З а я в к а

на участие в конкурсе «Молодой изобретатель Красноярского края» (номинации «Молодые специалисты», «Аспиранты»)

Конкурсант ___________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Дата рождения ________________________________________________________

Образование __________________________________________________________

(высшее, среднее специальное)

Наименование учебного заведения _______________________________________

Год окончания учебного заведения _______________________________________

Специальность ________________________________________________________

Наличие ученой степени либо обучение в аспирантуре (докторантуре) _________

_____________________________________________________________________

Место основной работы ________________________________________________

(полное наименование организации)

Наименование должности _______________________________________________

Стаж работы __________________________________________________________

Место нахождения _____________________________________________________

Домашний адрес, контактный телефон ____________________________________

Электронная почта ____________________________________________________

К заявке прилагаются следующие документы:

1. Выписка из трудовой книжки.

2. Копия диплома о высшем (среднем) образовании (в том числе дополнительном).

3. Копия диплома доктора или кандидата наук.

4. Копия документа о повышении квалификации.

5. Характеристика с места работы (если материалы представляет организация).

6. Информация о себе и своей деятельности, которую заявитель хотел бы указать.

7. Сведения о публикациях с копиями публикаций (публикации по одной и той же теме указываются только один раз независимо от числа изданий и места опубликования).

8. Сведения о патентах на изобретения, полезные модели, промышленные образцы с копиями документов.

Указать, какой патент на изобретение, полезную модель, промышленный образец был внедрен в производство либо нашел свое применение каким-либо другим способом (где и как использовался, полученный или предполагаемый экономический (социальный, экологический) эффект): ______________________

9. Сведения о рационализаторских предложениях.

10. Участие автора в конференциях, семинарах в качестве докладчика; экспонирование на выставках объектов, защищенных патентами на изобретения, полезные модели, промышленные образцы.

11. Сведения о наградах и поощрениях.

12. Справка от организации, подписанная руководителем и главным бухгалтером, о подтвержденном экономическом (социальном, экологическом) эффекте (в рублях) представленных в рамках конкурса изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, рационализаторских предложений или об объеме продаж и стоимости реализованных изделий, защищенных патентами, с указанием доли (в процентах), приходящейся на изобретения, полезные модели, промышленные образцы (устанавливается экспертным путем с привлечением ведущих специалистов организаций).

Полученный эффект от внедрения определяется как чистая прибыль, экономия либо объем продаж (по каждому изобретению необходимо указать наименование эффекта), приходящиеся на объекты интеллектуальной собственности и рационализаторские предложения, учитывающие степень творческого участия конкурсанта и долю изобретения в общей стоимости изделия или экономии от внедрения.

Руководитель организации _______________ ______________________________

М.П. (подпись) (расшифровка подписи)

Заявка принята _____ ______________ 200__ г.

Присвоен регистрационный номер ___________

Примечание. В случае самовыдвижения заявка подписывается участником Конкурса. Комиссия оставляет за собой право уточнять представленные сведения у должностных лиц организации участника.

_____________

Приложение №4