Лечебная иммобилизация

Подразумевает проведение обездвиживания перелома до момента сращения. Неподвижность должна быть полной, иначе формируется, так называемый, ложный сустав. В зависимости от возможностей каждого вида репозиции, лечебная иммобилизация может быть проведена несколькими способами.

Гипсовая иммобилизация. Показаниями для наложения гипсовой повязки является: стабильные, репонированные, сцепленные, вколоченные переломы, или если она используется как завершающий этап других методов иммобилизации. Но при использовании гипсовой иммобилизации необходимо добиться идеального стояния отломков для сращения: восстановление оси кости, устранение смещений перелома, чтобы расстояние между отломками было меньше 0,5 см и линии слома сопоставлялись. Принципы фиксации суставов такие же, как при транспортной иммобилизации: при переломах кисти, стопы, голени, предплечья - два сустава выше и ниже места перелома; при переломах плеча и бедра - три сустава.

При переломах гипсовую иммобилизацию проводят этапно. На первые 3-5 дней накладывают открытую повязку - лонгету, т.к. в эти дни нарастает отек конечности и может произойти ее ущемление в жесткой повязке. Для контроля за состоянием конечности в гипсовой повязке должны быть оставлены открытыми кончики пальцев стопы или кисти. В норме они подвижные и теплые на ощупь. Признаками ущемления являются: посинение пальцев, потеря чувствительности и подвижности. В этом случае лонгета должна быть разведена для восстановления кровотока.

После спадания отека, повязку превращают в циркулярную, наложением гипсовых бинтов поверх лонгеты. При наличии еще незажившей раны, в циркулярной повязке можно смоделировать окно, для контроля за ее состоянием и лечения. Видов гипсовых повязок много (мы отразили только основные - лонгетную и циркулярную), знание и умение их квалифицированно наложить относится к компетенции врача травматолога.

При наложении гипсовой повязки должны быть выполнены следующие правила. Конечность необходимо обрить, т.к. волосы впаиваются в гипс и, по мере спадания отека, вырываются из кожи, что довольно неприятно для пострадавшего, больше того, в последующем они начинают раздражать кожу под гипсом, давая развитие дерматитов и экзем. Необходимо также смазать кожу одним из масел (вазелиновое, оливковое и др.): гипс не будет крошиться и осыпаться в повязку. Лонгету готовят по нужному размеру, в 10-12 слоев гипсового бинта. Затем ее рыхло сворачивают и хранят.

Замачивать лучше в соленой (ст. ложка соли на 5 л воды) и теплой воде. После намокания лонгету на весу разглаживают руками с обеих сторон, после чего, ее раскладывают на поврежденной конечности и вновь разглаживют уже по поврежденной поверхности, Это делается для предупреждения формирования локальных сдавлений тканей и образования фликтен (пузырей на коже) под повязкой. Края лонгеты немного отводят от кожи, заворачивают наружу и заглаживают (некоторые гипсовые техники используют дополнительный гипсовый бинт - повязка становится намного удобнее и элегантнее). Край лонгеты возле пальцев стопы и кисти обрезают по размеру и тоже заглаживают, чтобы она не мешала их подвижности. Лонгету фиксируют марлевым бинтом.

Достоинствами гипсовой иммобилизации являются: надежность обездвиживания, простота наложения, дешевизна материала, способность передвижения больного и самостоятельного обслуживания, возможность длительного использования.

Недостатками гипсовых повязок являются: атрофия мыщц и контрактуры суставов из-за длительной неподвижности, недоступность для осмотра и местного воздействия на перелом, тяжесть повязки (например, кокситная повязка весит 60-80 кг, торакобрахиальная - до 40 кг), а при нарушении техники наложения, еще и раздражающе ее действие (дерматиты, фликтены, пролежни и др.).

Этапное (скелетное) вытяжение. Этапное (скелетное) вытяжение, с постепенной репозицией костных отломков при медленном растяжении, проводят с помощью специальных конструкций. Основные принципы заключаются: в проведении спиц через дистальный отломок перелома или нижележащий сегмент конечности; постепенном растяжении зоны перелома; репозиции отломков с удержанием до формирования первичной костной мозоли, позволяющей произвести дальнейшее наложение гипсовой повязки для более длительной иммобилизации перелома. Продолжительность скелетного вытяжения не может превышать 1-1,5 месяцев.

Показаниями для использования методики являются: диафизарные переломы; мета - и эпифизарные переломы при неэффективной ручной репозиции; переломовывихи.

При переломах голени и бедра преимущественно применяют шины Беллера (есть и другие конструкции). Спицы Киршнера проводят под местной анестезией или наркозом через кость с помощью специальной дрели; их обязательно растягивают в скобе ЦИТО или Богданова (иначе кость будет прорезываться); к скобе, через блоки, подвешивают груз. При переломах голени: спицу проводят через пяточную кость или лодыжки голени; шину Беллера устанавливают по оси тела; подвешивают груз в 5-7 кг (при мощной мускулатуре у больного, можно применять конртягу, подняв на подставки ножной конец кровати). Скобу подвешивают на растяжках (обычно, это бинтовые ленты) к шине, для проведения этапной репозиции. Контроль за правильным положением вытяжения проводится визуально: должна быть прямая линия между нижним роликом шины, промежутком между 1 и 2 пальцами стопы, надколенником и крылом подвздошной кости. В последующем коррекцию проводят по контрольным рентгенограммам: с наложением боковой тяги, при смещениях под углом; устраняют ротационное смещение, меняя положение скобы; усиливают или ослабляют осевую тягу - до полного сопоставления отломков.

При переломах бедра скелетное вытяжение сложнее. Спицы проводят две: одну через пяточную кость или лодыжки; другую - через бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра. Тягу за пяточную кость проводят по оси голени, через нижний блок шины Беллера, грузом в 5-7 кг. Тягу через верхние блоки шины, проводят по оси бедра, грузом в 8-10 кг. Сама шина должна быть отведена от оси тела на 15-30 градусов для расслабления мышц таза и головок четырехглавой мышцы бедра.

При переломах плеча спицу проводят через локтевой отросток. Скелетное вытяжение можно проводить на отводящей шине ЦИТО или на балканской раме.

При переломах ключицы, в качестве вытяжения и иммобилизации, можно применять; кольца Дельбе-Пертеса, рамки Чижина или ЦИТО. Но их используют только при стабильных и неосложненных переломах ключицы.

Достоинствами методов скелетного вытяжения являются: возможность постепенного вытяжения конечности и коррекции перелома при достаточной иммобилизации; возможность визуального и пальпаторного контроля за состоянием зоны перелома; возможность применения физиотерапии, лечебной физкультуры для предупреждения развития атрофии мыщц и тугоподвижности в суставах.

Недостатками являются: необходимость ухода за пострадавшим; ограниченность использования методики по времени; необходимость дальнейшей гипсовой иммобилизации до полного сращения; возможность развития осложнений (прорезывание спиц, их мифация, спицевой остеомиелит).

У детей скелетное вытяжение может проводиться в виде клеольного или лейкопластырного по Шеде.