Никотинамид- 2 page

При длительном применении спирта этилового развиваются привыкание к нему и лекарственная зависимость (психическая и физическая).

Прием спиртных напитков может привести к острому отравлению, степень которого зависит от концентрации спирта этилового в крови. Опьянение насту­пает ориентировочно при концентрации 1—2 г/л (100—200 мг%). При 3—4 г/л (300— 400 мг%) развивается выраженная интоксикация. Смертельные концентрации составляют от 5 до 8 г/л (500—800 мг%).

При лечении алкогольной комы прежде всего следует наладить адекватное дыхание. Проводят туалет ротовой полости, очищают верхние дыхательные пути. Для уменьшения секреции слюнных и бронхиальных желез вводят атропин. На­значают ингаляции кислорода. При необходимости осуществляют искусственную вентиляцию легких. Целесообразно также введение аналептиков (коразол, кор­диамин, кофеин и др.). При гемодинамических нарушениях проводят симптомати­ческую терапию. Следует также промыть желудок. Кроме того, необходима коррек­ция кислотно-основного состояния (внутривенно вводят натрия гидрокарбонат). При тяжелом состоянии пациента осуществляют гемодиализ.

В случае выраженной тошноты возможно применение противорвотных средств (метоклопрамида и др.). В связи с нарушением терморегуляции такие больные должны находиться в тепле.

Хроническое отравление спиртом этиловым (алкоголизм) характеризуется раз­нообразной симптоматикой. Особенно сильно страдают высшая нервная деятель­ность, интеллект. Снижаются умственная работоспособность, внимание, память. Могут возникать психические расстройства (белая горячка, корсаковский пси­хоз). Поражается и периферическая иннервация (могут возникать полиневриты).

Серьезные расстройства отмечаются и со стороны внутренних органов. На­пример, алкоголизму сопутствуют хронический гастрит, цирроз печени, жировая дистрофия сердца, почек.

При алкоголизме происходит постепенная психическая и физическая дегра­дация личности.

Основная задача лечения алкоголизма заключается в прекращении приема спирта этилового и выработке к нему отрицательного отношения. Отмена спирта этилового должна быть постепенной, так как резкое прекращение его примене­ния может вызвать тяжелые явления лишения, в том числе обострение психичес­ких нарушений (например, приступ белой горячки).

Медикаментозное лечение алкоголизма следует обязательно сочетать с психо­терапией.

Одним из препаратов, применяемых при лечении алкоголизма, является те-турам (антабус, дисульфирам).

_/С₂Н₅

С—S—S—С—n

¹¹ II н

S S ^г 5

Тетурам

н₅с,

n —

182 < ФАРМАКОЛОГИЯ > Частная фармакология

¹ От лат. sedatio — успокоение.

Назначают тетурам в сочетании с приемом небольших количеств спирта эти­лового. Механизм действия тетурама заключается в том, что он задерживает окис­ление спирта этилового на уровне аиетальдегида (по-видимому, он угнетает аль-дегиддегидрогеназу). Накопление последнего в организме вызывает интокси­кацию, которая сопровождается весьма тягостными ощущениями. Возникают чувство страха, боли в области сердца, головная боль, гипотензия, обильное по­тоотделение, тошнота, рвота. Ниже представлен механизм действия тетурама.

а) В обычных условиях

Н₃С—СН₂ОН-—*-Н₃С -СОН-(-(Н ⁺) ^Н2° Спирт этиловый Ацетальдегид

—»- Н₃С—СООН + (2Н⁺) ' ^ИО)> 2С0₂+2Н₂0 Уксусная кислота

б) На фоне действия тетурама

Н₃С —СН₂ОН -»- Н₃С—СОН

Спирт этиловый Ацетальдегид

Курс лечения тетурамом вырабатывает у пациентов отрицательный рефлекс на спирт этиловый. Лечение тетурамом следует проводить с осторожностью, под конт­ролем врача. Пациент должен быть хорошо ориентирован в том, что даже небольшое превышение дозы спирта этилового на фоне действия тетурама может привести к смертельному исходу. Тетурам не рекомендуется в возрасте старше 50 лет, а также при сердечно-сосудистых заболеваниях, патологии печени, почек и обмена веществ.

Имеется препарат тетурама пролонгированного действия, получивший название эспераль (радотер). Таблетки эспераля имплантируют в подкожную клетчатку.

Иногда для выработки отрицательных условных рефлексов используют рвот­ное средство центрального действия апоморфин (также сочетают с приемом спирта этилового).

Кроме того, при лечении алкоголизма широко используют антагонист опио-идных анальгетиков налтрексон, а также различные психотропные средства (см. главу 11).

К сожалению, достаточно эффективных лекарственных средств, подавляющих влечение к спирту этиловому, нет.

Гл а в а 7

СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА

Снотворные средства способствуют засыпанию и обеспечивают необходимую продолжительность сна.

В качестве снотворных средств используют препараты разных фармаколо­гических групп. Издавна применяемые традиционные снотворные (барбитура­ты, некоторые алифатические соединения) по характеру влияния на ЦНС и отсутствию избирательного действия относятся к веществам наркотического типа. В небольших дозах они оказывают седативное¹ (успокаивающее), в сред­них — снотворное, а в больших дозах — наркотическое действие. Для наркоза их

Глава 7 > Снотворные средства -> 183

¹ От греч. hypnos — сон. К гипногенным зонам относят ряд структур таламуса, гипоталамуса и каудальных отделов ретикулярной формации.

² Ростральная часть ретикулярной формации.

не применяют из-за небольшой наркотической широты и длительного дейст­вия — нельзя управлять глубиной наркоза (см. рис. 6.1).

В настоящее время из препаратов, обладающих снотворным эффектом, в ос­новном назначают анксиолитики (транквилизаторы) бензодиазепинового ряда, относящиеся к психотропным веществам (см. главу 11.4).

Снотворные средства оказывают угнетающее действие на межнейронную (си-наптическую) передачу в различных образованиях ЦНС (например, в коре боль­шого мозга, афферентных путях, лимбической системе). Для каждой группы снот­ворных средств характерна определенная локализация действия.

Препараты, обладающие снотворной активностью, классифицируют, исходя из принципа их действия и химического строения.

I. Снотворные средства — агониеты бензодиазепиновых рецепторов

1. Производные бензодиазепина Нитразепам Лоразепам Нозепам Темазепам Диазепам Феназепам Флуразепам

2. Препараты разного химического строения («небензодиазепиновые» соединения) Золпидем Зопиклон

П. Снотворные средства с наркотическим типом действия

1. Гетероциклические соединения Производные барбитуровой кислоты (барбитураты) Этаминал-натрий

2. Алифатические соединения Хлоралгидрат

Для нормализации сна используют также отдельные препараты других групп, обладающие снотворными свойствами: блокаторы гистаминовых Н -рецепторов (димедрол; см. главу 25), средство для наркоза, эффективное при приеме внутрь (натрия оксибутират; см. главу 5; 5.2). При нарушении сна, связанного с авиапе­релетами на длительные расстояния, рекомендуют препараты гормона эпифиза — мелатонина (см. главу 20.2).

Несмотря на большой объем проведенных исследований, о механизме действия снотворных средств можно говорить только предположительно. Основные затруд­нения связаны с тем, что неизвестны механизмы развития физиологического сна. По современным представлениям, сон — это активный процесс, при котором функ­ция гипногенных¹ (синхронизирующих) структур головного мозга повышена, а активирующей восходящей ретикулярной формации² (вызывающей десинхрони-зацию ЭЭГ) — понижена. Очевидно, под влиянием снотворных средств изменяет­ся взаимодействие этих двух систем в пользу гипногенной. Действительно, многие из снотворных средств, например барбитураты, оказывают угнетающее влияние на активирующую ретикулярную формацию ствола мозга, что должно благоприятство­вать развитию сна. Однако это лишь один из возможных, но не единственный ме­ханизм действия снотворных средств. Так, анксиолитики бензодиазепинового ряда (см. главу 11; 11.4), способствующие развитию сна, в отличие от барбитуратов дей­ствуют преимущественно на лимбическую систему и ее связи с другими отдела­ми головного мозга, обеспечивающими циклическую смену бодрствования и сна.

184 о ФАРМАКОЛОГИЯ: Частная фармакология

Этаминал-натрий Разного химического строения

О

Зопиклон

Алифатические соединения

С1₃С—СН(ОН)₂ Хлоралгидрат

Большое внимание привлекают вещества, образующиеся в тканях мозга и обладающие снотворной активностью (например, пептид 8-сна). Естественно, что выделение эндогенных соединений, обладающих гипногенными свойствами, представляет большой интерес не только для понимания механизма развития сна, но и для создания лекарственных средств нового типа.

Следует учитывать, что сон, вызываемый большинством снотворных средств, по своему течению отличается от естественного сна. Как известно, в обычных ус­ловиях в течение сна несколько раз чередуются так называемый «медленный» сон¹ (ортодоксальный, переднемозговой, синхронизированный; non-REM-л/еер) и «бы­стрый» сон (парадоксальный, зад немозговой, десинхронизированный; сон, со­провождающийся быстрыми движениями глазных яблок; REM-sleep²). Последний

' В свою очередь в «медленном» сне выделяют 4 фазы: I фаза — на ЭЭГ: ос-, р- и 8-ритмы: II фа­за — на ЭЭГ: 8-ритм, веретена, К-комплексы; III фаза — на ЭЭГ: 0- и 8-ритмы, веретена; IVфаза — на ЭЭГ: 8-ритм; III и IV фазы — 8-сон.

² REM (Rapid eye mo\emenl)-sleep (англ.) — сон, сопровождающийся быстрыми движениями глаз­ных яблок.

Химические структуры некоторых снотворных средств

Гзтероциклические соединения Производные бензодиазепина

Глава 7 ■;■ Снотворные средства <■ 185

¹ Бензодиазепины неизбирательно взаимодействуют с разными подтипами бензодиазепиновых рецепторов (сокращенно их обозначают BZ_p BZ₂, BZ,, или соответственно ю,, ш₂, ш,).

² Макромолекулярный комплекс включает также отдельный участок связывания пикротоксина (аналептик, блокирующий хлорные каналы; в больших дозах вызывает судороги).

составляет 20—25% от обшей продолжительности сна. Длительные нарушения в течение каждой из этих фаз неблагоприятно отражаются на состоянии организма (возникают поведенческие, психические расстройства). Оказалось, что большин­ство снотворных средств (барбитураты и др.) существенно изменяют структуру сна. Прежде всего это касается «быстрого» сна (увеличивается латентный период появления 1 фазы «быстрого» сна, уменьшается общая его продолжительность). Отмена снотворных может сопровождаться так называемым феноменом «отда­чи», выраженность которого зависит от дозы препаратов и срока их применения. При этом продолжительность «быстрого» сна определенное время превышает обычные величины, латентный период его укорачивается, отмечаются обилие сновидений, ночные кошмары, частые пробуждения. В связи с этим особое вни­мание привлекают снотворные средства, не оказывающие влияния или минималь­но воздействующие на соотношение фаз сна и способствующие развитию сна, близкого к естественному.

Не отмечено влияния на «быстрый» сон натрия оксибутирата и хлоралгидрата или это влияние незначительно, однако оба препарата имеют ряд недостатков. Мало влияют на структуру сна золпидем и зопиклон. Препараты из группы бен-зодиазепинов (нитразепам, диазепам и др.) укорачивают фазу «быстрого» сна в меньшей степени, чем барбитураты.

7.1. АГОНИСТЫ БЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Многие анксиолитики, относящиеся к производным бензодиазепина, обла­дают выраженной снотворной активностью (нитразепам, диазепам, феназепам и др.). Основное их действие заключается в устранении психического напряжения. Наступающее при этом успокоение способствует развитию сна.

Анксиолитики бензодиазепинового ряда (см. главу 11; 11.4) обладают анксио-литической, снотворной, седативной, противосудорожной, мышечно-расслабля-ющей и амнестической активностью. Анксиолитический и снотворный эффекты связаны преимущественно с их угнетающим влиянием на лимбическую систему (гиппокамп) и в меньшей степени — на активирующую ретикулярную формацию ствола мозга и кору большого мозга. Мышечно-расслабляющее действие обус­ловлено подавлением полисинаптических спинальных рефлексов. Механизм про-тивосудорожного (противоэпилептического) действия, очевидно, является резуль­татом активации тормозных процессов мозга, что ограничивает распространение патологической импульсации.

Механизм седативного, снотворного и других эффектов бензодиазепинов свя­зывают с их взаимодействием со специальными бензодиазепиновыми рецепто­рами¹. Последние являются частью макромолекулярного комплекса ГАМК_д-ре-цептора, включающего рецепторы, чувствительные к ГАМ К, бензодиазепинам и барбитуратам, а также ионофоры хлора (рис. 7.1)². За счет аллостерического вза­имодействия со специфическими рецепторами бензодиазепины повышают аф­финитет ГАМ К к ГАМК_д-рецепторам и усиливают тормозное действие ГАМ К. Происходит более частое открывание ионофоров хлора. При этом повыша­

186 О ФАРМАКОЛОГИЯ <> Частная

Рис. 7.1. Принцип ГАМК-миметического дей­ствия бензодиазепинов и барбитуратов. Представлена условная схема ГАМК_д-бензодиа-зепин-барбитуратного рецепторного комплекса с ионофором хлора.

I - состояние покоя; II - повышение проводимо­сти хлорных каналов под влиянием ГАМК. Бен-зодиазепины (III) и барбитураты (IV) алло-стери-чески усиливают действие ГАМК. Увеличивается поступление ионов хлора внутрь нейрона, что уси­ливает тормозной эффект. ГАМК_Д-Р - ГАМК_д-ре-цептор; БД-Р - бензодиазепиновый рецептор; Б-Р - барбитуратный рецептор.

эмакология

¹ Для ориентировки приведены цифры, отражающие «период полужизни» препаратов (t,_/2).

ется поступление ионов хлора внутрь нейронов, что приводит к увеличе­нию тормозного постсинаптического потенциала.

Применяемые бензодиазепины раз­личаются главным образом по фарма-кокинетике. Часть из них подвергает­ся биотрансформации с образованием активных длительно действующих ме­таболитов (флуразепам, диазепам и др.). У таких препаратов общая продол­жительность действия складывается из длительности эффектов как исходно­го вещества, так и его метаболитов.

Ряд бензодиазепинов не образуют активных метаболитов либо они бы­стро инактивируются (лоразепам, те-мазепам и др.). Препараты этого типа предпочтительнее в качестве снотвор­ных средств, так как последействие у них выражено в меньшей степени.

По продолжительности психосе-дативного действия производные бен-зодиазепина могут быть представле­ны следующими группами¹.

1. Препараты средней продолжи­тельности действия.

A (t_1/2 = 12—18 ч): лоразепам (ати-ван), нозепам (оксазепам, тазепам), темазепам (рестроил).

В (t,_/2 «24 ч): нитразепам (раде-дорм, эуноктин).

2. Препараты длительного дей­ствия (t_|/2 = 30—40 ч и более): фена-зепам, флуразепам (далман), диазе­пам (сибазон, седуксен).

Все приведенные бензодиазепины вызывают сон продолжительностью 6—8 ч. Однако чем длительнее действие препарата, тем больше вероятность последействия, которое проявляется в течение дня в виде седативного эф­фекта, замедления двигательных ре­акций, нарушений памяти. При по­вторных назначениях происходит кумуляция препаратов, которая нахо­дится в прямой зависимости от дли­тельности их действия.

Глава 7 <> Снотворные средства < 187

Таблица 7.1. Сравнительная оценка золпидема и зопиклона

Феномен «отдачи», возникающий при резкой отмене препарата, более типи­чен для кратковременно действующих бензодиазепинов. Чтобы избежать этого осложнения, бензодиазепины следует отменять постепенно.

Одним из широко применяемых в нашей стране препаратов этой группы яв­ляется нитразепам. Снотворное действия нитразепама после его введения внутрь наступает через 30—60 мин и продолжается до 8 ч. Последействие мало выраже­но. Нитразепам усиливает и пролонгирует действие средств для наркоза, спирта этилового, снотворных наркотического типа. На сердечно-сосудистую систему здоровых людей практически не влияет.

Хорошо всасывается из кишечника. Биотрансформация нитразепама проис­ходит в печени. Препарат кумулирует. При повторном применении развивается привыкание.

От барбитуратов нитразепам (и другие производные бензодиазепина) отлича­ется в лучшую сторону по следующим признакам: а) в меньшей степени изменяет структуру сна; б) обладает большей широтой терапевтического действия, поэто­му меньше опасность острого отравления; в) менее выражена индукция микро-сомальных ферментов печени; г) меньше риск развития лекарственной зависи­мости (однако учитывать это необходимо).

Аналогично нитразепаму темазепам и флуразепам используются в основном как снотворные средства. Остальные препараты применяют более широко: как анксиолитики, снотворные, при эпилептическом статусе и по ряду других пока­заний (см. главу 14.4).

В настоящее время бензодиазепины относятся к числу наиболее оптимальных препаратов для применения в качестве снотворных средств. Особенно эффектив­ны они при нарушении сна, связанном с эмоциональным напряжением, беспо­койством, тревогой.

Фармакологию других препаратов см. в главе 14.4.

Антагонистом бензодиазепиновых агонистов является флумазенил.

За последние годы синтезированы снотворные средства, не относящиеся к бензодиазепинам, но обладающие сродством к бензодиазепиновым рецепторам. К этой группе препаратов относятся золпидем и зопиклон (табл. 7.1). Места их связывания с бензодиазепиновыми рецепторами отличаются от таковых для бен­зодиазепинов. Однако и они приводят к активации ГАМК_д-рецепторов, более

188; ФАРМАКОЛОГИЯ ■:- Частная фармакология

частому открыванию хлорных ионофоров и развитию гиперполяризации. Усили­вается процесс торможения, что и лежит в основе развивающегося снотворного и седативного эффектов.

Золпидем (ивадал) является производным имидазопиридина. Оказывает выраженное снотворное и седативное действие. В незначительной степени вы­ражены анксиолитический, мышечно-расслабляющий, противосудорожный и амнестический эффекты. Избирательно взаимодействуете первым подтипомбен-зодиазепиновых рецепторов (BZ,-, или о^-подтип). Мало влияет на фазы сна.

Из побочных эффектов возможны аллергические реакции, гипотензия, воз­буждение, галлюцинации, атаксия, диспепсические явления, сонливость в днев­ное время. Феномен «отдачи» выражен в небольшой степени. При длительном приеме возникают привыкание и лекарственная зависимость (психическая и фи­зическая), поэтому желательно непродолжительное применение препарата (не более 4 нед).

Сходен с золпидемом препарат зопиклон (имован). Это производное цикло-пирролона. Обладает снотворным, седативным, анксиолитическим, мышечно-рас-слабляющим и противосудорожным эффектами.

При длительном применении возникают привыкание и лекарственная зави­симость (психическая и физическая). Из побочных эффектов отмечаются метал­лический горький вкус, иногда тошнота, рвота, головная боль, головокружение, аллергические реакции. Возможны психические и поведенческие расстройства, на­рушение координации. Феномен «отдачи» выражен в небольшой степени. Длитель­ность применения следует ограничивать 4 нед. В этом случае привыкание и лекар­ственная зависимость могут не выявляться, а побочные эффекты незначительны.

При передозировке золпидема и зопиклона в качестве антидота используют флумазенил.

7.2. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА С НАРКОТИЧЕСКИМ ТИПОМ ДЕЙСТВИЯ

Значительное число таких снотворных относится к производным барби­туровой кислоты.

Показано, что барбитураты взаимодействуют с аллостерическим участком ГАМК_д-бензодиазепин-барбитуратного рецепторного комплекса и повышают аф­финитет ГАМ К к ГАМК_д-рецепторам (см. рис. 7.1). Это приводит к более длитель­ному открыванию в нейрональных мембранах каналов для ионов хлора и увеличе­нию их поступления в клетку. При этом тормозной эффект ГАМ К усиливается. Таким образом, и в случае барбитуратов успокаивающий и снотворный эффекты также в значительной степени обусловлены их ГАМК-миметическим действием. Однако есть основания считать, что барбитураты, взаимодействуя с мембраной нейронов и изменяя ее физико-химические свойства, нарушают функцию и других ионных ка­налов (натриевых, калиевых, кальциевых). Обсуждается также значение антагониз­ма барбитуратов в отношении ряда возбуждающих медиаторов (глутамата и др.).

К группе барбитуратов относятся фенобарбитал (люминал, фенобарбитон), этаминал-натрий (пентобарбитал-натрий, нембутал) и другие препараты.

Выделяют препараты длительного действия (фенобарбитал) и средней продол­жительности действия (этаминал-натрий). Однако, согласно клиническим на­блюдениям, снотворные из обеих групп способствуют развитию сна длительнос­тью около 8 ч. Разная продолжительность действия проявляется в выраженности последействия и степени кумуляции.

Глава 7 ';- Снотворные средства <• 189

В прекращении снотворного действия барбитуратов принимают участие разные процессы. Один из них — энзиматическая инактивация веществ микросо-мальными ферментами печени. Чаще всего происходит окисление (гидроксили-рование радикалов при С⁵). В связи с этим при патологии печени, сопровождаю­щейся снижением активности ее ферментных систем, длительность действия барбитуратов увеличивается. Последнее, естественно, относится к тем препара­там, основное количество которых подвергается биотрансформации (этаминал-натрий). Следует учитывать, что барбитураты (особенно фенобарбитал) вызыва­ют индукцию микросомальных ферментов. Поэтому при повторном введении барбитуратов скорость их метаболизма возрастает. Очевидно, что последнее яв­ляется одной из важных причин развития привыкания к ним. Кроме того, индук­ция микросомальных ферментов сказывается на скорости биотрансформации со­единений из других химических групп.

Продолжительность действия ряда производных барбитуровой кислоты зави­сит и от скорости их выведения почками. Это относится к соединениям, которые в значительной степени выводятся почками в неизмененном виде (фенобарби­тал). При нарушении функции почек действие таких барбитуратов заметно про­лонгируется.

Длительность снотворного эффекта зависит также от перераспределения ве­ществ в организме. Имеются в виду главным образом снижение содержания бар­битуратов в тканях мозга и их депонирование в жировой ткани в случае высокой липофильности соединений.

При применении барбитуратов (даже однократном) на следующий день после пробуждения может отмечаться последействие — ощущение вялости, разбитости, нарушение психомоторных реакций, внимания. Чем медленнее выводится (инак-тивируется) препарат, тем выраженнее последействие. Так, снижение содержа­ния фенобарбитала в плазме крови на 50% от введенной дозы (t_l/2) происходит примерно через 3,5 дня, поэтому последействие наблюдается относительно час­то. В меньшей степени оно отмечается после применения этаминал-натрия (его t ₂ составляет 30—40 ч).

Для барбитуратов при повторном их применении характерна материальная кумуляция. Наиболее выражена она у препаратов, медленно выделяющихся из организма (например, у фенобарбитала).

При длительном применении барбитуратов развивается дефицит фазы «быст­рого» сна. Как отмечалось, при резкой отмене препаратов возникает так называ­емый феномен «отдачи», который может сохраняться несколько недель.

Непрерывное длительное применение барбитуратов приводит к развитию при­выкания и может быть причиной лекарственной зависимости (психической и фи­зической). При ежедневном использовании барбитуратов привыкание к ним выявляется примерно через 2 нед после начала приема. Скорость развития лекар­ственной зависимости в значительной степени определяется дозой препарата. Если дозы достаточно велики, лекарственная зависимость может развиться через 1—3 мес. Отмена препарата при наличии лекарственной зависимости сопровождается тя­желыми психическими и соматическими нарушениями (синдром абстиненции). Возникают беспокойство, раздражительность, страх, рвота, нарушение зрения, су­дороги, ортостатическая гипотензия и др. В тяжелых случаях может наступить смерть.

Вводят барбитураты обычно внутрь, реже — ректально. Они хорошо всасыва­ются из желудочно-кишечного тракта. Частично связываются с белками плазмы крови (преимущественно с альбуминами). Легко проникают через тканевые ба­рьеры. Выделяются почками.

190 -с- ФАРМАКОЛОГИЯ -v Частная фармакология

¹ Уменьшение количества выделяемой мочи. От греч. oligos — малый, игоп — моча. ^г Прекращение отделения мочи почками. An (греч.) — отрицание.

В основном барбитураты назначают в качестве снотворных средств (за 30-60 мин до сна). Однако в последнее время их использование резко уменьшилось в связи с появлением агонистов бензодиазепиновых рецепторов. Фенобарбитал в качестве снотворного средства практически не применяют. Используют барбиту­раты и как седативные средства (1/3—1/5 и менее от снотворной дозы). Кроме того, фенобарбитал является противоэпилептическим препаратом (см. главу 9).

При использовании барбитуратов в терапевтических дозах каких-либо существен­ных нарушений со стороны внутренних органов и их систем обычно не наблюдает­ся. Вместе с тем возможны аллергические реакции (кожные поражения, желтуха, лихорадка и др.). Наиболее часто они возникают при назначении фенобарбитала.

Острые отравления барбитуратами возникают в результате случайной или пред­намеренной передозировки. Наступает угнетение ЦНС. При тяжелом отравле­нии развивается кома, сознание отсутствует, рефлекторная активность подавле­на. Угнетаются центры продолговатого мозга. В связи с угнетением дыхательного центра снижается объем дыхания. Падает артериальное давление (гипотензия связана не только с центральным действием, но также с угнетающим влиянием веществ на сердце, ганглии, а также с прямым миотропным сосудорасширяющим действием). Нарушается функция почек.

Лечение острых отравлений заключается в ускорении выведения препарата из организма и в поддержании жизненно важных функций. Если введенный бар­битурат полностью не всосался из желудочно-кишечного тракта, делают промыва­ние желудка, дают адсорбирующие средства, солевые слабительные. Для ускоре­ния выведения уже всосавшегося вещества назначают большие количества раст­воров электролитов и осмотические мочегонные или фуросемид (см. главу 16), вы­зывающие быстрое и значительное увеличение диуреза (так называемый форсиро­ванный диурез). Выведению барбитуратов может также способствовать примене­ние щелочных растворов. При очень высоких концентрациях барбитуратов в крови проводят гемосорбцию, а также перитонеальный диализ и гемодиализ.

Одна из основных задач лечения отравлений барбитуратами заключается в налаживании адекватного дыхания и устранении или предупреждении гипоксии. В тяжелых случаях проводят искусственное дыхание. Аналептики (бемегрид, ко-разол и др.; см. главу 12) назначают только при легких формах отравления; при тяжелом отравлении они не только не способствуют восстановлению дыхания, но могут даже ухудшить состояние пациента. Следует учитывать возможность развития пневмонии. При возникновении гипотензии, коллапса вводят кровь, кровезаменители, а также норадреналин. При почечной недостаточности (оли-гоурия¹, анурия²) нередко показан гемодиализ. Прогноз зависит от дозы снотвор­ного вещества, своевременности начала лечения, состояния организма.

Изложенные принципы лечения острых отравлений барбитуратами использу­ют и при передозировке снотворных средств из других групп.

Хроническое отравление чаще всего возникает при приеме барбитуратов, об­ладающих выраженной кумуляцией (фенобарбитал). Проявляется это апатией, сонливостью, слабостью, нарушением равновесия, нечленораздельной речью, головокружением. Возможны галлюцинации, психомоторное возбуждение, судо­роги. Могут страдать также кровообращение, пищеварение, функции печени, почек. При этом следует учитывать возможность развития лекарственной зави­симости, при которой нельзя тотчас прекращать введение препарата, так как воз­