Эталоны ответов. 1. Острый инфаркт миокарда осложнился кардиогенным шоком

1. Острый инфаркт миокарда осложнился кардиогенным шоком.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

* оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

* уложить пациента горизонтально, приподнять (под углом 15-20°) нижние конечности для увеличения притока крови к головному мозгу. Показан строгий постельный режим;

* обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;

* ввести 10000 ЕД гепарина в/в струйно, а затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч, Гепарин помимо антикоагулянтного оказывает обезболивающее, противовоспалительное и ангаогенное действия;

* ввести для купирования болевого синдрома следующие препараты:

* промедол 2% раствор 1 мл ввести в/в медленно, в 2 этапа. Действие начинается через 3-5 мин. и продолжается около двух часов. Промедол обладает относительно слабым обезболивающим эффектом;

* анальгин 50% раствор 2-5 мл ввести в/в. Болеутоляющая активность анальгина выражена недостаточно, но он потенцирует действие наркотических анальгетиков (особенно на фоне артериальной гипотензни);

* кеталар (кетамин) 50 мг ввести в/в капельно в сочетании с 10 мг диазепама в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида (начинать вводить со скоростью 50-60 кап./мин, и снижать по мере наступления эффекта);

* закись азота целесообразно применять только в качестве дополнения к нейролептанальгезии.
Обезболивание закисью азота должно начинаться с ингаляции чистого кислорода в течение 5мин., после чего подается закись азота с кислородом в соотношении 3:1, а затем 1:1, в заключение необходима ингаляция чистым кислородом в течение 5 мин.;

* ввести реополиглюкин в/в капельно, суточная доза 20 мл/кг. Препарат способствует переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло, снижает вязкость крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, значительно улучшает микроциркуляцию;

* ввести для повышения АД один из предложенных препаратов:

* дофамин 200 мг (5 мл). Препарат развести в 400 мл 5% раствора глюкозы и ввести в/в капельно, начиная со скорости 2-4 мкг/Гкг-мин,);

* норадреналин 0,2% раствор в 500 мл 5% раствора глюкозы вводить в/в капельно со скоростью 4 мкг/мин. Норадреналин быстро теряет активность, поэтому для его стабилизации в раствор добавляют 0,5 г/л аскорбиновой кислоты. Норадреналин не увеличивает ЧСС. (Для лечения кардногенного шока у больных с острым инфарктом миокарда адреналин менее пригоден, так как повышает потребность миокарда в кислороде);

* ввести 60-90 мг преднизалона в/в струйно или капельно. Гормоны способствуют стабилизации липосомальных мембран, облегчают отдачу кислорода тканям, расширяют периферические артерии и повышают тонус периферических вен;

* контроль АД, РЗ для оценки состояния пациента;

» госпитализировать в ПИТ кардиологического отделения после стабилизации состояния.

2.Студент рассказывает технику снятия ЭКГ,

Задача 5

В конце напряженного трудового дня женщина, 35 лет, отметила резкое ухудшение состояния -появилась сильная головная боль, головокружение, тошнота, сердцебиение, учащенное обильное мочеиспускание. Женщина обратилась к фельдшеру здравпункта.

Объективно: пациентка возбуждена. Кожные покровы гиперемированы, влажные. Тоны сердца громкие, ритмичные, выслушивается акцент II тона на аорте, Пульс 100 уд./мин,, ритмичный, АД180/100ммрт.ст.

Задания

1,Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2,Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап,

3,Продемонстрируйте технику в/в инъекций.

Эталоны ответов

1.Гипертензивный криз I типа (адреналовый или нейровегетативный).

2.Алгоритм оказания неотложной помощи:

* оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

горизонтальное положение с приподнятым головным концом обеспечить горизонтальное положение уменьшить приток крови к голове;
* обеспечить полный физический и психический покой:

* обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание);

* ввести для снижения АД один из препаратов:

* клофелин (клонидин) 0,15 мг внутрь или сублингвально, затем по 0,075 мг через 1 час (помимо основного гипотензивного действия клофелин обладает обезболивающей и седативной активностью);

* корнифар (нифедипин) 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин. (препарат обладает гипотензивной, антиангинальной, антиаритмической активностью). Возможно сочетание этих препаратов;

* лабеталол внутрь по 100 мг через 1 час (обладает выраженным гипотензивным эффектом);

* дибазол 1% раствор 2-8 мл в/в или в/м (препарат обладает гипотензивным, сосудорасширяющим, спазмолитическим эффектом. Улучшает регионарный кровоток в головном мозге, сердце, почках);

* ввести лазикс 1 -3 мл в/м или в/в медленно для усиления гипотензивного действия;

* дать анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь при сохраняющейся тахикардии;

* ввести диазепам 5-10 мг внутрь, в/м, либо дроперндол 2,5-5 мг в/в медленно для снижения эмоционального напряжения;

* контроль.АД, PS для оценки состояния пациента.

3.Студент демонстрирует технику в/в инъекций.

Задача. 6

Ночью бригада «Скорой помощи» вызвана на дом к пациенту 40 лет, который жаловался на нехватку воздуха (он вынужден был сесть в кровати и спустить ноги), одышку с затрудненным вдохом, сухой кашель, резкую слабость, страх смерти. В анамнезе 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда.

Объективно: кожные покровы цианотичные, влажные. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних отделах. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 98 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст.