Михаил Бушма, Кирилл Бушма. «Жизнь – не догорающая свеча, жизнь – пылающий костёр»

«Жизнь – не догорающая свеча, жизнь – пылающий костёр»

Ноцицептивная система. Это система, обеспечивающая поступление болевых ощущений в мозг.

Сообщения о боли в головной мозг идут по двум путям (рис. 11.1).

Рисунок 11.1. Ноцицептивная система

Первый путь. Миелинизированные быстропроводящие толстые волокна. Их активация – острая боль. Информация о боли идет от болевых рецепторов через таламус – в сенсорную и двигательную области задней центральной извилины коры. Выполняет функцию предупреждения. Немедленно доставляет информацию в мозг о повреждении, его размерах и локализации. Отвечает на вопрос: «где болит»?

Второй путь. Безмиелиновые медленно проводящие тонкие волокна. Их активация – хроническая боль. Информация о боли идет от болевых рецепторов через ретикулярную формацию, гипоталамус, таламус, лимбическую систему – в верхнюю лобную и теменную извилину коры. Большое число синапсов, отсутствие миелиновой оболочки и меньшая толщина волокон замедляют прохождение импульсов. Отвечает на вопрос: «как болит»?

Боль передают: ацетилхолин, норэпинефрин, дофамин, серотонин, субстанция Р.

Антиноцицептивная система. Тормозит поступление в мозг болевых ощущений.

Взаимосвязь ноцицептивной и антиноцицептивной си-стем. На телах нейронов ноцицептивной системы имеются синапсы с аксонами нейронов антиноцицептивной системы. Нейроны антиноцицептивной системы выделяют медиаторы, состоящие из аминокислот: 1) β-эндорфин (31 аминокислота),
2) энкефалин (5 аминокислот), 3) динорфин. Они возбуждают опиоидные рецепторы на телах нейронов ноцицептивной си-стемы: эндорфин – мю (μ), энкефалин – дельта (δ), динорфин – каппа (κ).

Возбуждение μ- и δ-рецепторов вызывает: ↓ боли и дыхания, эйфорию, физическую зависимость, успокоение. Возбуждение κ-рецепторов – анальгезию, миоз, успокоение (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Опиоидные рецепторы и эффекты их возбуждения

Анальгетики

Определение. Это лекарственные средства, ↓ болевую чувствительность без выключения сознания и других видов чувствительности.

Классификация: 1) опиоидные, 2) неопиоидные, 3) смешанные.

Опиоидные анальгетики

Определение. Это лекарственные средства, ↓ внутрицентральное проведение и восприятие боли, а при повторном применении вызывающие психическую и физическую зависимость (морфинизм).

Классификация (рис.11.2)

Рисунок 11.2. Опиоидные анальгетики и антагонисты

Сильные агонисты

Морфин

Происхождение. Алкалоид мака снотворного (рис. 11.3).

Рисунок 11.3. Мак снотворный (Papaver somniferum)

Механизм действия. Возбуждает опиоидные рецепторы. Из нейрона выходит K⁺. Развивается гиперполяризация плазматической мембраны нейронов ноцицептивной системы. Вольтажчувствительные Сa⁺⁺-каналы не открываются. Сa⁺⁺ не входит в аксон. Медиатор боли не выделяется в синапс. Боль исчезает. Обладают высоким сродством к μ- и меньшим – к δ- и κ- рецепторам.

Действие

ЦНС. Анальгезия, эйфория, заторможенность, ↓ дыхания и кашля, ↑ внутричерепного давления, миоз, тошнота и рвота, брадикардия.

Анальгезия. Больные не чувствуют боль, но чувствительность сохраняется. То есть боль воспринимается как что-то приятное.

Эйфория. Больной, ощущающий боль, или наркоман, испытывают сильное удовлетворение и благополучие. Исчезают тревога и дискомфорт. Механизм: стимуляция вентральной покрышки. Она – причина наркомании.

Заторможенность. Это сонливость, ↓ сознания, нарушение способности к рассуждению. Сон чаще развивается у молодых. Не глубокий. Сочетание сильных агонистов с седативными и снотворными потенцирует их действие. Более выраженным седативным действием обладает морфин. В меньшей степени – меперидин, фентанил.

Угнетение дыхания. Дозозависимое. До остановки. Механизм: ↓ чувствительность нейронов дыхательного центра к СО₂. [Примечание. ↓ Дыхания – причина смерти при острой передозировке морфина ].

Угнетение кашля. Не коррелирует с анальгезией и ↓ дыхания. Рецепторы, вовлеченные в противокашлевое действие, отличаются от таковых, вовлеченных в обезболивание. ↓ Кашля приводит к ↑ секрета в бронхах с последующей обструкцией дыхательных путей и ателектазам.

↑ Внутричерепного давления. Механизм. ↓ Дыхание. В крови ↑ СО₂. Расширяются сосуды мозга. ↑ Мозговой кровоток и внутричерепное давление. Поэтому морфин противопоказан людям с тяжелыми поражениями ЦНС.

Миоз. Морфин возбуждает ядра глазодвигательных нервов. ↑ Парасимпатическая стимуляция глаз. Избыток ацетилхолина вызывает сокращение круговой мышцы радужки. Толерантность не развивается. У всех наркоманов выясняют состояние зрачка. [ Примечание. Это важный диагностический прием. В большинстве случаев комы и ↓ дыхания развивается мидриаз. Миоз устраняют атропин и антагонисты опиоидов].

Тошнота, рвота. Морфин угнетает рвотный центр, но стимулирует триггерную хеморецепторную зону. Развиваются тошнота, рвота. Стимулирует вестибулярный аппарат. Поэтому тошнота и рвота ↑ в транспорте. Рвота не вызывает неприятных ощущений.

Брадикардия. Стимулирует ядра блуждающих нервов.

Нейроэндокринные эффекты. Морфин ↓ высвобождение гонадотропин- и кортикотропин-рилизинг гормонов. ↓ Концентрация: лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, АКТГ и β-эндорфинов; тестостерона и кортизола. ↑ Высвобождение пролактина и гормона роста за счет ослабления на них дофаминергического ингибирующего действия.

Резюме. Одни отделы ЦНС морфин возбуждает, другие тормозит.

Периферические эффекты

Ригидность мышц туловища. Морфин ↑ тонус скелетной мускулатуры. ↓ Эффективность работы мышц грудной клетки. ↓ Легочная вентиляция. Ригидность устраняют антагонисты.

ЖКТ. Запор. Опиоидные рецепторы имеют высокую плотность в ЖКТ. Механизм: морфин ↓ выделение ацетилхолина в синапсах ЖКТ.

Мочеполовая система. Морфин ↓ кровоток в почках и их функцию. ↑ Тонус мочеточников и мочевого пузыря. Мочевыведение ↓, особенно в послеоперационном периоде.

Матка. Удлиняет родовой акт.

Другие эффекты. Морфин вызывает покраснение кожи и ощущение тепла за счет расширения сосудов. Иногда бывает потливость и крапивница. Механизм: 1) центральные эффекты, 2) ↑ выделения гистамина из тучных клеток.

Толерантность и зависимость. При часто повторяющихся введениях морфина в лечебных дозах развивается толерантность. Для получения эффекта, равного первоначальному, ↑ дозу.

Толерантность: 1) фармакокинетическая, 2) фармакодинамическая.

1. Фармакокинетическая. Активируется биотрансформация морфина в печени.

2. Фармакодинамическая. Down – регуляция опиоидных рецепторов.

Степень толерантности к некоторым эффектам морфина (рис. 11.4)

Рисунок 11.4. Степень толерантности к эффектам морфина

Физическая зависимость. Необходимы повторные введения для профилактики абстиненции

Применение. Тяжелая боль. Вызывает обезболивание и засыпание. Это важно, особенно в послеоперационном периоде.

Лечение поноса. Морфин ↓ сократимость гладкой мускулатуры кишечника и ↑ тонус. Применяют при холере.

Облегчение кашля. Морфин ↓ кашель. Применяют при кашле, развивающемся при переломе ребер.

Фармакокинетика. Проникает через плаценту. [Примечание. Применение в акушерстве может привести к рождению ребенка с угнетенным дыханием. Новорожденные от матерей-наркоманок характеризуются физической зависимостью с симптомами отмены морфина, если он не поступает в их организм].

Побочное действие. Тяжелое угнетение дыхания, рвота, дисфория, гипотония. ↑ Внутричерепное давление. Развивается ишемия ЦНС. При гипертрофии простаты может вызвать ос-трую задержку мочеотделения. Серьезное осложнение – угнетение дыхания при эмфиземе и у больных с легочно-сердечными заболеваниями.

Взаимодействия. С седативным и снотворным. Результат – потенцированный синергизм в отношении торможения ЦНС.

Острое отравление морфином

Клиника. Эйфория, беспокойство, ощущение жара, сухость во рту, головокружение, головная боль, потливость, позывы к мочеиспусканию, сонливость, оглушенность, кома. ↓ АД, точечные зрачки. [Примечание. По мере прогрессирования гипоксии зрачки расширяются]. ↑ Спиномозговые рефлексы, гипотермия. Редкое (3–5 в мин.), поверхностное дыхание. Смерть от остановки дыхания.

Помощь. Налоксон в вену.

Героин

Получение. Не встречается в природе. Получают путем ацетилирования морфина в позициях, обозначенных точками на рис. 11.5.

Рисунок 11.5. Строение морфина, героина, налоксона

Действие. Героин в 3 раза сильнее морфина. Вызывает выраженную эйфорию.

В медицине не используется.

Фармакокинетика. Героин более жирорастворим. Быстрее морфина проникает в ЦНС и превращается в морфин.