Обследование хирургического больного

После опроса врач приступает к осмотру больного с учётом жалоб, анамнеза, индивидуальных особенностей органов и систем организма, сопутствующих заболеваний, характера хирургического заболевания, температурной реакции. На основании этих данных хирург определяет состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжёлое и крайне тяжёлое).

В условиях стационара обследование проводится с учётом всех правил, принятых в медицине, больной должен быть осмотрен полностью. В поликлинике сначала проводится внешний всесторонний осмотр (status praesens communis).

Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. Голова больного должна быть хорошо фиксирована на подголовнике. При состоянии средней тяжести и тяжёлого больного осматривают в кровати, на столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, приведённом в горизонтальное положение.

Обследование челюстно-лицевой области начинают с внешнего осмотра, затем проводится пальпация мягких тканей, костей лицевого и мозгового черепа, лимфатических узлов, области больших слюнных желёз. После этого обследуют преддверие и собственно полость рта с использованием стерильных инструментов (зонд, зеркало, шпатель, стоматологический пинцет). В случае необходимости по показаниям могут выполняться дополнительные методы исследования: взятие мазка-отпечатка, соскоба с поверхности язвы или эрозии, пункции, биопсии, проведение микробиологических, иммунологических, биохимических, рентгенологических, функциональных и других методов исследования.

Обследование челюстно-лицевой области включает внешний осмотр головы, ротовой и глазных щелей, ушных раковин, шеи. Обращается внимание на выражение лица пациента (спокойное, тревожное, безразличное и т.д.), отмечается телосложение, состояние глаз, зрачков, цвет склер, кожных покровов открытых участков тела, наличие высыпаний, кровоподтеков, дефектов и деформаций тела. Проводится подсчёт пульса, измерение артериального давления. Оценивается цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, цианоз, желтушность). Бледность кожи лица может свидетельствовать об интоксикации, астенических синдромах, обморочном состоянии, болезнях крови, кровопотери.

Землистый оттенок кожи - неблагоприятный признак, связанный с распространённой формой инфекционного воспаления органов и систем организма (острый одонтогенный сепсис, злокачественные новообразования). Желтушность (иктеричность) нередко связана с заболеваниями печени, желчного пузыря, органов кроветворения, вирусным гепатитом, опухолями билиарной системы.

Гиперемия и цианоз лица могут свидетельствовать о заболеваниях сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, системы крови, лихорадочных состояниях, возбуждении.

Разлитая краснота лица наблюдается у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

Яркая краснота с резкими, неровными границами, подобными языкам пламени, может свидетельствовать о рожистом воспалении.

Ограниченная гиперемия кожи может быть при абсцессе. Для острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области характерны инфильтрация и отёк в зоне воспаления в виде припухлости (tumor), гиперемия кожи, слизистой оболочки над очагом воспаления (rubor), местное повышение температуры тканей (color) при поверхностной локализации воспаления. Появляется нарушение функции глотания, дыхания, речи при локализации воспалительного процесса в области дна полости рта, языка, мягкого нёба (functia laesa).

Хронический воспалительный процесс, как правило, имеет длительность около 2 мес, может сопровождаться образованием свищей с отхождением костных секвестров.

Изменение внешнего вида лица может наблюдаться при воспалительных процессах челюстно-лицевой области, травме (врождённой, приобретённой), опухолях, эндокринных заболеваниях (микседема, акромегалия). Врач отмечает симметричность сторон или наличие асимметрии, которая может появляться в результате развития воспалительных процессов, новообразований, травмы. Выявляется отёк, припухлость мягких тканей, способность кожи собираться в складку, наличие рубцов, изъязвлений, высыпаний, свищевых ходов, новообразований. Обращают внимание на наличие ушибов, ссадин, ран, гематом. Отёк мягких тканей лица появляется не только при воспалительных процессах, но и при заболеваниях сердечнососудистой системы, нарушении функции почек, аллергических состояниях (отёк Квинке).

Иногда стоматолог-хирург отмечает изменение состояния глаз у больного. Состояние глаз может изменяться при собственно заболеваниях глаз и в результате проявлений системных заболеваний (многоформная экссудативная эритема, вульгарная пузырчатка, синдром Бехчета, болезнь и синдром Шёгрена и т.д.).

При осмотре больного врачом анализируются антропометрические параметры, конфигурация лица, соответствие, пропорциональность трёх отделов: верхнего, среднего и нижнего.

Пропорциональность верхнего (а), среднего (б), нижнего (в) отделов лица

Пропорциональность лица

При деформации лица необходимо отметить её локализацию: челюсти, губы, нос, околочелюстные мягкие ткани - и определить характер изменения (увеличение, уменьшение, укорочение, искривление).

Конфигурация лица может быть изменена вследствие смещения нижней челюсти кзади, в сторону, западения в скуловой области, удлинения среднего отдела лица, западения спинки носа и других нарушений, обусловленных травмой.

Острая травма с повреждением костей лицевого скелета характеризуется появлением припухлости после получения травмы. Если припухлость появилась в области нижней трети лица, можно думать о возможной травме нижней челюсти. Иногда окраска кожи над припухлостью изменяется, становится красного цвета, лоснится, что указывает на появление воспалительного инфильтрата как осложнения перелома.

Синюшный оттенок кожи свидетельствует о кровоизлиянии в мягкие ткани, и прежде всего в подкожную клетчатку. При значительном повреждении тканей синюшность распространяется на кожу шеи, передней поверхности грудной клетки, живота. При смещении средней линии подбородка в сторону можно предположить наличие перелома нижней челюсти.

Перелом нижней челюсти со смещением отломков может сопровождаться повреждением нижнего луночкового нерва, а в результате этого возникает потеря чувствительности кожи нижней губы и подбородка.

Острая травма мягких тканей челюстно-лицевой области без повреждения костей лицевого скелета, как правило, сопровождается изменением конфигурации лица за счёт появления отёка и гематомы. При осмотре больного может отмечаться нарушение целостности кожных покровов лица и шеи, СОПР, наличие признаков кровотечения в зоне воздействия травмирующего агента.

Если у больного отмечается травматический отёк тканей преимущественно средней зоны лица, можно думать о переломе верхней челюсти. Иногда лицо больного из-за большого отёка тканей приобретает лунообразную форму. Появление в первые часы после травмы кровоизлияния в рыхлую клетчатку обоих век - симптом очков - свидетельствует о возможном переломе основания черепа. При переломе верхней челюсти, костей носа, скуловой кости возможно появление кровоизлияния в клетчатку нижнего и верхнего век.

Свежий перелом может сопровождаться истечением ликвора (спинномозговая жидкость) из полости черепа. Ликворея из носа свидетельствует о переломе основания черепа, разрыве твёрдой мозговой оболочки и слизистой оболочки свода полости носа или свода носоглотки.

Существует три метода определения наличия ликвореи при переломе верхней челюсти и основания черепа.

При осмотре больного врач должен определить степень свободы движения головы больного (наклоны вперёд, назад, повороты в стороны). Оценивается степень открывания рта, функция ВНЧС (экскурсии суставных головок, движение челюсти при открывании и закрывании рта, совпадение срединной линии зубов верхней и нижней челюсти). Отмечается наличие «хруста», «щелчка» в области ВНЧС при открывании и закрывании рта, ограничение открывания рта, что свидетельствует о наличии патологических изменений в суставе.

Врач определяет состояние мускулатуры: жевательной (просят больного сомкнуть и разомкнуть зубы верхней и нижней челюстей), мимической (проба «оскал зубов», зажмуривание глаз). Наличие боли может свидетельствовать о патологии. Наличие опущенного угла рта, неполное опускание века является симптомом пареза мимической мускулатуры, нарушения со стороны нервной системы.