Никотинамид- 12 page

Актин

Миозин

Актомиозин

Усиленное мышечное сокращение

Рис. 14.2. Предполагаемый механизм кардиотони-ческого действия сердечных гликозидов. а-в - этапы действия сердечных гликозидов; минус - угнетающее действие; (Т) - повышение содержа­ния ионов; (1) - снижение содержания ионов.

¹ От греч. chronos — время.

² От греч. dromos — путь, дорога.

Сердечный Са^{2+ в} саркоплазме, что и обеспе-

чивает кардиотонический эффект. q Ионы Са²⁺взаимодействуют с тро-

пониновым комплексом и устра­няют его тормозное влияние на сократительные белки миокарда. Происходит взаимодействие акти­на с миозином, что проявляется быстрым и сильным сокращени­ем миокарда (см. рис. 14.2).

Важно, что работа сердца по­вышается на фоне урежения сер­дечного ритма (отрицательное хронотропное¹ действие) и удлине­ния диастолы. Это создает наибо­лее экономный режим работы сердца: сильные систолические сокращения сменяются достаточ­ными периодами «отдыха» (диа­столы), благоприятствующими восстановлению энергетических ресурсов в миокарде. Урежение ритма сердечных сокращений в значительной степени связано с кардио-кардиальным рефлексом. Под воздействием сердечных гли­козидов возбуждаются окончания чувствительных нервов сердца и рефлекторно, через систему блуж­дающих нервов возникает бради-кардия. Не исключено, что опре­деленную роль играет усиление рефлексов на сердце с механоре-цепторов синоаортальной зоны во время систолы в результате по­вышения артериального давле­ния. На ЭКГ наблюдается увели­чение интервала Р— Р.

Кроме того, сердечные глико­зиды, оказывая прямое угнетаю­щее влияние на проводящую сис­тему сердца и тонизируя блужда­ющий нерв, снижают скорость проведения возбуждения (отрицательное дромо-тропное'действие). Рефрактерный период предсердно-желудочкового (атриовен-трикулярного) узла и предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса) увеличива­ется. Интервал P—Q становится более продолжительным. В токсических дозах сердечные гликозиды могут вызывать предсердно-желудочковый блок.

Глава 14 ■> Лекарственные средства, влияющие на... 285

Таблица 14.2. Эффекты сердечных гликозидов при сердечной недостаточности

¹ От греч. oligos — малый, игоп — моча.

¹ От греч. bathmos — порог.

В больших дозах сердечные гликозиды повышают автоматизм сердца. Это при­водит к образованию эктопических очагов возбуждения, генерирующих импульсы независимо от синусного узла. Возникают аритмии (в частности, экстрасистолы).

Судя по опытам на животных, в малых дозах сердечные гликозиды повышают возбудимость миокарда (положительное батмотропное¹ действие). Это проявляется в снижении порога возбудимости миокарда в ответ на поступающие к нему стиму­лы. В больших лозах сердечные гликозиды понижают возбудимость мышцы сердца.

Таким образом, возбудимость и автоматизм — два различных параметра, кото­рые изменяются под влиянием сердечных гликозидов неоднозначно. Изменение автоматизма и возбудимости связано с прямым действием сердечных гликозидов на миокард.

При сердечной недостаточности повышение под влиянием сердечных глико­зидов его минутного объема положительно сказывается на кровообращении в целом (табл. 14.2). Основное действие сердечных гликозидов на кровообращение при

286 ФАРМАКОЛОГИЯ ■:- Частная фармакология

декомпенсации сердца заключается в уменьшении венозного застоя. При этом веноз­ное давление падает и отеки постепенно исчезают. При устранении венозного застоя не происходит рефлекторного учащения сердечного ритма (рефлекс Бейнбриджас устьев верхних полых вен). Артериальное давление не изменяется или повышается (если было понижено). Общее периферическое сопротивление сосудов уменьша­ется, кровоснабжение и оксигенация тканей улучшаются. Нарушенные функции внутренних органов (печени, желудочно-кишечного тракта и др.) восстанавлива­ются. Кровоснабжение сердца сердечные гликозиды могут улучшать за счет нор­мализации общей гемодинамики (у препаратов наперстянки при их введении в высоких дозах отмечено незначительное прямое коронаросуживающее действие).

Функция почек в результате благоприятного влияния сердечных гликозидов на кровообращение нормализуется. Диурез увеличивается. Имеются данные о том, что препараты наперстянки и строфанта оказывают и прямое действие на почки, уменьшая реабсорбцию ионов натрия. Однако это имеет второстепенное значение.

Повышение диуреза способствует выведению из организма избыточной жид­кости. Последнее облегчает условия гемодинамики, так как вследствие уменьше­ния объема циркулирующей крови снижается нагрузка на сердце. Кроме того, уменьшается или полностью исчезает отек тканей.

До сих пор речь шла об общих свойствах сердечных гликозидов. Вместе с тем раз­ные препараты имеют и определенные отличия. Это касается активности, скорости развития эффекта, его продолжительности, а также фармакокинетики веществ.

По активности сердечные гликозиды различаются довольно существенно. При определении активности лекарственного сырья и многих препаратов (галеновых, новогаленовых и др.) используют биологическую стандартизацию. В этом случае активность сердечных гликозидов наиболее часто обозначают лягушачьими еди­ницами действия (ЛЕД¹).

Для примера приведены требуемая активность лекарственного сырья, содержащего ряд сердечных гликозидов, и активность индивидуальных гликозидов.

Лекарственное сырье I г листьев наперстянки содержит 50—66 ЛЕД 1 г травы горицвета содержит 50—66 ЛЕД I г травы ландыша содержит 120 ЛЕД I г семян строфанта содержит 2000 ЛЕД

Индивидуальные гликозиды I г дигитоксина содержит 8000—10 000 ЛЕД 1 г целанида содержит 14 000—16 000 ЛЕД 1 г конваллятоксина содержит 63 000—80 000 ЛЕД 1 г строфантина К содержит 44 000—56 000 ЛЕД

Таким образом, биологическая активность строфантина К и конваллятоксина (гликозид ландыша) значительно выше, чем гликозидов наперстянки — дигитоксина и целаида.

В клинике об активности сердечных гликозидов можно судить по равноэф-фективным дозам при их внутривенном введении.

Различия сердечных гликозидов заключаются также в длительности латент­ного² периода действия и скорости нарастания эффекта. Так, при внутривенном введении строфантин и конваллятоксин начинают действовать на сердце через 5—10 мин, а целанид — через 5—30 мин. При введении дигоксина внутрь эффект

¹ 1 ЛЕД соответствует минимальной дозе стандартного препарата, в которой он вызывает оста­новку сердца в систоле у большинства подопытных лягушек. Кроме того, используют кошачьи (КЕД) и голубиные (ГЕД) единицы действия (подробности методик см. в Государственной фармакопее).

' От лат. latens — скрытый.

Глава 14 Лекарственные средства, влияющие на... 287

развивается через 30 мин, а при приеме дигитоксина — примерно через 2 ч (табл. 14.3).

При применении веществ в равноэффективных дозах и одинаковом пути их введения (внутривенном) максимальный эффект особенно быстро наступает у строфантина и конваллятоксина¹ (через 30 мин—1,5 ч), далее следуют целанид и дигоксин (1—5 ч), затем — дигитоксин (4—12 ч). Следовательно, даже среди пре­паратов наперстянки скорость развития эффекта неодинакова. По скорости раз­вития кардиотропного эффекта сердечные гликозиды можно представить следу­ющим рядом: строфантин = конваллятоксин > целанид > дигоксин > дигитоксин.

Длительность кардиотонического влияния сердечных гликозидов определяется скоростью их инактивации в организме, связыванием с белками плазмы и скоро­стью выведения (см. табл. 14.3). Препараты строфанта, горицвета и ландыша вы­водятся обычно в течение суток или несколько дольше. Особенно продолжитель­ный эффект вызывает гликозид наперстянки пурпуровой дигитоксин (элиминация длится 2—3 нед). Промежуточное положение занимают гликозиды наперстянки шерстистой дигоксин и целанид (время их выведения 3—6 дней).

Важной характеристикой сердечных гликозидов является их способность к кумуляции. Чем продолжительнее действуют сердечные гликозиды, тем больше они кумулируют. Речь идет о материальной кумуляции, т.е. о накоплении самого вещества в организме. Особенно выраженная кумуляция отмечена для дигиток­сина. Связано это с медленно протекающими процессами инактивации и выве­дения дигитоксина из организма (t_|/2«160 ч). В меньшей степени кумулируют дигоксин (t_|/2~ 34—36 ч) и целанид.

Примерно 7/8 введенной дозы строфантина выводится в первые 24 ч, поэтому при его применении кумуляция выражена в небольшой степени. По длительности действия и способности кумулировать гликозиды наперстянки и строфантин рас­

Таблица 14.3. Сравнительная характеристика ряда сердечных гликозидов наперстянки и строфанта

Это относится и к новогаленовому препарату коргликону, одним из действующих начал которо-

288 v ФАРМАКОЛОГИЯ > Частная фармакология

полагаются в следующем порядке: дигитоксин > дигоксин > целанид > строфан­тин. Препараты горицвета и ландыша кумулируют еще меньше, чем строфантин.

Всасываются препараты сердечных гликозидов из желудочно-кишечного трак­та неодинаково. Очень хорошо всасываются более липофильные дигитоксин (90-95%) и дигоксин (50—80%), хорошо — целанид (20—40%). Очень плохо всасывается (2—5%) и частично разрушается строфантин. Гликозиды ландыша в пищевари­тельном тракте в значительной степени разрушаются. Поэтому энтерально целе­сообразно вводить в основном препараты наперстянки (дигоксин). Внутрь при­нимают также препараты горицвета (настой травы горицвета).

После всасывания сердечные гликозиды распределяются по разным органам и тканям. В сердце обнаруживается не более 1% от введенной дозы. Таким обра­зом, основная направленность действия сердечных гликозидов объясняется вы­сокой чувствительностью тканей сердца к этой группе лекарственных веществ.

Часть вводимых гликозидов обратимо связывается с альбуминами плазмы (на­пример, дигоксин на 30—35%, строфантин менее чем на 5%).

Биотрансформации сердечные гликозиды подвергаются главным образом в печени. Один из основных принципов химического превращения заключается в том, что они последовательно отщепляют молекулы Сахаров (гликонов) до обра­зования несахаристой части (агликона, или генина). Кроме того, могут происхо­дить их гидроксилирование (например, дигитоксина) и частичное образование конъюгатов (с глюкуроновой кислотой).

Выделяются сердечные гликозиды и продукты их превращения в основном почками, а также с желчью (из кишечника они частично повторно абсорбируются). При патологии почек длительность действия сердечных гликозидов увеличивается.

Дигитоксин выделяется преимущественно в виде метаболитов и конъюгатов. Дигоксин лишь в небольшой части подвергается химическим превращениям. Строфантин выделяется в неизмененном виде.

Применяют сердечные гликозиды главным образом при острой и хроничес­кой сердечной недостаточности. При острой сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды с коротким латентным периодом (строфантин, коргликон). Основным препаратом для введения внутрь при хронической сердечной недоста­точности является дигоксин. Иногда гликозиды (в основном препараты напер­стянки) назначают при сердечных аритмиях (при мерцательной аритмии, при па-роксизмальной предсердной и узловой тахикардии). Эффективность гликозидов при указанных аритмиях связана с повышением тонуса блуждающего нерва и уг­нетением проведения возбуждения по проводящей системе сердца (см. главу 14.2).

Вводят сердечные гликозиды чаще внутрь (препараты наперстянки, горицвета) и внутривенно (строфантин, дигоксин, целанид, коргликон), иногда — внутримышеч­но и ректально. Подкожные инъекции нецелесообразны, так как они могут быть при­чиной нежелательных реакций — раздражения на месте введения, боли, абсцессов.

Противопоказаниями к применению сердечных гликозидов являются непол­ный предсердно-желудочковый блок, выраженная брадикардия, острый инфек­ционный миокардит. С осторожностью следует использовать сердечные гликози­ды с препаратами кальция и при гипокалиемии. Это связано с тем, что при повышенном содержании ионов кальция в сыворотке крови чувствительность мио­карда к сердечным гликозидам повышается и соответственно возрастает возмож­ность токсического действия этих препаратов. Аналогичным образом меняется действие сердечных гликозидов при снижении содержания ионов калия (что мо­жет возникать при применении мочегонных средств из группы салуретиков, при диарее, в послеоперационном периоде).

Глава 14 •> Лекарственные средства, влияющие на... <> 289

¹ Тошнота и рвота, наблюдаемые при введении препаратов наперстянки, связаны главным обра­зом с возбуждением пусковой зоны центра рвоты и частично — с раздражающим влиянием на слизи­стую оболочку пищеварительного тракта.

² Следует, однако, учитывать, что содержание ионов калия в панангине (0,158 г калия аспараги-ната в 1 таблетке) и в таблетках «Аспаркам» (0,175 г калия аспарагината в I таблетке) при обычном дозировании этих препаратов недостаточно для устранения токсического действия сердечных гли­козидов. Калий-нормин содержит в одной таблетке 1 г калия хлорида.

Токсические явления связаны с передозировкой сердечных гликозидов. Чаше это наблюдается при использовании препаратов наперстянки с выраженной способно­стью к кумуляции. Интоксикация препаратами наперстянки проявляется карди-альными и экстракардиальными нарушениями. При этом возникают разнообразные аритмии (например, экстрасистолы), частичный или полный предсердно-желудоч-ковый блок. Наиболее частая причина смерти от отравлений — мерцание желудочков.

Со стороны других систем отмечаются ухудшение зрения (в том числе цвето­вого), утомляемость, мышечная слабость, диспепсические явления (тошнота, рвота¹, диарея), могут быть психические нарушения (возбуждение, галлюцина­ции), головная боль, кожные высыпания.

Лечение отравления препаратами наперстянки и другими сердечными глико-зидами направлено прежде всего на устранение неблагоприятных изменений функ­ций сердца. Помимо отмены препарата или уменьшения его дозы, применяют ряд физиологических антагонистов. С учетом того, что сердечные гликозиды вы­зывают снижение содержания ионов калия в кардиомиоцитах, показано приме­нение препаратов калия (калия хлорид, калий нормин и др.). Вводят их внутрь или внутривенно в таких количествах, чтобы содержание ионов калия в сыворот­ке крови не превышало обычных величин. Препараты калия используют для пре­дупреждения токсического влияния гликозидов на сердце, особенно нарушений ритма сердечных сокращений. С этой же целью назначают препараты магния (магния оротат), а также панангин (содержит калия аспарагинат и магния аспарагинат) и аналогичные ему по составу таблетки «Аспаркам»². Панагин и аспаркам выпускают и в ампулах для внутривенного введения. Следует учиты­вать, что вещества, снижающие концентрацию ионов калия в крови (ряд моче­гонных средств, кортикостероиды), способствуют проявлению кардиотоксичес-кого действия сердечных гликозидов.

При аритмиях используют дифенин, лидокаин, амиодарон, оказывающие про-тивоаритмическое действие (см. главу 14.2). При предсердно-желудочковом бло­ке для устранения влияния блуждающего нерва на сердце назначают атропин.

При интоксикации сердечными гликозидами могут быть также использованы моноклональные антитела. Так, к числу антидотов дигоксина относится один из таких препаратов Digoxin immune fab (Digibind).

Некоторый положительный эффект при интоксикации сердечными гликозидами дает также содержащий в своей молекуле сульфгидридьные группы унитиол. По-видимому, это связано с тем, что он реактивирует транспортную АТФазу клеток миокарда, ингиби-рованную сердечными гликозидами. Однако применяют его редко.

Исходя из того что в действии сердечных гликозидов принимают большое участие ионы кальция, предложено использовать препараты, связывающие ионы кальция и понижаю­щие их содержание в сыворотке крови. Такими свойствами обладают динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (динатриевая соль ЭДТА, динатрия эдетат, 1Ма₂ЭДТА, трилон Б), а также цитраты.

Вводят динатриевую соль ЭДТА внутривенно при аритмиях, возникающих при отрав­лении сердечными гликозидами. Однако эффект выражен в небольшой степени и непро­должителен, поэтому применяют ее редко.

290 > ФАРМАКОЛОГИЯ -> Частная фармакология

14.1.2. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА НЕГЛИКОЗИДНОЙ СТРУКТУРЫ

Стимулирующим влиянием на сердце обладают также адреномиметики, дофамин, метилксантины, глюкагон. Однако они вызывают многие нежелатель­ные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардию, аритмии и др.), которые ограничивают применение этих средств в качестве кардиотони-ков. Появились и новые препараты с иным механизмом действия (например, сред­ства, сенсибилизирующие кардиомиоциты к действию ионов кальция). По ме­ханизму действия первая группа негликозидных кардиотоников может быть представлена следующим образом.

Средства, повышающие содержание в кардиомиоцитах цАМФ и ионов Са²*

1. Средства, стимулирующие р-адренорецепторы Дофамин Добутамин

2. Ингибиторы фосфодиэстеразы Амринон Милринон

Кардиотоническое действие дофамина и добутамина связано со стимуляцией Р-адренорецепторов сердца. При этом активируется аденилатциклаза, что при­водит к повышению содержания в кардиомиоцитах цАМФ и соответственно уве­личивается концентрация ионов кальция. В итоге — возрастает сила сердечных сокращений.

Дофамин (допмин) действует на дофаминовые рецепторы, а также, являясь предшественником норадреналина, опосредованно стимулирует а- и р-адрено-цепторы. В средних терапевтических дозах дофамин оказывает положительное инотропное действие (за счет стимуляции р-адренорецепторов сердца), которое сочетается с расширением почечных и мезентериальных сосудов (возбуждает дофаминовые рецепторы гладких мышц). Применяется дофамин при кардиоген-ном шоке. Препарат может вызывать тахикардию, аритмию, чрезмерное повы­шение периферического сопротивления сосудов и работы сердца.

Более избирательно действует производное дофамина — добутамин, являю­щийся р,-адреномиметиком. Он характеризуется выраженной кардиотонической активностью. Применяют добутамин для непродолжительной стимуляции серд­ца при его декомпенсации.

Добутамин может вызывать тахикардию, аритмию, гипертензию и другие побочные эффекты.

Вводят дофамин и добутамин внутривенно путем инфузии.

В последние годы ведутся интенсивные исследования, направленные на со­здание синтетических кардиотонических средств, не вызывающих тахикардии, аритмии и изменений артериального давления. Желательно также, чтобы их по­ложительное инотропное действие сочеталось с улучшением коронарного кро­вообращения и не повышало потребления сердцем кислорода. Частично этим требованиям удовлетворяют амринон и милринон. Они повышают содержание цАМФ за счет ингибирования фосфодиэстеразы III, т.е. блокируют процесс инак­тивации цАМФ. Накопление цАМФ способствует повышению концентрации ионов кальция, что и проявляется положительным инотропным эффектом. Та­ким образом, по механизму действия эти препараты отличаются от сердечных гликозидов и катехоламинов.

Амринон — (производное биспиперидина) повышает сократительную актив­ность миокарда и вызывает вазодилатацию. В настоящее время его применяют только кратковременно (внутривенно) при острой сердечной декомпенсации.

Глава 14 - Лекарственные средства, влияющие на... -> 291

Препараты

' В англоязычной литературе эта группа препаратов обозначается как calcium sensitisers. От англ. sensitize — сенсибилизировать, делать чувствительным.

Может вызвать небольшую гипотензию, иногда — сердечные аритмии. Внутрь амринон не назначают, так как он вызывает многие побочные эффекты и при дли­тельном применении укорачивает продолжительность жизни.

Аналогичным по структуре и действию препаратом является милринон.

К негликозидным кардиотоникам относятся также препараты, повышающие чувствительность миофибрилл к ионам кальция¹.

Первым представителем этой группы является синтетическое соединение левое и мендан (симдакс) — производное пиридазинон-динитрила. Механизм его действия заключается в сенсибилизации миофибрилл сердца к ионам кальция, обусловленной связыванием препарата с тропонином С. Это приводит к увели­чению силы сердечных сокращений без повышения потребления миокардом кис­лорода. Кроме того, левосимендан вызывает расширение коронарных и других сосудов (вен и артерий). Связано это в основном с активацией К_АТф-каналов гладких мышц сосудов. Имеются также данные об угнетающем влиянии препара­та на высвобождение эндотелина-1. В высоких концентрациях он ингибирует и фосфодиэстеразу III. Сосудорасширяющее действие левосимендана проявляется улучшением коронарного кровообращения, снижением общего периферическо­го сопротивления сосудов, понижением давления в емкостных сосудах и легоч­ных артериях, снижением пред- и постнагрузки на сердце. Все это благоприят­ствует нормализации работы сердца при его недостаточности.

Аритмогенного действия при использовании терапевтических доз обычно не наблюдается.

В организме левосимендан почти полностью метаболизируется. Около 5% пре­парата превращается в активный метаболит, сходный по действию с левосимен-даном. На 97—98% препарат связывается с белками плазмы крови. Быстро эли­минирует, t, — 1 ч.

Левосимендан применяют для лечения острой сердечной декомпенсации. При­меняют его внутривенно путем инфузии. Продолжительность введения — обыч­но 6-24 ч, хотя может быть и больше. Положительный эффект сохраняется около недели (после прекращения инфузии).

Препарат хорошо переносится. Из побочных эффектов возможны головная боль, артериальная гипотензия, головокружение, тошнота, гипокалиемия. При­менение высоких доз иногда вызывает аритмии сердца.

В целом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что по благоприятному влиянию на течение сердечной недостаточности и отдаленный прогноз левоси­мендан отличается в лучшую сторону от других негликозидных кардиотоников. Однако, для более обоснованных суждений об эффективности и безопасности пре­парата требуются дальнейшие исследования.

292 •> ФАРМАКОЛОГИЯ -<> Частная фармакология

Продолжение табл.

14.2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ (ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА)

Ритмическая активность миокарда зависит от состояния водителей ритма и проводящей системы сердца, от биохимизма миокарда, его кровоснабжения и других кардиальных факторов. Значительную роль играют также нейроген-ные и гуморальные экстракардиальные влияния. Нарушения в отдельных зве­ньях этой сложной системы могут вызывать патологические изменения сердеч­ного ритма.

Причины сердечных аритмий весьма разнообразны. Они могут быть связаны с ишемией миокарда, пороками сердца, электролитными нарушениями, измене­ниями кислотно-основного состояния, интоксикацией химическими вещества­ми, нарушением иннервации сердца, эндокринными и инфекционными заболе­ваниями и др.

Нарушения ритма сердечных сокращений обусловлены изменениями автоматиз­ма и(или) проводимости проводящей системы и мышечных клеток сердца (рис. 14.3).

Патологические изменения автоматизма проявляются нарушением генера­ции импульсов в физиологическом водителе ритма (основным является синусно-предсердный, или синоатриальный, узел) либо возникновением эктопических во­дителей ритма. Электрофизиологически появление эктопических водителей ритма и увеличение частоты разрядов могут быть связаны с увеличением скорости диа-столической деполяризации (рис. 14.4), снижением потенциала покоя мембра­ны (максимального диастолического потенциала; потенциал становится менее электроотрицательным) и снижением порога потенциала действия (порог стано­вится более электроотрицательным). Указанные изменения способствуют разви­тию аритмий.

Нарушения проводимости проявляются в разных степенях блока проведе­ния по проводящей системе сердца. О проводимости судят по скорости нараста­ния амплитуды потенциала действия (фаза 0). При снижении проводимости ско­рость систолической деполяризации — фазы 0 (V_max) — уменьшается (максимальное значение потенциала действия достигается более медленно). На ЭКГ нарушение проводимости в предсердно-желудочковом (атриовентрикулярном) узле проявля­

Глава 14 ❖ Лекарственные средства, влияющие на... ❖ 293

ется увеличением интервала P—R, а внутрижелудочковой — длительности QRST. Функциональный блок проведения может быть односторонним (рис. 14.5). В этом случае аритмии развиваются по механизму «повторного входа» (или «возврата воз­буждения»¹). Таким путем могут возникать аритмии и в предсердиях, и в желудочках.

Для развития аритмий важное значение имеет величина эффективного реф­рактерного периода². При его уменьшении возможность экстрасистол и про­ведения более частых стимулов повышается. Это часто сопровождается укороче-

¹ В англоязычной литературе такой тип аритмий известен как reentry arrhythmias (от англ. reentry — повторное поступление).

¹ Эффективный рефрактерный период характеризуется минимальным временным интервалом между двумя стимулами, вызывающими распространяющееся возбуждение (потенциалы действия).

294 ❖ ФАРМАКОЛОГИЯ ❖ Частная фармакология

Рис. 14.4. Влияние хинидина сульфата на потенциалы действия изолированного волокна Пур-кинье с искусственно вызванным автоматизмом (схема).