Организация хирургического кабинета

Для организации хирургического стоматологического кабинета необходимо наличие трёх помещений.

Первое помещение - для больных, ожидающих приёма, и сопровождающих их лиц, а в случае необходимости отдыха больных после проведённого оперативного вмешательства.

Второе помещение - комната площадью не менее 10 м2 с вытяжным шкафом для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала к операции (мытьё рук, переодевание).

Третье помещение - собственно хирургический кабинет для удаления зубов и выполнения других амбулаторных хирургических манипуляций площадью не менее 14 м2 при размещении в нём одного стоматологического кресла и плюс 7 м2 на каждое дополнительно устанавливаемое кресло.

Особое внимание уделяется отделке полов, стен и потолка кабинета для обеспечения эффективной санитарной обработки и уборки помещения.

Стены хирургического кабинета облицовывают керамической плиткой на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной - на всю высоту. Пол в кабинетах покрывается линолеумом или керамической плиткой, а в операционной - полимерцементной мастикой или керамической плиткой. Высота потолка в хирургическом кабинете должна быть не менее 3 м, глубина помещения не больше 6 м.

Для оптимизации работы врача-стоматолога-хирурга важную роль играет уровень освещённости рабочего места, поэтому целесообразно располагать стоматологические кабинеты на верхних этажах зданий. Стоматологические установки рекомендуется размещать вблизи окон для хорошего естественного освещения. Помимо этого необходимо хорошее искусственное освещение: общее и местное в виде специальных бестеневых ламп для освещения зоны деятельности хирурга - операционного поля.

В стоматологическом кабинете должна быть приточно-вытяжная вентиляция. При работе с амальгамой обязательно наличие вытяжных шкафов.

В стоматологическом кабинете важно поддерживать комфортный температурный режим: в холодное время года - 18-23 °С, в тёплое - 21-25 °С. В стоматологическом кабинете необходимо проведение влажной уборки 2 раза в день: между рабочими сменами и в конце каждого рабочего дня. При этом моется мебель, нижняя часть стен, подоконники горячей мыльной водой. Ежедневно следует облучать помещения бактерицидными лампами. Один раз в неделю проводится генеральная уборка кабинетов. Для оценки санитарного состояния помещения используется бактериологический контроль.

Требования к хирургическому отделению стоматологической поликлиники (центра)

Для организации хирургического отделения требуется пять помещений:

• помещение для больных, ожидающих приёма;

• предоперационная площадью не менее 10 м2;

• операционная площадью не менее 23 м2 при одном операционном столе, плюс 7 м2 на каждый дополнительно установленный операционный стол;

• стерилизационная площадью не менее 7 м2;

• комната временного пребывания больных после операции.

Организация труда и лечебной работы хирургического отделения, кабинета

Первичные больные поступают в хирургическое отделение через регистратуру или переводом из других отделений поликлиники.

Выделяют две группы больных. Первая группа - больные, которые нуждаются в оказании им необходимой помощи из-за состояния здоровья и характера заболевания. Обследование этих больных и проведение необходимых лечебных мероприятий проводится в первую очередь.

Больных, не нуждающихся в необходимой помощи, после обследования назначают на плановую операцию. В сложных случаях врач направляет больного на лечение в стационар.На каждого больного оформляется история болезни, в которой подробно записывают жалобы больного, анамнез жизни и заболевания, результаты обследования, диагноз, обоснование лечебной тактики, этапы проведённой операции, возникновение в ходе операции осложнений, проводимое в постоперационном периоде лечение, рекомендации, включая дату повторного осмотра больного.

История болезни - не только медицинский, но и научный, а также юридический документ и хранится в регистратуре в течение 5 лет, затем сдаётся в архив.

Основными мерами, ограничивающими распространение инфекции на стоматологическом приеме, являются асептика и дезинфекция. С ними тесно связана антисептика. Приведем определения этих понятий.

• Асептика метод профилактики инфекции путем предупреждения проникновения микроорганизмов в рану, ткани или полости тела при лечебных и диагностических манипуляциях.

• Антисептика метод лечения бактериальнозагрязненных и инфицированных ран, гнойных, анаэробных и гнилостных процессов путем борьбы с возбудителями инфекции, внедрившимися в рану или ткани.

• Дезинфекция уничтожение во внешней среде возбудителей инфекционных заболеваний (бактерий, вирусов, риккетсий, простейших, грибов).

Необходимость неукоснительного следования правилам асептики и антисептики, дезинфекции на стоматологическом приеме неоспорима. Она обусловлена несколькими причинами.

Во-первых, стоматологическая клиника в силу своих специфических особенностей является местом с высокой степенью риска заражения медперсонала и пациентов бактериальными, вирусными и грибковыми заболеваниями.

Во-вторых, мировая тенденция к прогрессирующему увеличению числа лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, еще более обостряет опасность заражения медицинского персонала и больных.

И наконец, третья причина это безответственность ряда стоматологов, обусловленная их низкой общей и медицинской культурой, приводящей к игнорированию санитарно-гигиеничееких и противоэпидемических мероприятий на приеме.

Основными субъектами и одновременно объектами инфицирования в стоматологии являются, с одной стороны, пациенты, с другой стороны участвующая в лечении больного бригада медперсонала (врач, медицинская сестра или ассистент врача, зубной техник, санитарка).

Особое место занимают институтские клиники, в которых помимо указанных выше лиц трудятся сотни студентов-стоматологов, также подверженных и подвергающих риску заражения.

В каждом стоматологическом кабинете независимо от его функциональной направленности инструменты и материалы должны храниться в стерильных условиях. Обычно это накрытый по всем правилам стерильный стол или запечатанные в пакеты наборы стерильных инструментов.

Вопросы асептики и антисептики играют важную роль в организации работы кабинета и операционной, так как опасность переноса инфекции, инфицирования как больного, так и медицинского персонала в ходе операции, обработки инструментов и помещения после операции особенно высока. Поэтому медицинский персонал, работающий в хирургическом кабинете, операционной, перевязочной, должен хорошо знать и неукоснительно выполнять соответствующие инструкции.

В первую очередь это относится к сбору врачом эпиданамнеза, выделению пациентов с повышенной вероятностью инфицированности их вирусом гепатита, СПИДа, бацилловыделителем туберкулеза. Манипуляции таким пациентам следует проводить в конце приема, если нет жизненных показаний к проведению срочной операции.

При этом медицинский персонал, участвующий в проведении лечения, должен быть информирован о том, чтобы тщательно соблюдать мероприятия по обеспечению личной безопасности (быть осторожным при работе с режущим, колющим инструментом, использовать плотные резиновые перчатки или одевать две пары обычных хирургических резиновых перчаток, использовать защитную маску и т. д.).

Колющие, режущие инструменты разового использования (съемные лезвия скальпеля, инъекционные иглы) следует сбрасывать в какой-либо контейнер, чтобы предупредить возможность повреждения рук медицинского персонала, проводящего уборку помещения после завершения работы хирургического кабинета, операционной.

Уборка кабинета, операционной после завершения работы должна включать дезинфекцию и облучение помещения бактерицидной ультрафиолетовой лампой.

Противоиифекциоиная защита врача и его ассистента во время приема больных во многом определяется правильным использованием одноразовой и многоразовой спецодежды, шапочек, перчаток, защитных очков, средств гигиенического ухода за руками (кремы, лосьоны, жидкое мыло и т. д.), обладающих бактерицидным, фунгицидным и антивирусным действием. Здесь нужно также отметить различные варианты респираторов-масок (водонепроницаемые, мягкие, эластичные), которые гарантируют эффективность фильтрации из воздуха частиц в 1 мкм на 99,50/0.

Кроме того, выпускаются стоматологические нагрудники размером 33 х 46 см двух видов (2 слоя ткани и 3 слоя ткани с полиэтиленовым покрытием), салфетки из мягкого и тяжелого искусственного шелка/полиэфира с максимальной абсорбцией, виниловые и латексные перчатки четырех размеров, защитные очки с незапотевающими линзами в разных вариантах оправы.

Для защиты одежды пациента при проведении стоматологических манипуляций используются накидки разных размеров из различных материалов. Они могут быть одноразовыми или многоразовыми с фиксацией шнурками или клипсами, белого или голубого цвета. Одноразовые накидки стоматологические изготавливаются из тонкой полиэтиленовой пленки с покрытием из целлюлозы, обладающей высокой впитывающей способностью. Выпускается она в виде рулона из расчета на 80 пациентов. Для надежной защиты одежды пациента выпускаются также накидки размером 54х 54 см и одноразовые фартуки для пациента размером 78 х 54 см белого, голубого, зеленого и оранжевого цвета, компактно упакованные в рулоны.

При проведении клинического приема большое внимание уделяется обеззараживанию оттисков и полуфабрикатов протезов. Оттиски, извлеченные из полости рта пациентов, ополаскиваются струей проточной воды в течение 1 мин. Затем они погружаются в дезинфицирующий раствор в зависимости от вида обеззараживающего средства и оттискного материала (табл. 1).

Дезинфекцию оттисков проводят в эмалированной или стеклянной посуде, закрытой крышкой (можно в эксикаторе) при полном погружении оттисков в раствор. При этом уровень раствора над оттиском должен быть не менее 1 см. По окончании процедуры оттиски извлекают из раствора и промывают струей проточной воды в течение 1 мин для смывания остатков дезраствора.

При проведении этой процедуры следует соблюдать следующие меры предосторожности:

1) рабочие растворы готовить в вытяжном шкафу при работающей приточно-вытяжной вентиляции;

2) дезинфекцию проводить в резиновых перчатках, защитных очках. По окончании работы руки следует вымыть с мылом и смазать кремом;

3) избегать попадания препаратов в глаза и на кожу. Если же это случилось, то пораженную область быстро, тщательно и обильно промывают водой.

Готовые протезы и их полуфабрикаты (восковые шаблоны, восковые базисы с искусственными зубами, индивидуальные ложки, каппы, коронки, каркасы мостовидных и других протезов) промывают в проточной воде в течение 2 мин. Для дезинфекции их погружают в 6% раствор перекиси водорода на 30 мин. Обеззараженный протез ополаскивают водой перед введением в полость рта.

В Германии для дезинфекции альгинатных, силиконовых, полисульфидных оттисков и полуфабрикатов протезов предложен готовый к применению раствор MD-520, в котором активными веществами являются четвертичные аммониевые соединения и альдегиды. Раствор обладает бактерицидным, фунгицидным и антивирусным (в отношении вируса гепатита и вируса СПИДа) действием.

Для этого в специальную банку с раствором с помощью специальных приспособлений (зажимов-фиксаторов) погружают одновременно 2 оттиска на 5 мин. Наиболее современный способ дезинфекции оттисков и полуфабрикатов протезов реализован в аппарате Хьюджет (рис. 1), в который под давлением сжатого воздуха поступает в виде аэрозоля концентрированный раствор MD-550.

Производительность этого аппарата очистка и дезинфекция шести оттисков одновременно в течение 12 мин. Герметичность, бесшумность в работе, простота обслуживания и сравнительно небольшие размеры этого настольного аппарата весьма удобны для его применения во врачебном кабинете.

За последнее десятилетие усилилось внимание к проблемам инфицирования в стоматологическом кабинете. В США предлагается широкий выбор одноразовых материалов Диспоза-Шилд для защиты тех участков стоматологического кабинета, которые не подлежат автоклавированию. Упаковки материалов имеют удобную для использования конструкцию, помогающую избежать риска заражения всего объема используемой пленки.

Асептика, антисептика и дезинфекция

Рис. 1. Внешний вид аппарата для дезинфекции оттисков (а) и упаковочного прибора (6)

Коробки с покрытием монтируются на стене или просто фиксируются на поверхности рабочего места при помощи специальных приспособлений.

Набор содержит 4 покрытия:

• ДuсnозаШuлд-l легко приклеиваемая полиэтиленовая пленка, удобная для общего применения: защиты ручек световых приборов и предметов стоматологического каби нета, контрольных панелей и выключателей, а также других малых поверхностей, к которым обычно прикасаются во время клинического приема;

• ДuсnозаШuлд-2 специально изготовленный рулон, предназначенный для покрытия частей оборудования, таких как трехфункциональный пистолет и воздушный мотор. Футляр имеет длину 45 см и удобен для покрытия конечной части шланга каждого инструмента. Пленкой легко покрыть большие или круглые детали благодаря уникальной рулонной форме;

• ДuсnозаШuлд-3.специально изготовленный рулон шириной 45 см, предназначенный для защиты шланга воздушной турбины и головки наконечников. Он также удобен для слюноотсоса;

• ДuсnозаШuлд-4 специальная форма защитного покрытия для подголовника кресла и трубки рентгеноаппарата.

Для складывания и защиты стерильных инструментов при проведении клинического стоматологического приема могут быть использованы стерильные одноразовые бумажные салфетки Штери-Квик размером 350 х 500 мм, 500 х 700 мм и 700 х 1000 мм с односторонним полиэтиленовым покрытием (Германия).

Для проведения дезинфекции широко применяются отечественные материалы (Санкт-Петербург):

• Амоцид средство для дезинфекции помещений и белья;

• АХД 2000-сnецuаль и Лuзанuн кожные антисептики;

• Лuзофор.мuн-3000 средство для дезинфекции и стерилизации инструментов.

Известны также дезинфицирующие растворы из Германии: безальдегидный концентрат FD-312 и аэрозоль FD-322, средство Вокосеnm (концентрированный раствор, аэрозоль),Сnuрекс, Сольвumан. дезинфицирующее средство Медстар Хлоронекс (Великобритания) выпускается в аэрозольной упаковке. Содержит в своем составе хлоргексидина глюконат (0,020/0) и этиловый спирт (700/0). Обладает бактерицидным и фунгицидным действием. Используется для дезинфекции любых твердых поверхностей, включая стоматологические кресла, рабочие столики, инструменты и т. д. Средство пригодно для санитарной обработки пола и стен кабинета. Для этого его распыляют в течение 10 с.

Кроме этого, Великобритания выпускает дезинфицирующие салфетки (размером 200 х 140 мм) с цитрусовым ароматом в пластмассовых контейнерах дляобработки медицинского оборудованияи инструментов. Активные вещества этих салфеток (спирты и четвертичные соединения аммония) обеспечивают широкий спектр действия: бактерицидное (уничтожают микобактерии туберкулеза за 1-5мин), фунгицидное и антивирусное (В течение 30 с действуют против вируса гепатита В и СПИДа).

При отсутствии централизованной стерилизационной, когда дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация стоматологического инструментария проводится в лечебных кабинетах, необходимо выделить для этих целей место в стороне от лечебной зоны.

Недопустимо также использование новых инструментов без предварительной дезинфекции и стерилизации.

Предстерилизационная обработка инструментов, проводимая медицинской сестрой или помощником врача, предполагает механическое (чаще всего ручное) удаление с их поверхности остатков тех или иных клинических материалов. Так, например, для очищения поверхностей от остатков гипса можно использовать специальный растворитель для гипсов Роклuн (Япония), Гunсоли УЛ-l0 (Германия). Для удаления остатков воска с инструментов, оборудования и т. д.

Асептика, антисептика и дезинфекция

Рис. 2. Ультразвуковой очиститель

Германия рекомендует использовать раствор ВСЛ-3, а для замачивания и самостоятельной очистки оттискных ложек и инструментов применять жидкость Трейпурол, котрая может быть использована и для ультразвуковой очистки. Для применения в кабинете рекомендуется универсальный аэрозольных распылителей с апельсиновым запахом на основе терпеновых масел. Материал предназначен для очистки оттискныx очиститель ложек от любых альгинатов гипса, силиконовыx материалов.

При этом оттискной материал растворяется за 30 с. В случае необходимости возможно использование препарата для очистки от альгинатов кожи лица и губ пациента (материал не раздражает кожу и слизистую оболочку полости рта).

Наиболее прогрессивным является метод ультразвуковой мойки в ванне с очищающим раствором. Так, например ультразвуковой очиститель Флюкса (Италия), имеющий объем 3,2 л позволяет проводить одновременную обработку металлических оттискных ложек и инструментов (рис. 2). Кроме того, разработана специальная упаковочная машина Аксиома, которая позволяет проводить предстерилизационную упаковку инструмента в защитные одноразовые пакеты что дает возможность сохранять стерильность инструментов длительное время и без дополнительныx затрат.

Методы стерилизации характеризуются соотношением между температурой и временем. Существует четыре основных температурно-временных варианта стерилизации: 115 118 ос в течение 30 мин; 121 124 ос в течение 15 мин; 126 129 ос в течение 10 мин; 134 138 ос в течение 3 мин.

Для стерилизации стоматологических инструментов в клиниках используют различныe автоклавы. Так, например в электронныx стоматологических автоклавах для стерилизации Прима, Проксима, Экзакта (Италия) (рис. 3) управление всеми фазами процесса стерилизации осущесвтляется автоматически.

Все модели имеют интерфейс с принтером и персональным компьютером для протоколирования процесса стерилизации.

Асептика, антисептика и дезинфекция

Рис. З. Электронный стоматологический автоклав для стерилизации

Объем камеры составляет 17 л. Время стерилизации равно 4 20 мин (общее время автоклавирования 23-50 мин).

Удаление воздуха из камер автоклавов осуществляется методом термодинамического вытеснения. Прима снабжен четырьмя стандартными программами стерилизации и дезинфекции, Экзакта и Проксима кроме девяти стандартных и одной индивидуальной (задаваемой пользователем) программы имеют вакуумную сушку единетвенный способ, позволяющий в конце процесса стерилизации получать из камеры абсолютно сухие инструменты.

Во многих странах мира врачи давно отказались от сухожаровыx шкафов, которыe укорачивают жизнь дорогостоящим инстpyментам. Мягкая паровая стерилизация эффективно борется со СПИДом и другими инфекциями. Израиль производит более 30 моделей настольных и более 20 моделей напольных горизонтальных и вертикальных, механических и автоматических, обычных и высокоскоростных паровых и газовых автоклавов с объемом камеры от 7,5 до 8000 л.

В США изготавливаются наборы оборудонания (автоклав, термостат) и индикаторов для контроля качества стерилизации. Биологический индикатор Этест предназначен для контроля за проникновением пара в труднодоступные участки инструментов и помещается в автоклав для контроля за стерилизационным циклом.

По завершении цикла индикатор помещается в термостат, который обеспечивает температуру инкубации 56 С. В нем одновременно может находиться сразу 14 индикаторов. Результаты становятся известны через 24-••-48 Ч. Изменение цвета среды указывает на присутствие жизнеспособных организмов, что говорит о неполной стерилизации. Более простым вариантом проверки качества стерилизации при автоклавировании является индикаторная лента. Изменение цвета полосок при автоклавировании позволяет получить мгновенную информацию о достижении заданного режима и сделать соответствующий вывод о качестве стерилизации. Лента имеет длину 55 м ври ширине 1.25 см и 1,9 см.

Асептика, антисептика и дезинфекция

Рис. 4. Схема прибора Терминатор (а) и аппарата Кавоклав (6) для ухода за наконечниками

Многие стоматологические установки оснащаются приборами

Терминатор (рис. 4, а), обеспечивающими дезинфекцию наконечников. Caмым распространенным аппаратом для стерилизации наконечников является Кавоклав (рис. 4, 6), хотя имеется и ряд других достаточно эффективных аппаратов зарубежного производства.

Швейцария для паровой стерилизации стоматологических инструментов рекомендует использовать специальный прибор Ультраклав – М9, который оснащен микропроцессором и принтером.

Для обеспечения возникающей в процессе работы необходимости дополнительной стерилизации, Чаще всего мелкого инструментария, желательно иметь гласперленавыe стерилизаторы.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Обследование больного в клинике хирургической стоматологии начинается с заполнения паспортной части и сбора анамнеза. Анамнез является важной частью комплексного обследования больного, играет большую роль в распознавании заболевания, выяснении его характера, этиологии и возможного прогноза. Основу анамнеза составляет опрос.

Опрос больного, а при крайне тяжелом и бессознательном его состоянии — родных и окружающих его лиц начинается с выяснения жалоб и их характера. Затем определяется развитие болезни (ранние проявления и длительность течения), применявшиеся в начале заболевания лечение и методы исследования (на основе медицинской документации), перенесенные заболевания, семейный анамнез, условия жизни и труда больного. При постановке вопроса необходимо стремиться к тому, чтобы ответ на него освещал какие-либо детали заболевания или условий жизни больного.

Жалобы больного могут быть самыми разнообразными. Наводящими вопросами врач уточняет и детализирует их. Если появившиеся признаки заболевания сопровождаются болевыми ощущениями, то следует выяснить, какого характера эти боли: постоянные, приступообразные, острые или тупые, локализованные или разлитые (иррадиирующие), связанные с приемом пищи, прикосновением (бритье, умывание) или самопроизвольные. Уточнение характера болевых ощущений может способствовать постановке диагноза и дифференциальной диагностике.

К хирургу-стоматологу нередко обращаются больные с жалобами на припухлость в каком-либо отделе лица, в подчелюстной области, на дне полости рта, небе и в области языка. Уточняя эти жалобы, следует выяснить, как давно возникла припухлость, быстро или медленно она увеличивалась, появляется временами (во время приема пиши) или держится постоянно, вызывает болевые ощущения или нет, служит ли причиной каких-либо функциональных нарушений (препятствует открыванию рта, глотанию, движениям языка).

При обращении больного с жалобами по поводу дефектов и деформаций носа, костей лицевого скелета, губ, век, щек, ушных раковин, необходимо выяснить, с чем связано появление этих дефектов (травма, воспалительный процесс, ожог, врожденное уродство). При травме челюстно-лицевой области важно выяснить, когда и при каких обстоятельствах она произошла, сопровождалась ли потерей сознания, рвотой, кровотечением из носа, ушей и т. д.