Особенности обследования больного с подозрением на диффузный токсический зоб

2.1. При опросе больного:

1. Жалобы по основному заболеванию: увеличение щитовидной железы различной степени, экзофтальм (пучеглазие), сердцебиение, нарастающее при физической нагрузке; ощущение пульсации сосудов шеи, биение пульса в области шеи, головы, живота; ноющие боли в области сердца (кардиалгии); одышка, которая обусловлена сердечной недостаточностью; повышенная раздражительность, возбудимость, лабильность настроения, снижение трудоспособности, памяти; нарушения сна – затруднение засыпания, беспокойный сон; возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр; расстройство половой сферы (нарушения менструального цикла у женщин, снижение либидо и потенции у мужчин).

2. Анамнез заболевания: в большинстве случаев развитие диффузного токсического зоба происходит медленно, симптоматика нарастает постепенно. Течение болезни прогрессирующее, однако, встречаются случаи острого развития заболевания.

3. Анамнез жизни: уточняется место проживания пациента (эндемичные зоны) и семейный анамнез (всвязи с генетической предрасположенностью к возникновению данного заболевания).

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1. Общее состояние больного часто средней степени тяжести. Сознание как правило ясное, отмечается повышенная раздражимость, лабильность настроения, многословность, суетливость. Конституциональные особенности – астеники.

2. Сбор информации о внешнем виде больного. Кожные покровы нежные, бархатистые. Морщин мало, больные выглядят моложе своих лет. Типична общая потливость, кожа влажная, теплая. Возможна гиперпигментация век, пигментация в местах трения одежды, кожный зуд. Иногда определяется гиперпигментация всего тела. Волосы сухие, тонкие, ломкие, легко выпадают, рано седеют. Ногти ломкие, тонкие, прозрачные. Может наблюдаться претибиальная микседема – поражение кожи на передней поверхности голени, тале стопы – плотный отек, уплотнение, шероховатость кожи.

3. Обследование состояния сердечно-сосудистой системы. Характерно сердцебиение, нарастающее при физической нагрузке. Тахикардия постоянная, не изменяется при перемене положения тела, сохраняется во сне, ЧСС колеблется от 90 до 150 уд/мин, возможна экстрасистолия. У пациентов старше 40 лет возможно развитие аритмии. Тоны сердца громкие, выслушивается функциональный систолический шум. На ранних этапах развития тиреотоксикоза границы сердца не изменены. Систолическое артериальное давление повышено, диастолическое снижено.

4. Обследование органов дыхания. Грудная клетка без особенностей. Может наблюдаться поверхностное учащенное дыхание – симптом Брайсона – уменьшение объема вдоха, одышка.

5. Обследование состояния органов брюшной полости. Прогрессирующее похудение при повышенном аппетите. Возможен «жирный Базедов» – повышение массы тела. При выраженном токсическом зобе наблюдается усиление перистальтики кишечника. Возможны частые поносы. Иногда спастические запоры. Возможны приступы болей в животе, рвота.

6. Обследование состояния костно–мышечного аппарата.

а) При тяжелом и длительном тиреотоксикозе наблюдается распространенный, умеренно выраженный остеопороз. Возможна тиреоидная акропатия – утолщение фаланг пальцев рук.

б) Одним из ранних и постоянных признаков заболевания является мышечная слабость. Она варьирует от чувства быстрой утомляемости до выраженной слабости вплоть до атрофии мускулатуры. Наиболее выражено поражение мышц тазового пояса и бедер, реже плечевого пояса и рук. Больные не могут встать без посторонней помощи, подняться по лестнице (симптом Шерешевского – невозможность больного встать без помощи рук из положения на корточках; симптом Плуммера – больной не может встать на стул или идти спокойным медленным шагом).

7. «Locus morbi»:

При осмотре шеи может определяется увеличение щитовидной железы, особенно четко это можно увидеть при глотательных движениях. Пальпаторно: щитовидная железа пальпируется на передней и боковых поверхностях шеи, равномерно, диффузно увеличена. Консистенция щитовидной железы чаще мягкоэластическая, но может иметь умеренную плотность. При наличии одного или нескольких узлов в ткани диффузно увеличенной железы говорят о смешанном зобе. Щитовидная железа подвижна при глотании, не спаяна с окружающими тканями. Степени увеличения щитовидной железы указаны в разделе классификаций.

Нет корреляции между величиной зоба и выраженностью тиреотоксикоза.

При диффузном токсическом зобе возможно увеличение шейных лимфоузлов и миндалин.

Над железой иногда выслушивается дующий систолический шум, пальпаторно сопровождающийся ощущением дрожания. В других случаях определяется симптом Гутмана – выслушивается тонкое жужжание над щитовидной железой.

Офтальмопатические изменения. У большинства больных отмечается выпячивание глазных яблок – тиреотоксический экзофтальм. Как правило, экзофтальм двухсторонний, симметричный. Функция глаз не нарушена, отсутствует двоение в глазах.

Некоторые глазные симптомы, наблюдающиеся при диффузном токсическом зобе:

Симптом Абади – спазмы поднимателя верхнего века;

Симптом Балле – полное исчезновение произвольных движений глазных яблок с сохранением реакции зрачка и автоматических движений глаз;

Симптом Бейсмана – усиление пульсации артерий сетчатки;

Симптом Брама – во время сильного смеха глаза остаются широко раскрытыми;

Симптом Зингера – припухлость и мешкообразное свисание век

Симптом Книса – анизокория;

Симптом Еллинека – пигментация кожи век;

Симптом Штельвага – редкое и неполное мигание;

Симптом Кохера – верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко.

8. Ведущие клинические симптомы: диффузное увеличение щитовидной железы – зоб; сердцебиение; тиреотоксический экзофтальм.

9. На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного возможно выставить следующий клинический диагноз: Диффузный токсический зоб I/-V степени.

2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с диффузным токсическим зобом включает:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Исследование гормонального фона ЩЖ.

5. Исследование показателей метаболизма йода.

6. Иммунологические тесты.

7. Радиометрия ЩЖ.

8. Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) ЩЖ.

9. Ультразвуковое исследование ЩЖ.

1) Клинический анализ крови: изменения неспецифичны: возможны анемия, лейкопения на фоне лимфоцитоза, незначительное повышение СОЭ.

2) Клинический анализ мочи: снижение выделения креатинина.

3) Биохимический анализ крови: нарушение липидного обмена – снижение содержания холестерина, лецитина, бета-липопротеидов, на фоне повышения уровня свободных жирных кислот. Нередко повышение уровня глюкозы натощак.

4) Исследование гормонального фона: типично повышение базального уровня тиреоидных гормонов: трийодтиронина (Т₃) (норма 1,2-2,7 нмоль/л), тироксина (Т₄) (норма 70-120 нмоль/л). Общее содержание тироксина в сыворотке крови может составлять от 130 до 400 нмоль/л и более в зависимости от тяжести заболевания. Наиболее информативен уровень Т₃, т.к. иногда уровень Т₄ может быть нормальный. Характерно снижение тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ).

5) Исследование показателей метаболизма йода: основными маркерами функциональной активности щитовидной железы являются бутанолэкстрагируемый йод (БЭЙ) и связанный с белками йод (СБЙ). Для диффузного токсического зоба характерно повышение БЭЙ больше 440 нмоль/л, СБЙ более 670 нмоль/л.

6) Иммунологические тесты: характерно выявление тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ). Критерием эффективности лечения служит снижение уровня ТСИ на 35% и более от начальных величин.

7) Радиометрия щитовидной железы: определение степени поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. При диффузном токсическом зобе отмечается повышение цифр захвата: свыше 40% через 24 часа.

8) Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия): характерно увеличение размеров щитовидной железы, повышен захват изотопа йода при равномерном его распределении. Данное исследование позволяет выявить эктопированную ткань щитовидной железы.

9) Ультразвуковое исследование: характерно увеличение размеров щитовидной железы, гиперэхогенность ткани, отсутствие узлов.

3. Дифференциальная диагностика: при наличии характерной симптоматологии (Мерзебургская триада – зоб, экзофтальм и тахикардия) диагностика диффузного токсического зоба трудности не представляет. Сложности при установке диагноза возникают при наличии симптомов поражения одной из систем. Дифференциальную диагностику, как правило, проводят с: вегето-сосудистой дистонией, неврозами, ревмокардитом, атеросклеротическим кардиосклерозом, токсико-аллергическим тонзиллитом, энцефалитом и др.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – диффузный токсический зоб I/-V степени;

2) осложнения (основного заболевания если они есть);

3) сопутствующая патология (если она есть).