так возникает жировая полоска, состоящая из гладкомышечных клеток, макрофагов, содержащих липиды. Но отложение липидов в виде жировых полосок в стенке артерий не означает обязательное перерастание процесса в следующую стадию (формирование фиброзной бляшки).

Фиброзная бляшка. Она располагается во внутренней оболочке артерий и растёт эксцентрично, со временем уменьшая просвет сосуда. Фиброзная бляшка имеет плотную капсулу, состоящую из клеток эндотелия, гладкомышечных клеток, Т-лимфоцитов, пенистых клеток (макрофагов), фиброзной ткани, и мягкое ядро, содержащее эфиры и кристаллы холестерина. Холестерин образуется не за счёт локального синтеза, а поступает из крови.

Комплексные нарушения заключаются в уменьшении толщины капсулы бляшки менее 65 мкм и нарушению её целостности — появлению трещин, язв, разрывов. Этому способствуют следующие факторы.

• Увеличение ядра более чем на 30–40% от общего объёма бляшки (за счёт накопления холестерина).

• Инфильтрация поверхности бляшки макрофагами (более 15% поверхности бляшки), приводящая к асептическому воспалению.

• Воздействие металлопротеаз, продуцируемых макрофагами и вызывающих деструкцию коллагена, эластина и гликопротеинов.

• Высокий уровень окисленных ЛНП, вызывающих продукцию медиаторов воспаления и стимуляцию адгезии моноцитов.

Ы Вёрстка Рис. 4-2. Имя рисунка: <Эндокринология 04 02> ИЗ: ТЕРАПИЯ-99, рисунок 1-1.

Рис. 4–2. Атеросклеротические изменения в артерии: I — жировая полоска, II — фиброзная бляшка, III — комплексные нарушения (1 — межклеточные липиды, 2 — пенистые клетки, 3 — фиброзная капсула, 4 — гладкомышечные клетки, 5 — липидное ядро, 6 — тромб, 7 — изъязвление, 8 — кальцификация, 9 — кровоизлияние).