Особенности обследования больного с подозрением на ТЭЛА

Клиническая картина зависит от размеров и локализации тромба-эмбола.

Выделяют общие, сердечно-сосудистые и легочные симптомы.

Общие симптомы: сильная боль в груди, беспокойство, вызванное страхом смерти, повышение температуры тела (с-м Михаэла), потеря сознания, общая слабость, уменьшение диуреза.

Сердечно-сосудистые симптомы: нарастающая тахикардия (с-м Малера), артериальная гипотензия (вплоть до развития коллапса), цианоз лица, шеи и верхней половины туловища, набухание шейных вен, повышение ЦВД, боль в области сердца и увеличение печени.

Легочные симптомы: одышка, цианоз, кашель, кровохарканье, шум и трение плевры.

Можно выделить несколько клинических синдромов:

1. Боль в грудной клетке при ТЭЛА наблюдается у 52–86,9 % больных. Боль локализуется за грудиной, не иррадиирует, носит ангинозноподобный характер, сопровождается страхом смерти. ТЭЛА — это шок, шок от обструкции сосудов. Синдром «плотины», который обусловлен нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения за счет тромбообразования и рефлекторного спазма сосудов. Выделяют ­3 варианта болевого синдрома при ТЭЛА: ангинозноподоб­ный; легочно-плевральный; смешанный.

2. Синдром острой дыхательной недостаточности. Характерны внезапно возникающие расстройства дыхания: от ощущения нехватки воздуха до резко выраженной одышки с появлением цианоза, развитием бронхо­спазма, чувства страха.

Развитие одышки объясняют рефлекторной реакцией дыхательного центра на возникшую легочную гипертензию и раздражением рецепторов легочных сосудов, а также увеличением функционального альвеолярного мертвого пространства за счет сокращения легочной перфузии.

3. Синдром острой сосудистой недостаточности. Объясняется легочно-депрессорным рефлексом — рефлекторное падение артериального давления в большом круге кровообращения в ответ на резкое повышение его в малом. Другая причина — уменьшение поступления крови в левый желудочек и снижение сердечного выброса вследствие значительной обтурации легочного русла и механического перекрытия кровотока.

4. Синдром острой сердечной недостаточности (право- и левожелудочковой). Одним из клинических проявлений ТЭЛА является синдром острого легочного сердца.

Патофизиологические механизмы развития острого легочного сердца заключаются в том, что тромбоэмболическая окклюзия легочной артерии приводит к рефлекторному спазму артериол, резкому повышению давления в системе малого круга кровообращения, вследствие чего происходит перенапряжение правого желудочка.

5. Синдром острых нарушений ритма сердца. Тахикардия в 70–100 % случаев, экстрасистолия, трепетание и мерцание предсердий.

6. Синдром острой коронарной недостаточности. У части больных с ТЭЛА на ЭКГ, кроме классических признаков острого легочного сердца, могут появиться изменения сегмента QT и зубца Т в левых грудных отведениях, что свидетельствует об острой ишемии.

7. Церебральный синдром. Острое нарушение мозгового кровообращения.

Отмечается потерей сознания, судорогами, гемиплегией, непроизвольным выделением мочи, кала.

8. Абдоминальный синдром. Острая боль в правом верхнем квадранте живота, отрыжка, рвота, симптомы раздражения брюшины.

Ни один из перечисленных синдромов не является патогномоничным только для ТЭЛА. В то же время, отсутствие таких симптомов, как одышка, тахикардия, боли в грудной клетке, ставит под сомнение диагноз ТЭЛА. Значение этих симптомов существенно возрастает при обнаружении признаков тромбоза глубоких вен.

2.1. При опросе больного:

1). Жалобы по основному заболеванию: внезапно возникающая, нередко необъяснимая одышка — наиболее характерный симптом тромбоэмболии, она является отражением острой дыхательной недостаточности и носит инспираторный характер, ортопноэ не наблюдается; одышка бывает различной степени выраженности: от ощущения нехватки воздуха до очень выраженной

Болевой синдром встречается в нескольких вариантах. У 42–87 % больных наблюдается острая кинжальная боль за грудиной. В целом продолжительность болевого синдрома может варьировать от нескольких минут до нескольких часов.

При эмболии основного ствола легочной артерии нередко возникают раздирающие загрудинные боли, которые обусловлены тем, что происходит раздражение рецепторов в стенке легочной артерии. В некоторых случаях массивной тромбоэмболии резкая боль с широкой иррадиацией напоминает болевой синдром при расслаивающей аневризме аорты. Иногда боли могут носить ангинозный характер, что связывают с резким снижением коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов сердца.

При развитии массивных инфарктов правого легкого могут наблюдаться резкие боли в правом подреберье, связанные с острой правожелудочковой недостаточностью и острым застойным набуханием печени, сочетающиеся с парезом кишечника, симптомами раздражения брюшины.

При инфаркте легкого отмечаются острые боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле.

При эмболии мелких ветвей легочной артерии боли могут отсутствовать или быть завуалированы другими клиническими проявлениями.

2). Анамнез заболевания: в большинстве случаев развитие ТЭЛА происходит внезапно на фоне имеющегося острого тромбоза чаще глубоких вен (диагностированного или недиагностированного).

3). Анамнез жизни: Сбор анамнеза может указать на наличие тромбоза вен нижних конечностей, варикозной болезни вен нижних конечностей, перенесенные оперативные вмешательства, др..

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

Оценка общего состояния больного зависит от локализации и массивности тромбоэмболии легочной артерии и может быть как средней степени тяжести, так и крайне тяжелым, предагональным, может отмечаться потеря сознания.

«Locus morbi» - обследование сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Положение больного вынужденное - полусидячее, выражение лица страдальческое. Наблюдается выраженный цианоз кожных покровов и видимых слизистых. Считают, что внезапно появившийся цианоз в сочетании с одышкой, тахикардией, болью в грудной клетке является достоверным признаком ТЭЛА, а развитие у больного цианоза лица, шеи и верхней половины туловища указывает на массивную легочную окклюзию с тяжелым прогнозом.

У подавляющего большинства больных с ТЭЛА отмечается нарастание тахикардии, основной причиной которой является острое декомпенсированное легочное сердце. Отмечается выраженное тахипное, диспное.

Из объективных симптомов острой правожелудочковой сердечной недостаточности при ТЭЛА отмечаются: набухание шейных вен, положительный венный пульс, увеличение печени.

О перенапряжении правого желудочка можно судить по появлению эпигастральной пульсации, усилению сердечного толчка, смещению правой границы сердца, иногда пульсации во втором межреберье слева. При аускультации выявляется акцент II тона и его расщепление (ритм «галопа») на легочной артерии, там же прослушивается систолический, а иногда и диастолический шумы. При этом значительно повышено центральное венозное давление (ЦВД).

Ведущие симптомы: боль в груди, острая сердечная и дыхательная недостаточность.

На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного возможно выставить предварительный клинический диагноз: ТЭЛА.

2.3 В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с подолзрением на ТЭЛА в условиях специализированного сосудистого хирургического отделения включает:

1). Клинический анализ крови, мочи, биохимия крови.

2). Коагулограмма

3) ЭКГ

4). Рентгенография органов грудной клетки

5). Эхокардиография

6). Ультразвуковапя допплерография магистральных вен нижних конечностей

7). Перфузионную сцинтиграфию легких

8). Ангиопульмонография.

1). Клинический анализ крови – повышение лейкоцитоза, СОЭ.

2). Коагулограмма -явления гиперкоагуляции

3). Электрокардиографическая диагностика. Изменения характерные для острой правожелудочковой недостаточности. Появляются изменения комплекса QRS, характерные для поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. В отведении I появляется или углубляется зубец S, а в отведении III — зубец Q (синдром SI, QIII). В III отведении также появляется высокий зубец R. Характерно смещение переходной зоны влево к V5 или V6, нередко развивается неполная или даже полная блокада правой ножки пучка Гиса. В некоторых случаях отмечается небольшой подъем сегмента S–T и инверсия зубца Т в III, AVF, V1–3 отведениях. Характерны также признаки перегрузки правого предсердия в виде увеличения амплитуды зубца Р в отведениях II, III, AVF. Все перечисленные изменения ЭКГ, возникающие при остром легочном сердце, как правило, имеют преходящий характер и исчезают через несколько суток. Следует учитывать, что иногда (даже при массивной эмболии легочной артерии) на ЭКГ могут отсутствовать специфичные для нее симптомы.

4). Рентгенографические признаки ТЭЛА малоспецифичны в первые сутки. Наиболее характерные симптомы острого легочного сердца: расширение верхней полой вены, расширение конуса легочной артерии, сглаживание талии сердца. Могут наблюдаться увеличение правых полостей сердца, выбухание дуги легочной артерии, отсутствие пульсации и расширение корня легкого, обеднение легочного рисунка в зоне разветвления тромбированного ствола легочной артерии (с-м Westermark, 1958), наличие клиновидной тени, высокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности на стороне поражения (с-м Цвейфеля).

5.) Эхокардиография позволяет визуализировать тромбы в полостях правого сердца, оценить гипертрофию правого желудочка, степень легочной гипертензии. ЭхоКГ имеет большое значение для оценки регрессии эмболической блокады легочного кровотока в процессе лечения, а также для дифференциальной диагностики со сходными по клинике заболеваниями (инфаркт миокарда, выпотной перикардит, тампонада сердца, расслаивающая аневризма грудной аорты, тромбоз верхней полой вены).

6). Ультразвуковая допплерография магистральных вен нижних конечностей – исследуется на наличие источника ТЭЛА - тромбов магистрального венозного русла нижних конечностей.

7). Перфузионная сцинтиграфия легких (ПСЛ) основана на визуализации периферического сосудистого русла легких с помощью макроагрегатов альбумина, меченного Tc ⁹⁹ или I¹³¹. При этом могут быть обнаружены дефекты перфузии, соответствующие зоне кровоснабжения пораженного сосуда. Специфичность ПСЛ повышается при сопоставлении результатов с рентгенологическими данными. Отсутствие нарушений перфузии легких позволяет с достаточной уверенностью отвергнуть ТЭЛА.

8). Ангиографическое исследование - ангиопульмонография - является золотым стандартом в диагностике ТЭЛА, подтверждающим или исключающим диагноз. Наиболее характер­ным ангиографическим признаком ТЭЛА является дефект наполнения в просвете сосуда или «ампутация», обрыв контрастирования сосуда.

3. Дифференциальная диагностика:ТЭЛА – с инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, крупозной пневмонией, экссудативным перикардитом, спонтанным пневмотораксом.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – острый илеофеморальный венозный тромбоз справа;

2) осложнение (основного заболевания) - ТЭЛА, острая форма.

3) сопутствующая патология (если она есть)