Клиническая задача №12

Поступил больной с жалобами на периодические боли приступообразного характера в правом подреберье, возникающие после приёма жирной пищи. Иногда боли носили опоясывающий характер и после приступа отмечал тёмный цвет мочи и желтушность склер. Объективно: язык обложен желтоватым налётом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. После обследования поставлен диагноз: хронический калькулёзный холецистит и больной оперирован. Во время оперативного вмешательства по поводу хронического калькулезного холецистита, был выявлен расширенный общий желчньш проток до 1,5 см в диаметре. Пальпаторно холедох конкрементов не содержит, головка поджелудочной железы несколько уплотнена.

1. Что явилось показанием к операции?

2. Данные каких дополнительных методов исследования необходимо получить перед операцией?

3. Что может явиться причиной расширения холедоха?

4. Какие интргенерационные исследования Вы можете выполнить в данном случае?

5. Объём оперативного вмешательства.

Ответ: 1. Предположительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Обострение. Холедохолитиаз? Вторичный хронический индуративныи панкреатит. Механическая желтуха.
Показанием к оперативному лечению явился калькулезный холецистит,
механическая желтуха.

2. Перед операцией больному необходимо провести

- УЗИ органов гепатопанкреатобилиарной зоны,

- при необходимости КТ или МРТ

- Методы прямого контрастирования внепеченочных желчных протоков
(эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография или чрезкожная
чрезпеченочная холангиография). Обязательное условие для выполнения
этих методов исследования — отсутствие обострения панкреатита

- Определение концентрации билирубина в сыворотке крови (общего и
прямого)

- амилаза крови и мочи

3. Причиной расширения холедоха может быть: холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка, опухоль большого дуоденального сосочка, сдавление интрапанкреатической части холедоха за счет объемного
образования в головке ПЖ (рак головки ПЖ, индуративныи панкреатит,киста головки поджелудочной железы).

4. Интраоперационные методы исследования холедоха:

- визуальный осмотр

- пальпация печеночно-двенадцатиперстной связки

- интраоперационная холангиография

- холангиомонометрия

- трансилюминация

- при ширине холедоха более 1,5 см показана супрадуоденальная
холедохотомия

- зондирование холедоха зондами Долиотти

- интраоперционная УЗИ

- холедохоскопия

5. Холецистэктомия, холедохотомия, интраоперационная ревизия внепеченочных желчных протоков. Если будут обнаружены камни -удаление камней щипцами Миризи, корзиночкой Дормиа
(холедохолитотомия), если стеноз БДС - трансдуоденальная дозированная папилосфинктеротомия, если рак головки ПЖ обходной билиодигестивный анастомоз.