Клещевой энцефалит

Клещевой энцефалит – природно-очаговая инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением центральной нервной системы и полиморфизмом клинических проявлений. Заболевание известно в двух нозогеографических клинических вариантах – восточном и западном.

Этиология. Возбудителем является вирус клещевого энцефалита, который относится к роду Flavivirus семейства Togaviridae. На основе экологического принципа (способности размножаться в организме членистоногих-кровососов) входит в группу арбовирусов. Вирус клещевого энцефалита по антигенным характеристикам сходен с вирусами омской геморрагической лихорадки, Повассан, кьясанурской лесной болезни и др. Выделяют три разновидности возбудителя клещевого энцефалита: дальневосточный и центрально-европейский подвиды, возбудитель двухволнового менингоэнцефалита. Вирионы вируса клещевого энцефалита имеют размеры 40-50 нм, содержат однонитчатую РНК. Вирус клещевого энцефалита относительно устойчив к низким температурам и в высушенном состоянии может сохранять жизнеспособность в течение нескольких лет. К высоким температурам мало устойчив. При температуре 60°С в молоке инактивируется через 10-20 мин., при кипячении погибает в течение 2 мин. Губительно действуют на вирус ультрафиолетовое облучение, растворы дезинфицирующих средств – формалина, фенола, спирта.

Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Клещевой энцефалит является природно-очаговой инфекцией. Основным резервуаром, долговременными хранителями в природе и переносчиками вируса клещевого энцефалита являются иксодовые клещи. Спонтанная зараженность вирусом клещевого энцефалита установлена у 16 видов иксодовых клещей. Основное значение в циркуляции вируса клещевого энцефалита имеют два вида клещей – Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus. Заражение клещей вирусом клещевого энцефалита происходит на дополнительных хозяевах, в крови которых в определенное время находится этот возбудитель. Дополнительными хозяевами являются грызуны (заяц, еж, бурундук, полевая мышь), птицы (дрозд, щегол, чечетка, зяблик), хищники (волк), домашние животные (козы).

В природных очагах клещевого энцефалита, расположенных на территории Беларуси, основным переносчиком является I.ricinus. Цикл развития клеща имеет следующие фазы: яйцо – личинка – нимфа – имаго. Они представляют собой кровососущие формы, т.е., личинка, нимфа, имаго - временные наружные паразиты позвоночных животных, неполовозрелые фазы (личинки и нимфы) паразитируют на мелких диких млекопитающих, имаго – на крупных диких и домашних животных. Весь метаморфоз происходит в природных биотопах (в трещинах почвы, лесной подстилке, норах грызунов), и возможен в синантропных условиях (трещинах стен, пола помещений для скота, на территории двора и других мест содержания животных). Жизненный цикл I.ricinus, как правило, укладывается в три года, но может растягиваться до 5 лет. Вирус клещевого энцефалита предается и сохраняется по ходу метаморфоза клеща (трансовариально и трансфазно).

Клещи в каждой стадии развития меняют своего хозяина, в итоге все животные в местах обитания клещей оказываются их прокормителями. В очагах, удаленных от населенных пунктов, хозяевами половозрелых стадий клеща являются крупные дикие животные: медведь, марал, кабарга, северный олень, лось, косуля, волк. Личинки и нимфы нападают, в основном, на мелких млекопитающих и птиц. В условиях обжитой местности основными прокормителями имаго являются домашние животные (овцы, козы, поросята, домашние утки). В организме диких животных вирус обнаруживается в крови через 2-11 суток после заражения и его количество превышает введенное в десятки раз. Особенностью вирусемии домашних животных является фазность течения: вслед за первой фазой через 5-12 дней следует вторая – по интенсивности накопления вируса меньшая, нежели первая. Таких фаз наблюдается до трех-четырех, и в общей сложности вирусемия продолжается до двух месяцев.

Механизм заражения. Заражение людей вирусом клещевого энцефалита в природных очагах происходит трансмиссивно, в результате нападения на них вирусофорных клещей (имаго, личинок, нимф). Нападение клещей происходит у троп, проложенных копытными, крупными хищниками, человеком. Клещи находятся на концах торчащих растений, кустарников на расстоянии 0,5-1 м от поверхности земли. Наибольшая активность нападения клещей в течение суток приходится на 9 и 20 ч. Клещи могут быть агрессивны уже при 4°С, при температуре свыше 20°С они становятся менее активными и уходят в подстилку. Гибель наступает при 28-30°С. Нападают, как правило, самки, но возможны нападения и самцов, если у последних не завершен сперматогенез. Момент укуса и прикрепления клеща ощущается не всегда и часто остается незамеченным. Полностью напитавшиеся кровью клещи отпадают самостоятельно. Клещи присасываются не только в лесу. Если они остались на одежде, или вещах, это может произойти по дороге из леса, в транспорте или даже дома, когда внимание и настороженность ослабевают.

Известны случаи нападения клещей в садах, скверах, парках. Клещи могут быть занесены во дворы и квартиры домашними животными (крупный рогатый скот, лошади, свиньи, козы, овцы, собаки, кошки), а также на одежде людей. Известны случаи заноса клещей в квартиры и общественные места с букетами цветов, ветками черемухи.

Заражение возможно после раздавливания клещей, ползающих на коже, или в месте их питания. Возможно проникновение вируса через слизистую глаз, поврежденную кожу.

Для западного варианта клещевого энцефалита характерен также и алиментарный путь инфицирования. Фактором передачи является молоко коз и коров, полученное от инфицированных животных во время вирусемии.

Восприимчивость и иммунитет. К вирусу клещевого энцефалита восприимчивы в равной степени все неиммунные лица. На территории природных очагов большинство людей имеет иммунитет против клещевого энцефалита, хотя не все из них перенесли заболевание с явными клиническими проявлениями. Иммунитет после перенесенного заболевания формируется стойкий и продолжительный.

Основные клинические проявления. Инкубационный период варьирует от 4 до 20 дней, в среднем – 7-14 дней. Начало заболевания острое. Температура тела в течение короткого времени повышается до 38-39°С и держится на таком уровне от 2 до 14 суток. Больные жалуются на головную боль, боли во всем теле, разбитость, отмечается тошнота, рвота, нарушение сна. В дальнейшем возникают вялые параличи мышц шеи и плечевого пояса. Нарушается сознание, возможен бред. Период выздоровления может длиться до 2 лет. Параличи мышц восстанавливаются лишь частично. Западный вариант клещевого энцефалита протекает легче, чем восточный.

Лабораторная диагностика. Для диагностики клещевого энцефалита используются серологические методы: РСК, РТГА, РПГА, РДНА и реакция нейтрализации. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза в парных сыворотках. В последнее время часто используется иммунофлюоресцентный метод диагностики клещевого энцефалита. С его помощью выявляют антитела к вирусу клещевого энцефалита раньше и в более высоких разведениях сывороток, чем в приведенных выше обследованиях. Используется так же выделение вируса на культуре ткани. Вирус и его антигены обнаруживаются в первые 7 дней болезни.

Проявления эпидемического процесса. Клещевой энцефалит является типичной природно-очаговой болезнью. Территория Беларуси по комплексу климато-географических условий благоприятна для формирования природных очагов этой инфекции. Большинство эндемичных территорий расположено в Минской, Могилевской и Витебской областях. Показатели заболеваемости клещевым энцефалитом населения Беларуси в 90-е годы ХХ в. составляли 0,49-0,94 случаев на 100000 населения. Для клещевого энцефалита характерно повышение заболеваемости в весенне-летне-осеннее время. Это обусловлено периодами повышения активности клещей. Клещ I.ricinus имеет обычно 2 сезонных пика активности: первый – весной, второй – в конце лета и начале осени. При алиментарном пути инфицирования заболеваемость клещевым энцефалитом чаще возникает в мае-июне, так как именно в это время в наибольшей мере проявляется вирусемия у животных.

Заболевания, связанные с алиментарным путем заражения, чаще всего наблюдаются в виде мелких семейных вспышек и развиваются быстро друг за другом у большинства людей, употреблявших в пищу за 4-7 дней до заболевания молоко от одной и той же козы. Случаи алиментарного заражения часто наблюдаются среди населения городов, расположенных по соседству с природными очагами клещевого энцефалита. Как правило, это горожане, проведшие воскресный день в деревни, где они пили козье молоко, не посещая леса и не снимая с тела клещей. Известны случаи групповых вспышек в городах у лиц, не выезжавших за их пределы, связанные с заносом вируса из сельских очагов вместе с козьим молоком, доставленным на квартиру заболевшего или купленным на рынке.

Большинство заболевших клещевым энцефалитом составляют сельские жители. Среди больных регистрируются люди самых различных профессий, но алиментарным путем инфицируются в основном дошкольники, школьники, домохозяйки (64,0%), а трансмиссивным – пастухи, доярки, рабочие лесхозов (60,3%).

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за клещевым энцефалитом является предупреждение заболеваний в отдельных группах населения, обусловленных трансмиссивной и алиментарной передачей возбудителя.

Информационную подсистему эпидемиологического надзора составляют сведения о природных очагах клещевого энцефалита (состав и численность переносчиков и дополнительных хозяев, их инфицированность вирусом клещевого энцефалита). Важно также иметь информацию о местах заражения клещевым энцефалитом в последние годы (7-10 лет), а также об иммуноструктуре населения, проживающего на территории природных очагов.

Выявление участков и контингентов повышенного риска заражения клещевым энцефалитом проводится путем анализа многолетних данных за последние 5-10 лет о местах заражения клещевым энцефалитом (составляется обобщенная карта-схема мест заражения клещевым энцефалитом) и при плановом эпидемиологическом обследовании населения. Обследование планируется таким образом, чтобы за 5 лет охватить все населенные пункты территории обслуживания.

На основании анализа информации составляются карты-схемы мест заражений клещевым энцефалитом для каждого административного района. Эпидемиологические карты позволяют судить о распределении мест заражений, их частоте и повторяемости на определенных участках. Наибольшую эпидемическую опасность представляют лесные массивы, в которых на единицу площади приходится максимальное число заражений и где они на протяжении последних лет отмечались многократно. На карте-схеме должны быть отмечены наиболее часто посещаемые участки лесного массива, а также места наиболее частого присасывания клещей к людям во время пребывания в лесу. Более точные сведения о частоте присасывания клещей получают при опросе населения. Опрос населения должен проводиться не реже одного раза в эпидемический сезон и его целесообразно приурочить к окончанию эпидемического сезона. Дополнительные сведения о наиболее часто посещаемых участках леса и частоте присасывания клещей можно получить в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в которых проводится серопрофилактика лицам, обратившимся в связи с присасыванием клещей. Аналитические материалы являются основанием для разработки планов профилактических мероприятий.

Для эпидемиологической оценки ситуации используются следующие показатели.

1. Число посещений на 100 опрошенных с возможно более точным определением наиболее посещаемых участков леса.

2. Число посещений каждого участка леса.

3. Частота присасывания клещей – отношение числа посещений леса, окончившихся присасыванием клеща, к общему числу посещений данного участка в %.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия организуются в соответсвии с приказом МЗ Республики Беларусь от 1 сентября 1993 г. № 183 «О совершенствовании мероприятий по профилактике клещевого энцефалита».

Профилактика заражений людей клещевым энцефалитом включает меры специфической и неспецифической профилактики.

Меры неспецифической профилактики:

1. Организация и проведения мер по борьбе с клещами-переносчиками на территории природных очагов клещевого энцефалита проводятся в местах размещения оздоровительных учреждений для детей и взрослых, участках проведения строительных, сельскохозяйственных и других видов работ, а также в местах, где чаще всего происходят заражения клещевым энцефалитом:

- Мероприятия, направленные на создание неблагоприятных условий для обитания переносчиков, расчистка и благоустройство участков леса, освобождение от завалов, удаление сухостоя, валежника, низкорослого кустарника, скашивание травы;

- Мероприятия, направленные на недопущение возникновения благоприятных условий для обитания клещей в результате производственной и хозяйственной деятельности;

- Истребительные мероприятия – противоклещевые обработки территории разрешенными к применению ФОС осенью «под снег» или весной «по снегу» с последующем контролем эффективности;

- Дератизационные мероприятия, направленные на снижение численности прокормителей клещей-переносчиков.

2. Обеспечение профессионально угрожаемых контингентов, выезжающих в природные очаги восточного клещевого энцефалита, специальными костюмами для индивидуальной защиты от клещей.

3. Санитарно-просветительная работа по профилактике клещевого энцефалита.

4. Личная профилактика (само-, взаимоосмотры, применение репеллентов). При обнаружении присосавшегося клеща его следует удалить. При этом необходимо проявлять осторожность, чтобы не раздавить тело клеща и следить за тем, чтобы его части не остались в коже. В начале место присасывания клеща надо смазать керосином, вазелином, эфиром или камфорным маслом. Это затрудняет поступление воздуха к клещу и он сам пытается открепиться от кожи.

Меры специфической профилактики.

1. Активная иммунизация контингентов населения, выезжающих в природные очаги, профессиональных групп (см. учебное пособие «Иммунопрофилактика инфекционных болезней»). Вакцинации подлежат сотрудники и лица, направляемые на сезонные работы в государственные заповедники (Беловежская пуща, Березинский заповедник), а также специалисты вирусологических лабораторий, работающие с вирусом клещевого энцефалита.

2. Проведение серопрофилактики и антибиотикопрофилактики лицам, обратившимся за медицинской помощью в связи с присасыванием клеща.

Эпидемиологическое обследование очага клещевого энцефалита проводится региональным ЦГЭ при получении экстренного извещения. Внеочередное и заключительное донесения оформляются в установленные сроки при регистрации среди населения 5 и более случаев клещевого энцефалита с пищевым путем передачи и болезни Лайма.

Эпидемиологическое обследование очага включает сбор эпидемиологического анамнеза: данные о наличии и дате укуса клеща, дате заболевания, какую конкретно местность, где могло произойти нападение переносчика и с какой целью посещал пациент накануне заболевания, при алиментарном заражении выясняются места выпаса животного, с какого года проживает в данном населенном пункте, как часто посещает лес, был ли и в какие сроки вакцинирован и др.

На каждого выявленного больного заполняется карта эпидемиологического обследования очага (ф.357.у). краткие сведения об очаге инфекции при опросе больного и при обследовании очага на месте (шифр, номер участка, квартала (леса, лесапарка, парка) заносятся в карту согласно принятой номенклатуре.

Противоэпидемические мероприятия изложены в таблице 5.

Таблица 5