Система АВ0

Система АВ0 является единственной врожденной, т. к. антитела формируются во внутриутробном периоде развития плода. Другие системы образуют антитела в процессе жизнедеятельности: при переливании несовместимой крови или при несовместимости крови матери и плода (конфликт), поэтому они называются приобретенными.

Система АВ0 включает в себя наличие на эритроцитах антигенов «А» и «В», а в плазме крови антител - альфа и бета. Антиген «А» связывается антителом альфа, а «В» антителом бета. Чтобы не было их одновременного присутствия в крови, можно

предположить только 4 комбинации, что и определяет групповую принадлежность крови по системе АВ0.

1) Отсутствие на эритроцитах антигенов, но наличие в плазме антител альфа и бета - это первая группа крови, по международной классификации обозначается знаком 0(I), паспорта на флаконах маркируются белой полосой, нанесенной по диагонали. Изогемагглютинирующие сыворотки не окрашиваются. У людей эта группа наиболее распространенная (85%).

2) На эритроцитах имеется антиген «А», а в плазме антитело бета - это вторая группа крови, по международной классификации обозначается знаком А(II), паспорт на флаконе маркируется синей полосой, сыворотки окрашиваются в синий цвет.

3) На эритроцитах имеется антиген «В», а в плазме антитело альфа - это третья группа крови, которая обозначается знаком В(III), паспорт на флаконе маркируется красным цветом и сыворотка окрашивается в красный цвет.

4) На эритроцитах имеются оба антигена «А» и «В», а в плазме антител нет-это четвертая группа крови, которая обозначается знаком AB(IV), паспорт маркируется желтой полосой, сыворотка не окрашивается.

СИСТЕМА «РЕЗУС»

Система «резус», как и другие приобретенные системы, может формировать только 2 группы крови. При наличии антигенов на эритроцитах - положительная, при отсутствии их - отрицательная принадлежность крови по этой системе. Особенностью всех приобретенных систем является то, что при наличии антигена блокируется выработка антител в плазме, при отсутствии антигена происходит их формирование в случаях переливания несовместимой крови или при наличии конфликта по антигенному составу крови матери и ребенка. Система «Резус» по выработке антител является самой активной. В последнее десятилетие отмечают активизацию и других приобретенных систем крови. Поэтому, во всех странах перешли на шести-системное определение групповой принадлежности крови. Но сыворотки и реагенты «ЦОЛИКЛОН» для определения групповой принадлежности крови по приобретенным системам крайне дороги (кроме «Резус»), поэтому в России, из-за экономических затруднений, переход к определению принадлежности крови по много системной схеме пока задерживается.

Чтобы понять сущность этих систем разберем ситуации «резус-конфликта» матери и ребенка. Могут возникнуть два вида. 1) Мать с резус-положительной, а ребенок с резус-отрицательный принадлежностью крови. При смешивании через плацентарный барьер у матери не формируются антитела, т.к. их выработка блокирована. А у ребенка накапливается большое их количество и он рождается с гемолитической болезнью новорожденного: желтушный, нежизнеспособный, с тяжелой гепаторенальной недостаточностью. Таким детям немедленно начинают проводить обменное переливание крови от отца, т.к. группа крови наследуется по рецессивному типу и параллельным аллелям. 2) У матери - резус-отрицательная кровь, а у ребенка резус-положительная. В этой ситуации у ребенка не формируются антитела; а у матери их накапливается большое количество. В результате этого, в виде защитной реакции у матери, с развитой иммунной системой, происходят или преждевременные роды (чаще при первой и единственной в данной ситуации), или ранние выкидышы, или она вообще не беременеет. Мы разобрали только резус - конфликт, но и другие системы, по мере активизации выработки антител, формируют такие же конфликты, что, видимо, и определяет бесплодность почти 30% семейных пар.

Огромное значение в трансплантологии имеет система лейкоцитарных антигенов (HLA – human leukocyte antigens).

15. Характеристика и методы определения групповой принадлежности крови по системе АВ0.

Система АВ0 является единственной врожденной, т.к. антитела формируются во внутриутробном периоде развития плода. Другие системы образуют антитела в процессе жизнедеятельности: при переливании несовместимой крови или при несовместимости крови матери и плода (конфликт), поэтому они называются приобретенными.

Система АВ0 включает в себя наличие на эритроцитах антигенов «А» и «В», а в плазме крови антител - альфа и бета. Антиген «А» связывается антителом альфа, а «В» антителом бета. Чтобы не было их одновременного присутствия в крови, можно предположить только 4 комбинации, что и определяет групповую принадлежность крови по системе АВ0.

1) Отсутствие на эритроцитах антигенов, но наличие в плазме антител альфа и бета - это первая группа крови, по международной классификации обозначается знаком 0(I), паспорта на флаконах маркируются белой полосой, нанесенной по диагонали. Изогемагглютинирующие сыворотки не окрашиваются. У людей эта группа наиболее распространенная (85%).

2) На эритроцитах имеется антиген «А», а в плазме антитело бета - это вторая группа крови, по международной классификации обозначается знаком А(II), паспорт на флаконе маркируется синей полосой, сыворотки окрашиваются в синий цвет.

3) На эритроцитах имеется антиген «В», а в плазме антитело альфа - это третья группа крови, которая обозначается знаком В(III), паспорт на флаконе маркируется красным цветом и сыворотка окрашивается в красный цвет.

4) На эритроцитах имеются оба антигена «А» и «В», а в плазме антител нет - это четвертая группа крови, которая обозначается знаком AB(IV), паспорт маркируется желтой полосой, сыворотка не окрашивается.

Определение групповой принадлежности крови по системе АВ0 можно проводить двумя методиками. В любом случае, все оборудование для определения группы крови должно быть сухим и чистым.

Для реакции с помощью изогемагглютинирующих сывороток необходимы: маркированные по группам крови, специальная эмалированная или фарфоровая тарелка, 4 стеклянные палочки, флакон с физраствором, 8 пипеток - одна для физраствора и 7 - для изогемагглютинирующих сывороток, обязательно маркированных по группам крови на резиновой части, чтобы при многократном использовании их не перепутать, т.к. реакции будут неверными.

Для определения группы с помощью реагентов «ЦОЛИКПОН» необходима тарелка или предметное стекло, две стеклянные палочки. Пипетки же обычно встроены во флаконы с реагентом; если их нет, то готовят две маркированные пипетки.

Методика определения групповой принадлежности крови с помощью изогемагглютинирующих сывороток заключается в следующем. Готовятся и проверяются на годность сыворотки. Они должны быть двух разных серий для первых трех групп крови и одной серии для четвертой группы крови (она должна быть обязательно!). Сыворотки должны быть плотно укупорены, иметь разные серии, соответствовать сроку годности, соответствовать цветной маркировке по окраске раствора, быть прозрачными или слегка опалесцирующими, не содержать мути, осколков стекла и других инородных предметов. Если сыворотки не удовлетворяют этим условиям, они непригодны к применению. Если они пригодны, флаконы вскрывают, вводят маркированные пипетки. Сыворотки должны храниться в холодильнике при +4 градусах. При замораживании годность их сохраняется, но при условии размораживания при комнатной температуре. Срок годности 4 месяца со дня заготовки. По большой капле сыворотки наносят на тарелку в соответствии с группой. Разными концами стеклянных палочек в них вносят исследуемую кровь, перемешивают и выдерживают до 3-й минуты. Через 3 минуты в каждую реакцию вносят по капле физраствора, перемешивают покачиванием тарелки и оставляют до пяти минут. РЕЗУЛЬТАТ ДЕЙСТВИТЕЛЕН ТОЛЬКО ЧЕРЕЗ 5 МИНУТ!

Оценку начинают производить с реакции в сыворотке четвертой группы - в ней никогда не должно быть агглютинации (если она есть - это указывает или на непригодность сывороток и оборудования, или на наличие панагглютинации, или псевдоагглютинации, что требует полной смены всего оборудования и перехода в помещение с температурой воздуха от 18 до 24 градусов). Если агглютинации в реакции с сывороткой IV группы нет, оценивают результат по агглютинации в реакциях первых трех групп крови. Принадлежность к первой группе определяется полным отсутствием агглютинации во всех реакциях. При наличии агглютинации в 0(I) и В(III) сериях результат оценивается как принадлежность крови к А(II) группе. При агглютинации в 0(I) и А(II) сериях и отсутствии в В(III), принадлежность крови относится к третьей группе. Для группы AB(IV) характерно наличие агглютинации в реакциях всех серий, кроме четвертой группы. Определение групповой принадлежности крови с помощью сывороток довольно сложно и дает ошибки в определении группы, особенно часто при получении результата А(II), т.к. антиген «А-2» может дать замедленную до 10 минут реакцию агглютинации.

Методика определения групповой принадлежности крови с помощью реагентов «ЦОЛИКЛОН» проще и точнее, т.к. это высококонцентрированные и очищенные от белковых примесей антитела альфа и бета. Они поступают в виде сухого порошка или раствора двух цветов: «ЦОЛИКЛОН» анти-А, определяющий наличие в исследуемой крови антигена «А», окрашен в красный цвет, «ЦОЛИКЛОН» анти-В, определяющий в крови наличие антигена «В» окрашен в синий цвет. На тарелку наносят по капле реагентов анти-А и анти-В (только маркированными пипетками!), вносят в реактивы разными стеклянными палочками исследуемую кровь, перемешивают. Результат оценивают через 3 минуты. Группа крови 0(I) определяется отсутствием агглютинации в обеих реакциях, т.к. в исследуемой крови нет антигенов «А» и «В». При наличии агглютинации в реагенте анти-А и отсутствии в реагенте анти-В, определяется принадлежность крови как А(II), т.к. на эритроцитах этой группы имеются антигены «А». Наоборот, агглютинация в капле реактива анти-В и при отсутствии в реактиве анти-А, указывает на наличие в исследуемой крови антигена «В», что определяет ее принадлежность к В(III) группе. Если реакция имеется в обеих каплях реагента - это кровь AB(IV) группы.

16. Характеристика и методы определения групповой принадлежности крови по системе "резус". Роль "резус-конфликта" в педиатрии.

Система «резус», как и другие приобретенные системы, может формировать только 2 группы крови. При наличии антигенов на эритроцитах - положительная, при отсутствии их - отрицательная принадлежность крови по этой системе. Особенностью всех приобретенных систем является то, что при наличии антигена блокируется выработка антител в плазме, при отсутствии антигена происходит их формирование в случаях переливания несовместимой крови или при наличии конфликта по антигенному составу крови матери и ребенка. Система «Резус» по выработке антител является самой активной. В последнее десятилетие отмечают активизацию и других приобретенных систем крови. Поэтому, во всех странах перешли на шести системное определение групповой принадлежности крови. Но сыворотки и реагенты «ЦОЛИКЛОН» для определения групповой принадлежности крови по приобретенным системам крайне дороги (кроме «Резус»), поэтому в России, из-за экономических затруднений, переход к определению принадлежности крови по много системной схеме пока задерживается.

Чтобы понять сущность этих систем разберем ситуации «резус-конфликта» матери и ребенка. Могут возникнуть два вида. 1) Мать - с резус-положительной, а ребенок - резус-отрицательный принадлежностью крови. При смешивании через плацентарный барьер у матери не формируются антитела, т.к. их выработка блокирована. А у ребенка накапливается большое их количество, и он рождается с гемолитической болезнью новорожденного: желтушный, нежизнеспособный, с тяжелой гепаторенальной недостаточностью. Таким детям немедленно начинают проводить обменное переливание крови от отца, т.к. группа крови наследуется по рецессивному типу и параллельным аллелям. 2) У матери - резус-отрицательная кровь, а у ребенка резус-положительная. В этой ситуации у ребенка не формируются антитела; а у матери их накапливается большое количество. В результате этого, в виде защитной реакции у матери, с развитой иммунной системой, происходят или преждевременные роды (чаще при первой и единственной в данной ситуации), или ранние выкидыши, или она вообще не беременеет. Мы разобрали только резус - конфликт, но и другие системы, по мере активизации выработки антител, формируют такие же конфликты, что, видимо, и определяет бесплодность почти 30% семейных пар.

Определение групповой принадлежности крови по системе «Резус» проводят двумя методами: с помощью сыворотки (универсального реагента антирезус (До), в конической пробирке, при комнатной температуре. Это плазма с высоким титром резус-антител, дающих реакцию агглютинации с резус-антигеном. Методика не всегда дает четкий результат.

Методика заключается в следующем. На стенку пробирки наносят каплю реагента и каплю исследуемой крови. Вращая пробирку в горизонтальном положении смешивают реагенты (реакция в этих случаях протекает ярче). Оставляют пробирку на 3 минуты, после чего шприцом по стенке вливают 4 мл физраствора и перемешивают переворачиванием пробирки 2-3 раза. Результат определяется осмотром раствора. Признаками резус-положительной крови являются проявления агглютинации: наличие явных хлопьев, мути, осадка на дне пробирке. Резус-отрицательная кровь гемолизируется с образованием прозрачного, розового, с перламутровым отливом, раствора.

Фирма «ЦОЛИКЛОН» выпустила реагенты анти-резус шести подгрупп по классификации Виннера. Общую групповую принадлежность по системе «Резус» можно определять с любым из этих реагентов, но подвид определяется с определенным реагентом.

Методика проста: при комнатной температуре на тарелку или сухое стекло наносят каплю реагента и каплю крови в соотношении 10:1, тщательно перемешивают сухой стеклянной палочкой, оставляют на 3 минуты. При резус-положительной крови появляется выраженная реакция агглютинации, при резус-отрицательной принадлежности крови агглютинации не происходит.

Групповая принадлежность крови по другим приобретенным системам производится по такой же методике, только в микропробирках с изогемагглютинирующими сыворотками. Но фирма «ЦОЛИКЛОН» начала выпуск реагентов и по другим приобретенным системам.

Единой международной номенклатуры обозначения резус-принадлежности крови нет. Применяется номенклатура Винера (1940г) с обозначением первых шести видов резус-антигенов символами:

Rho, rh', rh, Hro, hr', hr. Номенклатура Фишера-Рейса предполагает обозначение антигенов-резус буквами: D, С, Е, d, с, е. Но в клинической практике наиболее широкое применение нашла номенклатура Р. Роузенфилда, т.к. система «Резус» у человека сложнее, чем у животных и насчитывает 35 видов резус-антигенов, поэтому им предложено резус-принадлежность крови обозначать значком «Rh» и полным написанием «положительная» или «отрицательная». Определение же вида антигена в клинической практике, как правило, не применяется и, при необходимости, вид проставляется цифрой.

17. Роль других приобретенных систем крови в современной гемотрансфузиологии, методы определения принадлежности крови по этим системам, практическое значение в гемотрансфузиологии.

18. Показания и противопоказания к переливанию цельной крови и эритромассы. Методы и техника их переливания.

Практически, на земном шаре, по теории вероятности, нет ни одного человека с полной совместимостью крови, т.е., проводя гемотрансфузию, мы во всех случаях переливаем разногруппную и несовместимую кровь. Это вызывает огромное количество осложнений, которое увеличивается с каждым годом на 4-7%. В 1986 году в Москве состоялся Всесоюзный симпозиум с участием специалистов западных стран «Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кровопотери», на которой большинство практикующих врачей и ученых четко высказало мнение: «В настоящее время, переливание крови несет больше вреда, чем пользы».

Применение цельной крови потеряло свою актуальность и оправдано при явной гемической недостаточности (т.е. при грубом нарушении основной функции крови - перенос кислорода и обеспечение газообмена в тканях). В связи с этим, показания к переливанию цельной крови и эритромассы резко ограничены. Единственным показанием является острая или хроническая анемия со снижением гемоглобина до 80 г/л (в западных странах показания еще жестче - снижение гемоглобина до 60 г/л). У детей до 14 лет имеется особенность в определении показаний - из-за неразвитой системы кроветворения, переливание крови и препаратов крови начинают раньше, при падении гемоглобина до 90 г/л или продолжающемся кровотечении у детей и взрослых, но в этом случае от хирургов должна требоваться немедленная окончательная остановка кровотечения, вызвавшего кровопотерю.

19. Пробы, проводимые при переливании крови, их техника и значение.

Переливание крови является операцией трансплантации чужеродного органа и является чисто врачебной манипуляцией. Средние медработники осуществляют только вспомогательную роль: забор крови для проведения реакций на совместимость, доставка крови со станции переливания, подключение систем, подготовка оборудования и др. Но все пробы выполняются только врачом и ответственность за осложнения при переливании крови ложится только на врача, за исключением фактов нарушения медсестрой правил асептики.

Перед переливанием крови должны быть определены показания к гемотрансфузии (анемия), цель ее проведения (заместительная), группа крови больного по системе АВ0 и «Резус». Определение групповой принадлежности крови реципиента проводится или врачом, назначившим переливание, или в лаборатории - при этом выдают бланк анализа, который подклеивают в историю болезни с внутренней стороны, а на титульный лист (лучше чернилами красного цвета) выносятся данные анализа за подписью лечащего врача. Забор крови для лабораторного исследования и проведения проб на совместимость производится медсестрой в присутствии врача, одновременно в 2 пробирки. При этом врачом уточняются паспортные данные больного: фамилия, имя, отчество (полностью), возраст - они вносятся в «наклейку-направление» на пробирку с кровью, которая направляется в лабораторию, дополнительно вписывают: название отделения, номер палаты, дату забора и все заверяется подписью врача. Этикетка должна быть наклона на пробирку клеем (при другом оформлении лаборатория не имеет права принимать ее на анализ). Другая пробирка используется для проведения проб на совместимость перед переливанием крови (обычно маркируется подписью фамилии и инициалов пациента стеклографом или на лейкопластыре); подвергается отстаиванию или цетрифугированию для получения сыворотки.

При выполнении этих условий оформляется требование на станцию или отделение (при крупных больницах) переливания крови о ее выдаче. В требовании (обычно это стандартный бланк) указывается название отделения, фамилия инициалы больного, диагноз для обоснования гемотрансфузии, количество требуемой крови, группа крови по системе АВ0 и системе «Резус». Требование должно быть подписано врачом, назначившим переливание крови (этим определяется юридическая ответственность за осложнения), заведующим отделением и заверяется печатью лечебного учреждения.

При получении крови, определяется ее годность: хранится кровь в холодильнике при + 4 градусах, срок хранения с дня заготовки максимально 20 дней (на 21 день она списывается и подвергается глубокой переработке. Но, обычно, врачи переливают кровь ранних сроков после заготовки - 3-5 дневной, т.к. при отстаивании образуются микросгустки, вызывающие при переливании большое количество осложнений).

При получении крови сверяется групповая принадлежность с анализом в истории болезни, т.к. ПЕРЕЛИВАНИЕ РАЗНОГРУППНОЙ КРОВИ ПО СИСТЕМАМ АВ0 И «РЕЗУС» КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩЕНО! Осматривают плазму - она должна быть прозрачной или слегка опалесцирующей, не содержать хлопьев, жира, цвет должен быть желтый. Розовое окрашивание указывает на наличие гемолиза эритроцитов и такая кровь к переливанию непригодна. Транспортировку крови производят обязательно в сумках-холодильниках, без встряхивания. Взболтанная кровь вами не может быть принята к переливанию, т.к. нет уверенности в ее годности. Если вами кровь признана годной к переливанию производят вскрытие флакона с соблюдением правил асептики: снимается вощаная бумага, отжимается средняя часть металлического колпачка для обнажения резиновой пробки, которая обрабатывается 10% спиртовым раствором иода, который смывается 96 градусным спиртом. Каждый флакон, даже от одного и того же донора, пунктируется отдельной одноразовой системой с фильтром, которая не пропускает микротромбы. Предварительное пунктирование флаконов с кровью иглами для забора на пробы, тем более многоразового пользования, запрещено!

Перед переливанием крови необходимо провести четыре обязательные пробы на совместимость.

1. Проба на групповую совместимость по системе АВ0: заключается в перепроверке полученной крови из флакона на группу крови, т.к. может быть перепутан паспорт крови и проведено ее неправильное определение. При полном совпадении данных исследования и паспорта крови реципиента, проба считается отрицательной.

2. Проба на индивидуальную совместимость по системе АВ0. Направлена на совместимость по белковым факторам крови и подвидам системы АВ0, т.к. она неоднородна по структуре антигенов (антиген «А» насчитывает 17 видов, а антиген «В» 8 видов) и эти подвиды могут быть несовместимы между собой. Проводят при комнатной температуре. На сухую и чистую чашку Петри (не имеет значения: на стеклянную или пластмассовую) наливается большая капля плазмы крови реципиента и из флакона, в соотношении 1:10, исследуемая кровь. Реагенты перемешивают и оставляют на 5 минут. Проба оценивается как отрицательная при отсутствии реакции агглютинации.

3. Проба на совместимость по системе «Резус» и другим приобретенным системам. Она термически зависима. На чашку Петри: пластмассовую или стеклянную - роли не играет (если стеклянная новая, то она должна быть проавтоклавирована), наносится большая капля плазмы крови больного, в соотношении 1:10 вносится кровь из флакона, реагенты перемешивают, чашку Петри помещают плавать в водяную баню (емкость может быть любая, но главное, температура воды!) 45-47 градусов на 10 минут. При отсутствии агглютинации проба считается отрицательной.

4. При отрицательных первых трех реакциях, проводится биологическая проба. Донорскую кровь подключают к пациенту, струйно переливается 10-15 мл, после чего систему перекрывают. У реципиента выясняют жалобы на состояние, болевые раздражения, измеряют артериальное давление и подсчитывают пульс (особенно, при переливаниях крови под наркозом). Признаками биологической несовместимости крови являются: появление болей в поясничной, эпигастральной областях, головных, загрудинных болей; чувства страха; наличие пота и отечности лица; снижение артериального давления; учащение пульса. Пробу повторяют три раза. При отрицательном результате приступают к избранному виду гемотрансфузии.

В настоящее время используют три способа переливания крови. Выбор их зависит от состояния гемодинамики. В экстремальных ситуациях основное определение идет по показателям артериального давления. Если систолическое давление (именно систолическое давление определяет состояние тонуса сосудов и отражает тяжесть гиповолемических нарушений) выше 90 мм рт.ст. - показано внутривенное капельное переливание крови с частотой 20-40 капель в минуту. При снижении систолического давления от 90 до 60 мм рт.ст. - показано внутривенное струйное переливание крови под давлением, которое создается нагнетанием воздуха во флакон через систему стерильной «грушей» одноразового пользования. Снижение систолического артериального давления ниже 60мм рт. ст. являются показанием для внутриартериального переливания крови. Кровь должна быть подогрета до 37 градусов, т. к. охлажденная кровь вызывает «холодовую» остановку сердца. Катетер или канюлю системы для длительного введения препаратов вводят в бедренную артерию против тока крови и производят ее нагнетание с давлением свыше 200 мм рт. ст. Но в последнее время эта методика почти не применяется, т.к. таким пациентам реаниматологи-анестезиологи производят катетеризацию центральных вен (подключичной, яремной) и переливание осуществляется непосредственно в полости сердца.

После гемотрансфузии флакон с остатками крови помещают в холодильник на 3 дня (при возникновении осложнений он направляется на экспертизу). Медицинская сестра без напоминаний обязана в течение трех часов ежечасно измерять температуру тела, артериальное давление и подсчитывать пульс. Эти данные вносят в протокол переливания крови, оформляемый в истории болезни. На следующий после переливания день в лабораторию заказывается анализ крови и мочи.