ЗАДАЧА № 8

Больной 25 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на сильные боли, возникающие в икроножных мышцах при ходьбе и вынуждающие его останавливаться через каждые 250-300 метров. Заболел 2 года назад, когда стал отмечать чувство похолодания обоих нижних конечностей, затем быструю утомляемость при движении, что вынуждало больного останавливаться и отдыхать. В последние 6 месяцев стал худеть, появилась нервозность, плаксивость.

Пальцы ног, особенно справа, синюшно-багрового цвета. Подъем ноги сопровождается неравномерным побледнением, а опускание - замедленным покраснением кожи. Температура кожи стоп снижена на 5°С. Пульс на задней большеберцовой артерии отсутствует на обеих конечностях.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какова стадия заболевания?

3) Какие функциональные пробы необходимо выполнить?

4) Какие дополнительные методы обследования назначите?

5) Рекомендуемая тактика лечения?

ЗАДАЧА № 9

Через сутки от начала заболевания в приемное отделение доставлен больной 53 лет. При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в левой ноге, постоянного характера, появившиеся внезапно на фоне относительного благополучия. Состояние средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени до уровня верхней трети бледные, холодные на ощупь, с "мраморным рисунком". Отеков нет, активные движения в суставах пальцев сохранены, на подколенной и артериях стопы пульсация отсутствует. Из анамнеза жизни известно, что больной около года назад перенес инфаркт миокарда.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Степень выраженности ишемии?

3) Что, по Вашему мнению, могло явиться причиной возникновения данного заболевания?

4) Как можно объективно подтвердить это предположение?

5) Как Вы будете лечить больного?

ЗАДАЧА № 10

У больного 47 лет, находящегося в кардиореанимационном отделении по поводу обширного трансмурального инфаркта миокарда, кардиогенного шока 5 часов назад возникли сильные боли в правой ноге. Были назначены аналгетики. Осмотр конечности после стихания болей показал, что нога бледная и холодная в области стопы, голеностопного сустава и нижней трети голени, активные движения в конечности сохранены, кожная чувствительность не нарушена. Пульсация бедренной и подколенной артерии хорошая, пульсация передней и задней берцовых артерий не определяется. Состояние больного тяжелое. ЧД - 34 в минуту. ЧСС - 104 в минуту, дефицит пульса - 18 в минуту. АД - 95/60 мм рт. ст. В легких большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, тоны сердца глухие, аритмичные.

1) Ваш предположительный диагноз?

2). Степень ишемических расстройств?

3) Каковы возможные варианты развития клиники заболевания?

4) Каков объем медикаментозного лечения?

5) Показано ли хирургическое лечение?

ЗАДАЧА № 11

У больной 68 лет, страдающей хронической ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией 3 дня назад появились сильные боли в левой ноге. За медицинской помощью не обращалась. Боли усиливались и больная вынуждена была вызвать скорую помощь.

При осмотре левая конечность дистальнее коленного сустава холодная на ощупь, кожа тыла стопы синюшно-багрового цвета, мышцы голени – ригидны, активные движения в стопе и голеностопном суставе, сухожильные рефлексы, глубокая чувствительность отсутствуют. Пульсация на подколенной артерии и артериях стопы не определяется.

1) Каков диагноз?

2) Есть ли необходимость проведения дополнительных исследований для подтверждения диагноза?

3) Возможно ли проведение консервативной терапии?

4) При необходимости оперативного лечения какую операцию Вы выполните больной?

5) Вы приняли решение - больную следует оперировать. Какова срочность операции?

ЗАДАЧА № 12

На 7-е сутки после резекции сигмовидной кишки у больного 60 лет во время подъема с постели внезапно появились боли за грудиной, сердцебиение, одышка. Состояние больного средней тяжести. После выполнения ЭКГ и обзорной рентгенографии органов грудной клетки выполнено перфузионного сканирования легких, результаты которого подтвердили диагноз тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

При осмотре признаков тромбоза вен голеней не выявлено. На флебограмме в правой бедренной вене на протяжении 5 см обнаружен пристеночный дефект наполнения, бедренная вена проходима.

1) Какие характерные изменения ЭКГ позволяют заподозрить тромбоэмболию легочной артерии?

2) Чему соответствует рентгенологическая картина на обзорных снимках?

3) Что явилось причиной тромбоэмболии легочной артерии?

4) Почему у больного отсутствуют клинические признаки венозного тромбоза?

5) Ваша лечебная тактика?

ЗАДАЧА № 13

У больного 67 лет, страдающего гипертонической болезнью, при осмотре обнаружено опухолевидное образование в мезогастрии слева от срединной линии размерами 12107 см, плотное на ощупь, неподвижное, пульсирующее.

1) Наличие какого заболевания можно предположить у больного?

2) Какие еще физикальные методы исследования необходимо выполнить и какие при этом результаты могут быть получены?

3) Результаты каких дополнительных методов исследования необходимы для постановки диагноза?

4) Какова лечебная тактика?

5) Какие наиболее грозные осложнения несет с собой это заболевание?

ЗАДАЧА № 14

Во время диагностической лапаротомии по поводу "острого живота" у больной 67 лет, выполненной через 4 часа от момента появления болей, при ревизии органов брюшной полости обнаружено, что петли кишечника умеренно паретичны, сероза тусклая, серовато-синюшная, пульсация на брыжеечных сосудах не прослеживается, пальпаторно на стволе верхней брыжеечной артерии пульсации не определяется.

1) Сформулируйте диагноз.

2) Какие условия определяют тактику хирурга?

3) Какая операция является оптимальной в данном случае?

4) Каковы тактические варианты в зависимости от характера изменений кишечника?

5) Какова тактика при тотальном необратимом поражении кишечника?

ЗАДАЧА № 15

Больной 26 лет поступил с жалобами на перемежающую хромоту через 150 метров, похолодание конечностей, парестезии стоп, облысение голеней. Болен в течение 6 месяцев, до этого перенес нервное потрясение, много курит.

При обследовании пульс на бедренной и подколенной артериях несколько ослаблен, шум не выслушивается, на берцовых артерия пульс не определяется. На голенях и тыле стоп имеются участки тромбированных вен в различных стадиях организации. Проба Оппеля - 30 секунд. Реоиндекс – 0,5. На теплограммах - тепловая "ампутация" пальцев стоп. На ангиограмме стенозирование дистальных участков артерий голени.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Круг дифференциальной диагностики?

3) План дополнительного исследования?

4) Тактика лечения?

5) Прогноз заболевания?

ЗАДАЧА № 16

Поступает больной с атеросклеротической гангреной стопы с распространением отека на голень вплоть до коленного сустава. Гангрена носит влажный характер и сопровождается выраженным эндотоксикозом. У больного несколько тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы, в анамнезе 2 инфаркта миокарда. Сахарный диабет средней тяжести.

1) Какой тип гангрены, сухой или влажный, прогностически менее благоприятный и почему?

2) Как отражается на течение заболевание наличие сахарного диабета?

3) Какие показания к выполнению ампутации?

4). Уровень ампутации?

5) Необходима ли длительная терапевтическая подготовка к операции?

ЗАДАЧА № 17

Больной 45 лет без сопутствующих заболеваний страдает облитерирующим атеросклерозом с окклюзией области бифуркации аорты, степень регионарной ишемии III. Протяженность окклюзированного участка обеих общих подвздошных артерий по данным артериографии составляет до 11 см. Магистральное и периферическое русло нижних конечностей сохранено.

1) Установите топический диагноз.

2) Какой еще метод исследования можно использовать для оценки состояния магистрального русла на конечностях?

3) Какой аускультативный феномен характерен для данного заболевания?

4) Каковы критерии хронической ишемии III степени?

5) Тактика лечения?