ЗАДАЧА № 18

Больная 40 лет поступила с жалобами на боли по ходу варикозно расширенных вен по медиальной поверхности верхней трети правой голени, нижней и средней трети бедра, общее недомогание, повышение температуры тела. Больна вторые сутки. Процесс начался после ушиба голени и быстро распространяется кверху. Варикозное расширение вен 20 лет.

При осмотре: выраженное варикозное расширение вен системы большой подкожной вены без признаков трофических нарушений, гиперемия и припухлость по ходу вены. Пальпаторно - повышение кожной температуры и болезненное уплотнение на всем протяжении. Температура тела 37,6°. АД 120/70 мм рт. ст

1) Сформулируйте развернутый диагноз.

2) Назовите причину данного обследования.

3) В чем опасность осложнения и представляет ли оно угрозу жизни больного?

4) Какой должна быть тактика поликлинического хирурга и дежурного хирурга стационара при поступлении такого больного?

5) Тактика хирурга в стационаре?

ЗАДАЧА № 19

Больной 55 лет поступил в клинику с диагнозом: варикозное расширение поверхностных вен обоих ног. Жалобы при поступлении на боли по наружной поверхности левой голени и бедра и в пояснице, отеки в области нижней трети голеней к вечеру, повышенную утомляемость и ощущение полноты в ногах. К утру проявления болезни исчезают, за исключением болей.

При осмотре: выраженное варикозное расширение больших подкожных вен и их ветвей, небольшой отек с умеренной пигментацией кожи в области медиальных поверхностей и индурацией подкожной клетчатки в этой области, больше слева. Пульс на артериях стопы нормальный.

1) Дополните диагноз при поступлении.

2) Какие дополнительные исследования нужны и для чего?

3) В каком лечении нуждается больной?

4) Если Вы за хирургическое лечение, то каким должен быть его объем?

5) Возможно ли медикаментозная терапия?

ЗАДАЧА № 20

Больная 24 лет жалуется на повышенную утомляемость в ногах, пастозность в области голеностопных суставов к вечеру, иногда тупые боли в области голеней. Все эти явления уменьшаются в положении лежа и полностью проходят за ночь. Больна 2 года. Указанные жалобы появились после беременности и родов.

При осмотре больной и нижних конечностей варикозного расширения вен не выявлено. Кожные покровы нормальной окраски без каких-либо трофических нарушений. Умеренное поперечное плоскостопие. Пульс на артериях стопы нормальный. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет.

1) Что можно предположить у нашей больной?

2) Какая информация из семейного анамнеза может помочь Вам в постановке диагноза?

3) Какие исследования показаны в данном случае для подтверждения диагноза?

4) Необходима ли артериография?

5) Какой должна быть лечебная тактика?

ЗАДАЧА № 21

Больная 36 лет перенесла 14 лет назад послеродовый тромбофлебит глубоких вен конечностей, после чего появились расширенные вены на голенях. В настоящее время жалобы на тяжесть в правой ноге, отеки голени и стопы, возникающие к вечеру и проходящие к утру. Работает менеджером на выставке, много ходит.

При осмотре: расширение вен в бассейне большой скрытой вены и ее притоков. Проба Троянова - Тренделенбурга положительная, проба Бэрроу - Шейниса положительная, Мейо - Пратта отрицательная. В нижней трети голени имеется участок гиперпигментации и индурации жировой клетчатки.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

3) Какие дополнительные исследования необходимо назначить?

4) Тактика лечения больной?

5) Нужна ли медикаментозное лечение?

ЗАДАЧА № 22

Больной 45 лет отмечает отек и распирающие боли в правой голени. Больным себя считает около 4-х лет после того, как просудился на охоте. Были боли в правой голени, покраснение, плотные, болезненные тяжи вдоль ноги, высокая температура. При флебографическом исследовании выявлены суженные магистральные вены голени с фестончатыми внутренними контурами, разрушение клапанного аппарата, такие же изменения выявлены и подколенной вене. Поверхностные вены расширены в области притоков. Отмечается ретроградный кровоток по коммуникантным венам. Трофических расстройств мягких тканей нет.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Стадия заболевания?

3) Круг дифференциального диагноза?

4) План дополнительного обследования?

5) Тактика лечения?

ЗАДАЧА № 23

Больной 36 лет поступил в хирургическую клинику с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Болеет около 15 лет. Лечился амбулаторно у терапевта. Всякий раз после лечения наступало улучшение на 3-4 месяца. После последнего курса улучшения нет.

При обследовани и наряду с язвой 12-перстной кишки выявлена язва желудка.

При исследовании желудочной секреции имеет место непрерывное кислотообразование высокой интенсивности. Учитывая длительность заболевания (более 10 лет) и малую эффективность проводимой ежегодно стационарной консервативной терапии укорочение промежутков между ремиссиями, принято решение оперировать больного.

1) Какая операция показана этому больному?

2) Какой метод обезболивания предпочтителен

3) Каким должен быть объем операции?

4) Какой способ операции предпочтительнее нашему больному и почему?

5) Какие противопоказания существуют к резекции желудка по Бильрот-I и Бильрот-II?

ЗАДАЧА № 24

Больной 27 лет госпитализирован с жалобами на чувство тяжести в верхних отделах живота, обильную рвоту с неприятным запахом и остатками пищи, похудание. Выше описанные жалобы появились около 3 недель назад. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки. В течение 6 лет, амбулаторное и санаторно-курортное лечение.

При обследовании в эпигастральной области отмечается шум плеска натощак.

Анализ крови: Hb - 145 г/л, гематокрит - 50%, лейк. - 6.4109/л, СОЭ - 20 мм/час, общий белок крови - 58 г/л, калий плазмы - 2.9 ммоль/л.

1) Какое осложнение язвенной болезни развилось?

2) Какие исследования позволяют уточнить диагноз и установить стадию заболевания?

3) Тактика лечения?

4) В чем заключается предоперационная подготовка?

5) Какая операция целесообразнее?

ЗАДАЧА № 25

Больному 45 лет установлен диагноз рубцовый декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Считает себя больным в течение 1 месяца. Похудел на 15 кг. Анализ крови: Эр. 4,2 х 10¹², Hb - 150 г/л, гематокрит - 55%, лейкоциты - 7.4109/л. Общий белок - 55 г/л. Калий плазмы - 2.0 ммоль/л. Анализ мочи без патологии.

1) Нуждается ли больной в оперативном лечении?

2) Если да, то в чем будет заключаться предоперационная подготовка и как долго она будет проводиться?

3) Как необходимо готовить желудок в предоперационном периоде?

4) Как объяснить изменения со стороны анализа крови?

5) Есть ли в данном случае противопоказания к хирургическому лечению?

ЗАДАЧА № 26

Больной 26 лет. В течение 2.5 недель находится на стационарном лечении по поводу язвы 12-перстной кишки размером до 1.8 см. В процессе лечения боли прошли полностью, однако в последние дни стала беспокоить тяжесть в эпигастральной области к концу дня. При контрольном эндоскопическом и рентгенологическом исследовании установлено, что язва зарубцевалась, однако бариевая взвесь задерживается в желудке на 14 часов.

1) Сформулируйте развернутый диагноз?

2) Показано ли больному оперативное лечение?

3) Если показано, то какую операцию Вы бы выбрали?

4) Как готовить больного к операции?

5) Какое санаторно-курортное лечение можно рекомендовать после операции?

ЗАДАЧА № 27

Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС - язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс - 124 в минуту. АД - 95/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 876 см, напряженное, резко болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость. Определить наличие симптома "кашлевого толчка" из-за сильных болей не представляется возможным. При рентгенологическом исследовании - свободный газ в брюшной полости.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3) Какое лечение Вы предложите больному?

4) Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии?

5) Что для подтверждения диагноза дает пневмогострография?

ЗАДАЧА № 28

Больной 32 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Сегодня резкая боль в эпигастрии. Пальпаторно резкая болезненность, напряжение мышц брюшной стенки. АД - 80/60 мм рт. ст. Пульс - 56 в минуту. На обзорной R-грамме брюшной полости газа под куполами диафрагмы нет. В желудок через зонд введено 0,5 л кислорода. Исчезла печеночная тупость. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. В анализе крови 15 х 10⁹ л лейкоцитов.

1) Какое осложнение следует предполагать?

2) Что такое?

3) Можно ли сделать контрастное исследование желудка?

4) Как лечить больного?

5) Можно ли при отказе от операции применить консервативное лечение?

ЗАДАЧА № 29

Два года назад больному сделана резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру - Финстереру по поводу язвенной болезни. Через полгода после операции у больного была выявлена пептическая язва анастомоза. Еще через 6 месяцев ему сделана уже субтотальная резекция желудка, однако через 2-2.5 месяца после операции образовалась новая язва в области анастомоза. В анализе крови: Эритроциты.. 3,1 х 10¹² л, лейкоциты - 4 х 10⁹ л, Нв 98 г/л, СОЭ - 21 мл/час.

1) Какую причину тяжелого течения язвенной болезни можно предположить?

2) Какие дополнительные методы исследования следует включить в план обследования больного?

3) Ваша лечебная тактика?

4) Какую диету следует назначить больному?

5) Какие критерии оценки временной и стойкой утраты трудоспособности в данном случае?

ЗАДАЧА № 30

Больной 55 лет. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом язвенная болезнь желудка, желудочное кровотечение. В течение последних 3 месяцев больной отмечает снижение аппетита, ноющие боли в эпигастральной области, несколько усиливающиеся после приема пищи.

При осмотре: больной несколько пониженного питания, кожа бледной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симп-томов раздражения брюшины нет.

Анализ крови: Hb - 95 г/л, лейк. - 7.0109/л, п/я - 5, с/я - 68, эоз. - 1, лимф. - 23, мон. - 3. СОЭ - 30 мм/час.

При рентгеноскопии желудка в антральном отделе по малой кривизне обнаружена "ниша" овальной формы с валиком вокруг и конвергенцией утолщенных складок слизистой. Проведение противоязвенной терапии дало положительный клинический эффект (улучшение общего состояния, уменьшение интенсивности болей), однако, при рентгенологическом исследовании через три недели отмечено увеличение "ниши" в размерах и увеличение ширины вала вокруг нее.

1) Ваш предполагаемый диагноз?

2) Дайте обоснование Вашего диагноза.

3) Нужны ли дополнительные исследования для подтверждения диагноза?

4) Что следует обязательно сделать при ФГС?

5) Лечение.

ЗАДАЧА № 31

Больной 63 лет восемь месяцев назад впервые подавился картофельным пюре. С того времени стал отмечать затрудненное прохождение по пищеводу не только твердой, но и полужидкой пищи. Во время прохождения пищи чувствует за грудиной боль, которая иррадиирует в правое подреберье. За время болезни потерял 12 кг. Последние два месяца питается полужидкой и жидкой пищей. Общее состояние больного удовлетворительное, питание понижено. Анализ крови: Эритроциты 2,8 х 10¹² л, Л - 46 х 10⁹ л, Нв 80 г/л, СОЭ 60 мм/час.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) План обследования?

3) Какую операцию следует выполнить немедленно?

4) Какой план лечения в дальнейшем?

5) Следует ли направить больного на ИСЭК

ЗАДАЧА № 32

У больного 60 лет, поступившего в хирургический стационар по поводу желудочно-кишечного кровотечения, рентгенологически выявлена ригидность малой кривизны желудка в области антрального отдела, обрыв складок слизистой и депо бария в этой области размером 2.5 см в диаметре. Болен 3 месяца. Похудел на 5-6 кг.

1) Ваш диагноз?

2) Какие исследования надо произвести для уточнения диагноза?

3) Операция выбора при данном диагнозе?

4) Какие противопоказания к операции?

5) Должен ли больной быть на диспансерном учете?

ЗАДАЧА № 33

У больного жировым панкреонекрозом на 5-е сутки от начала заболевания в эпигастральной области стал определяться плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась гектическая температура, усилилась тахикардия.

При осмотре: состояние больного тяжелое: кожные покровы бледные. Пульс - 96 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется болезненное опухолевидное образование до 10 см в диаметре; перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы обычные.

Анализ крови: Hb - 105 г/л, лейк. - 18109/л, эоз. - 3, ю. - 1, п/я - 29, с/я - 52, лимф. - 8, СОЭ - 48 мм/час.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?

3) Ваша тактика лечения?

4) Необходимо ли больному соблюдать диету?

5) Следует ли применять ферменты?

ЗАДАЧА № 34

Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи.

При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограниченно участвует в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно - укорочение звука в отлогих местах живота. Положительные симптомы Блюмберга и Мейо - Робсона. Пульс - 96 в минуту, слабого наполнения. Температура - 37.2°С. АД - 95/60 мм рт. ст. Лейкоциты - 17109/л.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3) Ваша лечебные мероприятия и их обоснование?

4) Можно ли избежать операции?

5) Возможно ли применение лапароскопической методики?

ЗАДАЧА № 35

В приемное отделение поступила больная 52 лет. Накануне обильно поужинала. Утром появились резчайшие боли в эпигастральной области, опоясывающего характера. Появилось затрудненное дыхание, многократная рвота, не дающая облегчения, слабость, обильное потоотделение, температура 37 °С. Расстройств мочеиспускания нет. Задержка стула, газы не отходят. Доставлена через 2 часа от начала заболевания.

При осмотре состояние тяжелое, больная бледная, выраженный акроцианоз, кожа покрыта холодным потом. Пульс 140 уд. в мин. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст.. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот принимает участие в акте дыхания. Перистальтика вялая, печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется, живот мягкий при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Резкая болезненность в эпигастральной области. Синдромы Воскресенского и Рейно-Робсона положительные. Лейкоцитов в крови 12 х 10 9/л мин. Амилаза мочи 1024 ед.

1) Ваш диагноз.

2) Нужна ли госпитализация?

3) Тактика лечения.

4) Если не достигнут терапевтический эффект, каков Ваш план дальнейшего обследования?

5) При лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат «стеариновые пятна» на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно-ободочной кишки. Ваш окончательный диагноз? Дальнейший план лечения.

ЗАДАЧА № 36

Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение через 6 суток после появления болей в правой подвздошной области. Состояние больного удовлетворительное. Температура - 37.2°С. Озноба не было. При пальпации живота - болезненность в правой подвздошной области, где определяется плотное образование 78 см малоподвижное, болезненное, симптом Щеткина слабоположительный. Симптомы Ровзинга, Ситковского положительные. Со слов больного в течение последних 6 месяцев отмечает некоторое усиление запоров. Лейкоцитоз - 10.2109/л.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какое заболевание следует исключить?

3) Показана ли экстренная операция?

4) Ваша лечебная тактика?

5) Ваша тактика при появлении клиники абсцедированного инфильтрата?

ЗАДАЧА № 37

Больному 40 лет семь дней назад произведена аппендэктомия по поводу острого флегмозного аппендицита. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. На 6-е сутки после операции отмечено повышение температуры до 39°С, озноб, боли в низу живота, тенезмы, учащенное мочеиспускание. Язык суховат. Пульс 110 в мин.. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижнем отделе. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 18 х 10 9/л.

1) Чем объяснить появление данной симптоматики?

2) Какое обследование следует произвести?

3) Что способствовало развитию данного осложнения?

4) Какую манипуляцию нужно сделать для уточнения диагноза?

5) Ваша тактика лечения?

ЗАДАЧА № 38

У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого флегмонозного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Повысилась температура до 38,7 °С. Пульс учащен. Язык влажный. Живот мягкий при пальпации, но в правом подреберье слегка болезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 6-7 см. Симптом Грекова-Ортнера положительный. В легких везикулярное дыхание. При рентгенологическом исследовании изменений сто стороны легочной паренхимы не найдено. В плевральном синусе справа имеется небольшое количество выпота. Правый купол диафрагмы уплощен, ограничен в подвижности. Под ним «газ» и уровень жидкости.

1) О каком осложнении можно думать?

2) Какую манипуляцию следует произвести для уточнения диагноза?

3) Какое лечение должно быть после уточнения диагноза?

4) Какие осложнения могли быть причиной данного осложнения?

ЗАДАЧА № 39

Больной 52 лет поступил в стационар с картиной острой кишечной непроходимости, на 4-е сутки от начала заболевания. По ходу операции выяснилось, что непроходимость вызвана опухолью сигмовидной кишки, обтурирующей просвет последней. Опухоль подвижна, отдаленных метастазов не обнаружено.

1) Какой вид непроходимости имеет место у данного больного?

2) Укажите форму данного заболевания.

3) В каком объеме показана операция?

4) Каким образом ликвидировать непроходимость кишечника?

5) В какие сроки после наложения искусственного ануса произвести операцию его ликвидации

ЗАДАЧА № 40

Больному 61 год. Обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время акта дефекации, которые затем постепенно вправляются в прямую кишку. Нередко во время акта дефекации выделялась алая кровь.

1) О каком заболевании прежде всего нужно думать?

2) Укажите стадию заболевания.

3) Больному показано консервативное или хирургическое лечение?

4) Перечислите основные виды оперативных пособий при этом заболевании?

5) Какие противопоказания к хирургическому лечению геморроя?

ЗАДАЧА № 41

У мужчины 32 лет, который 2 года страдает геморроем, после погрешности в диете возникли острые боли в области заднего прохода. Выпавшие геморроидальные узлы перестали вправляться в прямую кишку, отмечаются явления воспаления и отека в области выпавших узлов. Температура тела повысилась до 38.1°С.

1) Как называется указанное осложнение?

2) Что провоцирует данное осложнение?

3) Какие инструментальные методы исследования показаны данному больному?

4) Больному показано консервативное или хирургическое лечение?

5) Какая диета необходима данному больному?

ЗАДАЧА № 42

Больная 47 лет жалуется на постоянные боли внизу живота, в крестцово-копчиковой области, в области заднего прохода, иногда боли беспокоят в области поясницы. Иногда наблюдаются в кале примесь темной крови. Больная отмечает поносы, чередующиеся запорами, тенезмами, чувство неполного опорожнения прямой кишки после акта дефекации.

При пальцевом исследовании прямой кишки на расстоянии 7 см от ануса на задней стенке ампулы было выявлено плотное образованием размером около 6 см в диаметре с плотными валикообразными краями. На пальце следы крови и кровянисто-гнойных выделений.

1) Ваш диагноз?

2) О чем могут свидетельствовать кровянистые выделения из прямой кишки?

3) Цель пальцевого исследования и правила его выполнения?

4) Какие дополнительные методы исследования подтвердят Ваш диагноз?

5) Какое лечение показано в данном случае?

ЗАДАЧА № 43

Больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту. Состояние больного тяжелое. Беспокоен, стонет от боли, все время меняет положение. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичны. Пульс слабого наполнения, 42 в мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Рвота не приносит облегчения, рвотные массы приобрели каловый запах. Язык сухой. Живот мягкий, асимметрично вздут в правой половине, где нечетко пальпируется плотноэластическое образование. В отдельных местах определяется притупление. Перитонеальные симптомы сомнительные. Определяется «шум плеска», перитонеальный не выслушивается. При пальцевом ректальном исследовании: сфинктер зияет, ампула прямой кишки пуста.

1) Ваш диагноз?

2) Дополнительные методы исследования?

3) Какие данные говорят о тонкокишечной непроходимости?

4) Тактика лечения?

5) Принципы оперативного лечения острой механической кишечной непроходимости?

ЗАДАЧА № 44

У ребенка 2 лет среди полного здоровья появились сильные боли в животе, продолжающиеся несколько минут. Во время приступа болей ребенок побледнел, ручками держался за живот, сучил ножками. Приехавший на вызов врач скорой помощи нашел ребенка спокойно играющим, при осмотре ребенка патологии не обнаружил и рекомендовал наблюдение у участкового врача.

Примерно через час болевой приступ повторился. После третьего приступа, появившегося через полчаса и столь же кратковременного, родители самостоятельно доставили ребенка в стационар. В стационаре у ребенка был стул с примесью крови и слизи. Температура оставалась нормальной, пульс 100 в минуту. Язык несколько суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации удается прощупать болезненное, малоподвижное образование, располагающееся в правой подвздошной области. При ректальном исследовании отчетливо видна кровь.

1) Какова должна быть тактика врача скорой помощи при осмотре больного

2) Ваш предварительный диагноз?

3) Как подтвердить диагноз?

4) Что используется в качестве контрастного вещества?

5) Тактика лечения?

ЗАДАЧА № 45

Больная 65 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, осматривается врачом СМП через 4 ч от начала ухудшения состояния. Жалобы на внезапно возникшую резкую боль в животе, постоянного характера, без четкой локализации.

Больная громко стонет, мечется, принимает коленно-локтевое положение. В момент осмотра наблюдается многократная рвота с каловым запахом. Полчаса назад был водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние тяжелое, лицо бледное, покрыто холодным потом. Пульс - 112 в мин., аритмичный. АД - 160/90 мм рт. ст. Температура тела нормальная. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий. Боль при пальпации не усиливается. При перкуссии участки тимпанита чередуются с участками притупления, перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии нет.

1) Как оценить рвоту с каловым запахом?

2) Вероятная причина болей в животе?

3) Как объяснить отсутствие шумов перистальтики?

4) Тактика на догоспитальном этапе?

5) Причинная связь мерцательной аритмии с данной патологией?

ЗАДАЧА № 46

У больного 54 лет с правосторонней паховой грыжей во время перестановки мебели возникла резкая боль в правой паховой области, продолжающаяся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за помощью в лечебное учреждение.

При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевидного образования овальной формы размером 643 см тугоэластической консистенции. При пальпации данное образование вправилось в брюшную полость.

1) Ваш диагноз?

2) С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3) Какие могут быть варианты течения заболевания при этом?

4) Какие могут быть при этом врачебные ошибки?

5) Лечебная тактика?

ЗАДАЧА № 47

При обследовании пациента 36 лет врач поликлиники выявил у него в правой пахово-мошоночной области опухолевидное образование до 13 см в диаметре плотной консистенции и с гладкой поверхностью, несколько болезненное при пальпации. В брюшную полость это образование не вправляется и не изменяется в размере при физическом напряжении.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какими методами исследования Вы уточните диагноз?

3) С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

4) Какое лечение Вы назначите больному?

ЗАДАЧА № 48

У больного 16 лет во время операции левой паховой грыжи оказалось, что левое яичко находится внутри грыжевого мешка.

1) К какому типу относится такая грыжа?

2) На основании каких данных Вы пришли к определенному выводу.

3) В чем заключается особенность данной патологии?

4) В чем заключается особенность оперативного вмешательства у данного больного?

5) Какие осложнения могут быть при данной операции?

ЗАДАЧА № 49

Больной 44 лет поступил в стационар по скорой помощи. Заболел внезапно. Появились обильная рвота с примесью крови и резкая слабость. Из анамнеза известно, что пациент много лет злоупотреблял алкоголем.

При обследовании обнаружена увеличенная и плотная селезенка, печень не пальпировалась.

1) Ваше мнение относительно источника кровотечения?

2) Этиопатогенез данного осложнения?

3) С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

4) Какое исследование наиболее показано для подтверждения диагноза?

5) Ваша тактика?

ЗАДАЧА 50

Во время операции по поводу язвы 12-перстной кишки, пенетрирующей в правую долю печени и желчный пузырь, проходившей со значительными техническими трудностями, при обработке культи 12-перстной кишки был пересечен общий желчный проток.

1) Причина данного осложнения?

2) Что должен предпринять хирург?

3) Возможна ли пластика холедоха в данном случае?

4) Какие осложнения могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде у этого больного?

5) Какая профилактика данных осложнений?

ЗАДАЧА № 51

После плановой операции по поводу хронического калькулезного холецистита у больной 42 лет, на 2-е сутки появилось желтушное окрашивание кожных покровов и склер, потемнела моча. Уровень лейкоцитов в крови и диастазы в моче не повышен.

1) Ваше мнение относительно характера и причины желтух?

2) Какие исследования Вы предполагаете выполнить для подтверждения своего предположения?

3) Что следует предпринять?

4) Какая профилактика данного осложнения?

5) Профилактика данного осложнения во время первой операции?

ЗАДАЧА № 52

У больной 30 лет среди полного здоровья внезапно появилась дисфагия, боли за грудиной после проглатывания пищи, срыгивание не переваренных кусков пищи. Пища проходила лучше после замачивания ее теплой водой, молоком или чаем. Усиление дисфагии отмечает после нервного возбуждения. Иногда наблюдается парадоксальная дисфагия. Отмечает боли за грудиной, неприятный запах изо рта.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Что такое «парадоксальная дисфагия»?

3) Какие дополнительные методы исследования следует проделать?

4) Какое показано лечение?

5) Профилактика данного заболевания?

ЗАДАЧА № 53

Больная 47 лет поступила в клинику с жалобами на боли в правой поясничной области, слабость, головную боль, ознобы. Больная заторможена, при пальпации - правая почка резко болезненна. При хромоцистоскопии индигокармин из левого устья выделяется на 4-й минуте, а справа - не выделяется. На обзорной рентгенограмме в проекции правого мочеточника определяется тень, подозрительная на конкремент, 0.6-0.8 см.

1) Диагноз заболевания?

2) Какие необходимо провести дополнительные исследования?

3) С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

4) Лечебная тактика?

5) Какие осложнения возможны при неверно начатом лечении?

ЗАДАЧА № 54

Больной 69 лет поступил в клинику с жалобами на затрудненное мочеиспускание, вялую струю мочи, боли в промежности, крестце. Болен около года.

При ректальном исследовании: простата увеличена, с нечеткими

контурами, бугристая, с очагами каменистой плотности.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какие необходимо провести дополнительные исследования

3) для его уточнения?

4) С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

5) Лечебная тактика.

6) Возможные осложнения при пункции мочевого пузыря?

ЗАДАЧА № 55

В клинику в состоянии шока (АД 70/40 мм рт. ст., тахикардия, пульс 120 уд./мин. бледность кожных покровов) доставлен больной, который упал со строительных лесов с высоты 2-го этажа. В правой поясничной области выбухание, кожные ссадины, имеется болезненность и напряжение мышц в правой половине живота. На обзорной рентгенограмме почек и мочевых путей, справа тень почки и изображение контуров поясничной мышцы отсутствуют, имеется перелом XI - XII ребер.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какое исследование Вы изберете для уточнения диагноза?

3) Чем обусловлено выбухание в правой поясничной области?

4) Лечебная тактика?

5) Возможные осложнения наличия урогематомы?

БИЛЕТ № 56

Год назад у больной 42 лет была выявлена тиреотоксическая аденома правой доли щитовидной железы. Диагноз подтвержден инструментальными методами исследования. В поликлинике пациентке был назначен прием йодсодержащих препаратов, однако, состояние больной не улучшилось. В раннем послеоперационном периоде повязка обильно промокла кровью и появилась сиплость голоса.

1) Какими инструментальными и лабораторными методами был подтвержден диагноз тиреотоксической аденомы правой доли щитовидной железы?

2) Как бы Вы поступили на месте врача поликлиники при первичном обращении больной?

3) Ваша дальнейшая тактика?

4) Какое осложнение имеет место?

5) Причина возникновения осиплости голоса?

ЗАДАЧА № 57

Лейтенант И. был придавлен стенкой обвалившегося блиндажа. На МПП доставлен через 6 часов после травмы.

При осмотре состояние тяжелое, бледен, отмечается цианоз лица и слизистых. Раненый в сознании, жалуется на затрудненное дыхание и резкие боли в правой половине грудной клетки, кровохаркание. Пульс - 108 в ми-нуту. АД - 110/60 мм рт. ст. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. ЧД - 36 в минуту. При пальпации определяется резкая болезненность с III до IX ребра по средней подмышечной линии, там же имеет место крепитация подкожная и костных отломков. Перкуторно: справа коробочный звук, дыхание не прослушивается.

1) Ваш предварительный диагноз.

2) Ваша тактика (МПП работает в полном объеме).

3) Какой способ дренирования плевральной полости соответствует ситуации?

4) В каком положении и в какую очередь следует эвакуировать раненого?

5) Необходимо ли дополнительное обезболивание до эвакуации?

ЗАДАЧА № 58

Больной Ж., 37 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на резкие боли в правой половине таза. 40 минут назад был сбит автомашиной, получил удар в область правой половины таза. Сознание не терял.

При осмотре: в области крыла правой подвздошной кости имеется обширная подкожная гематома, резкая болезненность при пальпации лонной и седалищной костей, и крыла подвздошной кости справа. Правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и несколько ротирована кнаружи. При измерении длины правой ноги абсолютного укорочения не определяется, однако при измерении длины от мечевидного отростка имеет место относительное укорочение на 2.5 см. При сдавливании костей таза положительный симптом Ларрея и симптом Вернея.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какие дополнительные методы исследования необходимы?

3) Какие клинические анализы Вы назначите?

4) Какие противошоковые мероприятия необходимы?

5) Какова тактика лечения?

ЗАДАЧА № 59

Больной А., 36 лет. Во время взрыва придавлен перевернувшимся орудием. Резкая боль в груди при каждом вдохе. Кашель, умеренное кровохарканье, одышка. Состояние тяжелое. Цианоз. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы шеи. Умеренная подкожная эмфизема. Выраженное западение грудной клетки во время вдоха на участке от правого края грудины до средней подмышечной линии, костная крепитация. Пульс - 120 в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Объем помощи на поле боя и МПП?

3) Какие исследования необходимо провести?

4) Способ эвакуации?

5) Вид лечения?

ЗАДАЧА № 60

Пострадавший Д., 40 лет. Обрушившейся стеной здания, оба бедра были придавлены куском стены. Обнаружен через 6 часов после травмы. Жалуется на резкие боли в конечностях на месте сдавления, беспокоит жажда, отсутствие чувствительности в области голеней и стоп. Состояние тяжелое. Бледен, сухость слизистых. Пульс - 120 в минуту. АД - 95/60 мм рт. ст. ЧД - 32 в минуту.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Объем первой медицинской помощи?

3) Объем помощи на МПБ и МПП?

4) Какое осложнение со стороны паренхиматозных органов является наиболее опасным?

5) Главный патогенетический фактор предполагаемого осложнения?

ЗАДАЧА № 61

Рядовой И. При взрыве загорелась машина. Получил ожоги боковой поверхности туловища и конечностей. В этих областях развитая гиперемия кожи, пузыри, местами участки бледно серого цвета (до 10% поверхности тела), лишенные чувствительности. Поступил в МПП на 5-м часу с момента травмы. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, полный.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Объем помощи на МПП, в ОМедБ?

3) Следующий этап эвакуации?

4) Предполагаемое место стационарного лечения?

5) Есть ли необходимость проведения кожной пластики?

ЗАДАЧА № 62

Больной 32 лет во время автодорожного происшествия (столкновение автомобилей) получил прямой удар в области правого плеча. Почувствовал резкую боль, хруст, рука, по его словам, "повисла". Попутным транспортом без иммобилизации доставлен в приемное отделение ЦРБ через 30 минут после травмы.

При осмотре: деформация правого плеча под углом открытым кнутри и кпереди, небольшой отек плеча. При пальпации резкая болезненность резко усиливается при осевой нагрузке на границе средней и верхней трети плечевой кости, патологическая подвижность. Активные движения в правом плечевом и локтевом суставах отсутствуют из-за боли. Отсутствует тыльная флексия правой кисти, отведение и разгибание I пальца, разгибание II-IV пальцев кисти. Чувствительность на тыле кисти (I палец, межпальцевой промежуток, II палец) нарушена. Пульс на лучевой артерии сохранен.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Как следовало произвести транспортную иммобилизацию этому больному?

3) Какие дополнительные методы исследования показаны?

4) Какая лечебная тактика по отношению к данному больному?

5) Как помочь этому пострадавшему, если в ЦРБ нет травматологического отделения?

ЗАДАЧА № 63

Больной 23 лет обратился в хирургический кабинет поликлиники с жалобами на боли в правом коленом суставе, периодически наступающее "заклинивание" сустава. Болен около двух лет, когда получил травму сустава при игре в футбол. К врачу не обращался, лечился домашними средствами (растирания, компрессы), периодически носил наколенник. За четыре дня до обращения, выходя из автомашины, подвернул ногу, вновь почувствовал боль в коленном суставе, не мог разогнуть ногу, затем при каком-то движении "сустав встал на место".

При осмотре: коленный сустав фиксирован наколенником. По снятии наколенника отмечается сглаженность контуров сустава, атрофия мышц правого бедра. В полости сустава определяется небольшой выпот (надколенник "баллотирует"). Положительные симптомы Чаклина, "ладони", Байкова, Мак-Моррея.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) В чем заключаются перечисленные выше симптомы повреждения коленного сустава? Знаете ли Вы какие-либо еще симптомы, характерные для этого повреждения?

3) Какие дополнительные методы исследования необходимы и возможны?

4) Какова лечебная тактика?

ЗАДАЧА № 64

Больной 22 лет во время игры в футбол упал на вытянутую правую руку. Почувствовал резкую боль в правом плечевом суставе. Товарищами на автомашине доставлен в хирургический кабинет поликлиники через 20 минут после травмы.

При осмотре: правая рука отведена, слегка повернута кнаружи. Контуры правого плечевого сустава изменены. При пальпации головка плечевой кости определяется в области клювовидного отростка лопатки, ниже акромиального отростка - западение. Умеренная болезненность при пальпации. Активные движения в плечевом суставе отсутствуют при попытке пассивных движений, приведения конечности определяется пружинящее сопротивление. Пульс на лучевой артерии сохранен, чувствительность и подвижность пальцев правой кисти не изменены.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Как следует произвести транспортную иммобилизацию конечности?

3) Какие дополнительные методы исследования показаны данному больному?

4) Лечение?

5) Тип иммобилизации и ее продолжительность?

ЗАДАЧА № 65

Больной во время автомобильной катастрофы получил удар в область гортани. Жалуется на резкую боль в месте ушиба, нарушение голоса, затрудненное дыхание, которое быстро прогрессирует. Условий для проведения трахеотомии нет.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какая степень стеноза гортани?

3) Каким методом горлосечения нужно воспользоваться в данной ситуации?

4) Какими подручными средствами можно производить эту операцию?

5) Место кожного разреза?

ЗАДАЧА № 66

Больной 45 лет в течение 20 лет страдает хроническим бронхитом, в течение 10 лет приступы бронхиальной астмы. Час назад внезапно при кашле почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки и удушье.

Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное - больной сидит, тело покрыто холодным потом, кожные покровы цианотичны. Правая половина грудной клетки в дыхании не участвует, перкуторно справа тимпанит, голосовое дрожание ослаблено. Аускультативно: справа дыхание не прослушивается, слева жесткое, рассеянные басовые сухие хрипы. ЧД - 36 в минуту. Левая граница сердца определяется по средней подмышечной линии, тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс - 100 в минуту. АД - 85/60 мм рт. ст. Печеночная тупость не определяется.

1) Какое осложнение произошло?

2) Метод исследования, подтверждающий данное осложнение?

3) Как объяснить развитие дыхательной недостаточности, падение АД?

4) Тактика неотложной помощи.

5) Существующие способы дренирования плевральной полости?

ЗАДАЧА № 67

Больной 65 лет. Страдает хроническим бронхитом с астмоидными приступами. Три дня назад после очередного приступа удушья и выраженного надсадного кашля почувствовал резкую боль в груди справа. Появилась одышка и сердцебиение. Эти явления постепенно нарастали, в связи с чем был госпитализирован в реанимационное отделение больницы. Одышка - до 35 в минуту. Пульс - 120 в минуту. Выраженный акроцианоз. Положение вынужденное - полусидячее.

1) Ваш диагноз?

2) Возможная причина заболевания?

3) План обследования?

4) Характер экстренной помощи?

5) Последующее лечение?

ЗАДАЧА № 68

Больной 56 лет поступил с жалобами на кровохарканье, кашель с выделением значительного количества мокроты, повышение температуры. В течение 20 лет отмечает кашель с выделением переменного количества слизисто-гнойной мокроты. 6 месяцев назад в течение недели отмечалось кровохарканье. Неделю назад вновь усилился кашель, в мокроте появились прожилки крови, повысилась температура.

Объективно: левая половина грудной клетки отстает при дыхании, в нижних отделах левого легкого притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание.

Рентгеноскопия грудной клетки: в нижнем отделе левого легкого гомогенное неинтенсивное затемнение, средостение смещено влево, положительный симптом Гольцкнехта - Якобсона.

1) Наиболее вероятное объяснение физикальных и рентгенологических данных слева?

2) Причина?

3) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

4) Какое лечение на данном этапе?

5) Какая тактика лечения в последующем?

ЗАДАЧА № 69

Больной, 56 лет, пониженного питания. Поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры до 38°С, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита. На рентгенограммах вся средняя доля правого легкого затемнена. Органы средостения без видимой патологии. Правый купол диафрагмы несколько отстает в движении. Синусы свободны. В анализах крови умеренный лейкоцитоз. СОЭ - 22 мм/час. По поводу среднедолевой пневмонии на протяжении 3 недель проводилось лечение антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, а также симптоматическое и общеукрепляющее лечение. Отмечено улучшение общего состояния больного и нормализация температуры тела. При повторном анализе крови: количество лейкоцитов в норме, СОЭ - 35 мм/час. При контрольном рентгенологическом исследовании затемнение всей средней доли сохраняется, однако, интенсивность тени значительно уменьшилась.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3) Какие методы исследования необходимы для уточнения характера патологии?

4) Предполагаемый объем операции для данного больного?

ЗАДАЧА № 70

Больной, 60 лет, повышенного питания. Поступил в терапевтическое отделение с жалобами на резкую одышку, кашель с трудноотделяемой мокротой, осиплость голоса. Болен около 3 месяцев.

При осмотре отмечается одутловатость лица, отечность в области шеи, акроцианоз, расширение и выраженная извилистость подкожных и внутрикожных вен по передней поверхности грудной стенки.

Анализ крови: Hb - 95 г/л, лейк. - 5.0109/л, п/я - 5%, с/я - 68%, эоз. - 1, лимф. - 23%, мон. - 3%, СОЭ - 30 мм/час.

При рентгенологическом исследовании в легких без видимых патологических изменений, тень средостения значительно расширена вправо и влево за счет увеличенных конгломератов лимфоузлов средостения.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3) Какие методы исследования необходимо применить для уточнения характера патологических изменений?

4) После установления диагноза какие виды терапии возможно применить?

5) Прогноз в отношении данного больного?

ЗАДАЧА № 71

У ребенка 3 лет находят систолический шум с 5-6-месячного возраста. Ребенок от 11-й беременности. Мать в первой половине беременности перенесла краснуху (старший ребенок болел краснухой). Период новорожденности протекал без особенностей. На рациональном естественном вскармливании ребенок находился до 9 месяцев. В последующем частые катаральные состояния носоглотки, иногда с подъемом температуры до фибрильных цифр, дважды перенес очаговую пневмонию.

При осмотре: бледность кожных покровов и слизистых. Масса - 11 500 г, рост - 80 см. Ребенок живо интересуется игрушками, но быстро утомляется. Границы относительной сердечной тупости расширены вправо. Во II межреберье справа и слева от грудины выслушивается негрубый систолический шум, акцент II тона на легочной артерии. АД - 95/60 мм рт. ст. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, полный. Печень и селезенка не пальпируются, диурез адекватный.

На ЭКГ отмечена перегрузка правого желудочка. При рентгенографии грудной клетки усилен легочный рисунок.

Поставлен диагноз: "врожденный порок сердца, дефект межпредсердной перегородки".

1) Оцените физическое развитие ребенка.

2) Как подтвердить диагноз?

3) Что могло послужить причиной данной патологии у ребенка?

4) Что является показанием для оперативного лечения?

5) Способ ушивания (закрытия) дефекта?

ЗАДАЧА № 72

Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро 2 дня назад.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела - 38°С. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области III межреберного промежутка слева от грудины - систолический и диастолический шумы поверхностного характера, усиливающиеся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед. Пульс - 93 в минуту, наполнение его уменьшается на вдохе. АД - 110/85 мм рт. ст. ЧД - 24 в минуту.

При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация усилена.

ЭКГ: снижение вольтажа, зубцы T отрицательные в периферических и левых грудных отведениях.

На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени. АД - 100/90 мм рт. ст. Пульс - 120 в минуту, вялый, мягкий.

1) Диагноз при поступлении?

2) Укажите два противоречия в описании исходных данных.

3) Ваши назначения?

4) Что произошло на 3-й день?

5) Что следует предпринять?

ЗАДАЧА № 73

Больной 42 лет, вызвал СМП в связи с жалобами на выраженную слабость, головокружение, одышку при малейшей физической нагрузке. Около 3 недель назад перенес ОРВИ. 5 дней назад вновь появилась субфебрильная температура, затем появились постоянные боли за грудиной средней интенсивности, облегчающиеся в вертикальном положении и приемом анальгина. Последние 2 дня боли не беспокоят, но появилось ощущение тяжести в правом подреберье, пастозность стоп и голеней. Сегодня утром принял 2 таблетки фуросемида, выделил около 1.5 л мочи. Состояние ухудшилось, одышка усилилась, при попытке встать - кратковременная потеря сознания. Вызвана бригада СМП.

При осмотре: состояние средней тяжести, в сознании. Лежит низко, голени пастозны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 22 в минуту. Шейные вены набухшие. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца глухие. Пульс - 128 в минуту, ритмичный. АД - 110/90 мм рт. ст. На вдохе систолическое АД снижается на 20 мм рт. ст. Печень +4см, чувствительная при пальпации. На ЭКГ - синусовая тахикардия. Амплитуда желудочковых комплексов во всех отведениях снижена, зубец Т во всех грудных отведениях сглажен.

1) Как оценить состояние кровообращения?

2) Как оценить снижение АД на вдохе?

3) Какова причина этих нарушений?

4) Имеется ли связь между приемом фуросемида и клиническим ухудшением? Обоснуйте ответ.

5) Какой срочный метод лечения показан?

ЗАДАЧА № 74

Больной 54 лет вызвал СМП в связи с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, головную боль, тошноту. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью, систематически гипотензивных препаратов не принимает. Рабочее АД 140/80 мм рт. ст. Ухудшение в течение 6 часов: нарастала головная боль, тошнота. Около 40 минут назад появился приступ "раздирающих" болей за грудиной, позже - с иррадиацией в межлопаточную область. На прием нитроглицерина - усиление головных болей.

При осмотре врачом СМП состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия кожи лица. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие рассеянные хрипы. Систолический шум над аортой. АД - 230/120 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту. Пульсация на левой лучевой артерии ослаблена. Печень у края реберной дуги. ЭКГ - ритм синусовый, гипертрофия и перегрузка левого желудочка.

1) О каком осложнении гипертонического криза свидетельствует систолический шум над аортой и асимметрия пульса на лучевых артериях?

2) Какое срочное исследование необходимо?

3) До какого уровня следует снижать АД?

4) Куда в оптимальном варианте должен быть госпитализирован больной?

5) В каком специальном исследовании нуждается больной?

ЗАДАЧА № 75

Больной 62 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на постоянные боли в стопах и голенях, усиливающиеся при ходьбе. Из анамнеза известно, что больной страдает гипертонической болезнью и ИБС.

При осмотре больного пульс на правой бедренной артерии не определяется, ослаблен, слева аускультативно резкий систолический шум. Проба Оппеля справа - 30 секунд, слева 1 минута 30 секунд. Реографический индекс: справа - 0.22, слева - 0.3. На правой конечности в области 1-го пальца имеется участок некротизированных тканей.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) С какими заболеваниями будете дифференцировать?

3) План дополнительных исследований?

4) Какими способами можно провести ангиографию?

5) Тактика лечения больного?

ЗАДАЧА № 76

Больная, длительное время страдающая сахарным диабетом I типа, поступила с жалобами на постоянные боли в икроножных мышцах и стопах, парестезии. На тыле стопы имеется язва без признаков репарации.

При исследовании магистральных артерий патологии не выявлено, однако, при капилляроскопии выявлено резкое снижение числа функционирующих капилляров, помутнение резкое.

Сахар крови - 8.6-11.7 ммоль/л.

При рентгенографии стопы выявлены изменения костей стопы, в виде выраженного пятнистого остеопороза, периостита.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) С какими заболеваниями необходимо дифференцировать состояние больного?

3) План дополнительного обследования больного?

4) Тактика лечения?

5) Показано ли оперативное лечение?

ЗАДАЧА № 77

Больная 60 лет, страдающая варикозной болезнью более 20 лет, жалуется на внезапно возникшие боли в икроножной мышце левой голени.

При осмотре выявлено резкое расширение больших подкожных вен с умеренными трофическими нарушениями, небольшим отеком в нижней трети правой голени. Пальпаторно - болезненность в области левой икроножной мышцы. Симптомы Левенберга, Хоманса, Опитца - Раминеса и Мозеса положительны. Пульсация периферических артерий нижних конечностей хорошая.

1) Сформулируйте полный диагноз.

2) Какими специальными методами исследования можно уточнить диагноз?

3) В чем суть симптома Левенберга?

4) Как Вы представляете себе лечение этой больной?

5) Какую операцию можно предложить?

ЗАДАЧА № 78

Больная 47 лет обратилась к врачу с жалобами на ощущение тяжести, полноты в ногах, быструю их утомляемость при длительном стоянии или ходьбе. Эти явления довольно быстро проходят после того, как больная принимает горизонтальное положение. Болеет в течение 12 лет.

При обследовании выявлено резкое расширение поверхностных вен левой голени и бедра с выраженной пигментацией и трофическими нарушениями кожных покровов в дистальных отделах конечности. Там же отмечается пастозность и небольшой отек.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие функциональные пробы следует выполнить?

3) Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз?

4) Лечение?

5) Какие осложнения возможны при этом заболевании?

ЗАДАЧА № 79

Больная 24 лет 6 месяцев назад после перелома костей голени перенесла острый тромбофлебит глубоких вен левой голени, лечилась консервативно амбулаторно.

При поступлении предъявляет жалобы на тупые, распирающие боли в левой голени, появляющиеся при длительном пребывании на ногах, почти уменьшающиеся за ночь после отдыха в положении лежа, отмечается выраженное варикозное расширение вен. Трофических расстройств нет. Положительные пробы Броди - Троянова - Тренделенбурга, Бэрроу - Шейниса, Дельбе-Пертеса.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?

3) Дополнительное обследование больного?

4) Какие контрастные препараты необходимы для флебографии?

5) Тактика лечения?

ЗАДАЧА № 80

Больная 76 лет страдает гипертонической болезнью, с высокими цифрами артериального давления, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом средней тяжести. Жалобы на умеренные отеки правой голени, появляющиеся к концу дня. На фоне выраженного варикозного синдрома поверхностных вен, отмечаются обширные зоны гиперпигментации, индурации с отчетливыми признаками целлюлита и дерматита.

На внутренней поверхности голени имеется трофическая язва без признаков репарации, размерами 104 см. Пробы Бэрроу - Шейниса, Претта положительны. Проба Мейо - Претта отрицательная.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Состав дифференциального диагноза?

3) План дополнительного исследования?

4) Тактика лечения?

5) Показано ли оперативное лечение?

ЗАДАЧА № 81

Больной 51 год. Поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Недели три до поступления появилась периодическая обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями.

Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, "шум плеска", натощак ниже уровня пупка. АД - 90/75 мм рт. ст.

1) О каком осложнении можно думать?

2) Что ожидается при рентгеноскопии желудка?

3) Оцените состояние водно-электролитного обмена.

4) Какие ожидаются изменения гематокрита, остаточного азота, относительной плотности мочи?

5) Тактика лечения?

ЗАДАЧА № 82

У больного 40 лет, направленного по поводу обострения язвенной болезни 12-перстной кишки, при обследовании выявлен постбульбарный стеноз. При рентгенологическом исследовании желудок увеличен в размерах, перистальтика глубокая. Эвакуация из желудка запаздывает. Через 5 часов в желудке половина принятого бария. Через 24 часа весь барий в толстой кишке.

Эндоскопически выявлена несостоятельность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс и поверхностный дистальный эзофагит. В желудке, несмотря на его промывание вечером накануне исследования, много жидкости. Луковица деформирована, сразу за ней имеется сужение с язвой в его зоне. Пройти через сужение эндоскопии не удалось.

1) Какая стадия постбульбарного стеноза?

2) В каком лечении нуждается больной?

3) Какую операцию можно считать операцией выбора в подобной ситуации?

4) Нужна ли предварительная консервативная терапия?

5) Возможные послеоперационные осложнения?

ЗАДАЧА № 83

Больной 36 лет поступил в клинику спустя 1.5 года после операции резекции желудка. На основании жалоб, анамнеза и данных клинического исследования установлен диагноз: демпинг-синдром II-III степени, рефлюкс-анастомозит и рефлюкс-гастрит, внутренние лигатурные свищи в зоне анастамотического кольца. Клиника демпинг-синдрома проявилась сразу после резекции желудка и остается неизменной в течение всего времени после операции. Больной не лечился. Все это время находится на строгой противоязвенной диете. За истекшее время потерял в весе 8 кг. Работоспособность снижена.

1) Какие наиболее характерные клинические признаки демпинг-синдрома у больного?

2) В каком лечении нуждается больной?

3) Какой способ хирургического лечения Вы выберете для достижения поставленной цели?

4) Чем объясняется демпинг-синдром?

5) Какой способ резекции желудка (Бильрот I или Бильрот II) предпочтительнее для демпинг-синдрома?

ЗАДАЧА № 84

Больной 40 лет поступил в клинику с жалобами на приступы слабости, сердцебиения и потливости, возникающие через 10-15 минут после еды. Нередко такие приступы сопровождаются обморочным состоянием, особенно после приема сладких и молочных блюд. Указанные явления появились три года назад - после перенесенной операции - резекция желудка по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. Неоднократно обращался за медицинской помощью, обследование органической патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлено.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какие исследования следует провести для его подтверждения?

3) Нет ли противопоказаний для эзофагогастроскопии?

4) Лечебная тактика?

5) Возможно ли оперативное лечение?

ЗАДАЧА № 85

В хирургическое отделение больницы поступил ребенок в возрасте 4 недель. Мать ребенка указывала на возникающую у ребенка обильную рвоту створоженным молоком после каждого кормления. Рвота появилась за 8 суток до поступления в стационар.

При осмотре: кожные покровы суховаты, чистые. Отмечается сухость слизистых и кожных покровов, язык обложен белым налетом. Определяется вздутие эпигастральной области и видимая на глаз усиленная перистальтика желудка. Под печенью у наружного края прямой мышцы живота пальпируется плотная оливообразной формы опухоль.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Дополнительные методы исследования?

3) Тактика консервативного лечения?

4) Возможно ли оперативное лечение?

ЗАДАЧА № 86

У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная.

При осмотре: состояние больного удовле