Антибактериальная терапия. Одной из важных сторон в лечения больных с распространенным перитонитом является целенаправленная борьба с инфекцией

Одной из важных сторон в лечения больных с распространенным перитонитом является целенаправленная борьба с инфекцией, а именно-рациональная антибиотикотерапия. План антибактериального лечения может быть представлен ввиде схемы:

-выбор антибиотика с учетом характера перитонита, а т.ж. в зависимости от источника заболевания и предполагаемого спектра микрофлоры;

-определение опттимального пути введения и адекватной дозы;

-коррекция антибиотикотерапии после получения бактериограммы;

-определение длительности применения препарата и срока его своевременной замены;

Касаясь вопроса комбинированного использования антиабктериальных препаратов, слеует замертить, что эффективность такого лечения зависит от пути введения препаратов и их совместного действия, необходимо сочетать препараты различного механизма действия. Разработка и внедрение в клиническую практику антибактериальных препаратов новых поколений показало их высокую эффективность и позволило несколько улучшить результаты лечения перитонита.

Как показывает клинический опыт, ликвидация источника перитонита и тщательная интраоперационная санация брюшной полости, проводимая в послеоперационный период лекарственная терапия не позволяют одномоментно устранить ряд тяжелых патоморфологических нарушений, а также добиться нормализации значительных функционально-метаболических отклонений, развившихся до хирургического лечения. Более того, операционная травма, разрушение существующего гистио-тематического барьера, длительная ИВЛ приводят к тому, что в послеоперационном периоде тяжесть метаболических нарушений по сравнению с дооперационным уровнем возрастает.В этих условиях требуется применение более эффективных методов лечения-экстракорпоральной детоксикации организма:

-плазмоферез-удаление части плазмы с одновременной заменой ее белковыми препаратами и кристаллоидными растворами,что обеспечивает снижение выраженности токсемии.Но этод метод имеет ряд недостатков:1)из жидкостных сред организма не извлекаются гидрофобные соединения,которые обладают выраженным повреждающим действием на цитоплазматические мембраны клеток;2)во время плазмафереза теряется часть иммуноглобулинов,что усугубляет из без того существующий иммунодефицит.3)опастность заражения пациентов рядом тяжелых вирусных инфекций;4)трудность проведения адекватной заместительной терапии.

-плазмосорбция-удаление токсинов и метаболитов,в том числе водонерастворимых,с последующей реинфузии плазмы.Для проведения санации плазмы крови могут использоваться сорбенты,имеющие низкую гемосовместимость,но очень высокий адсорбционный патенциал.

–непрямая электрохимическая детоксикация крови

Принципиально новым направлением детоксикации является НЭХД с помощью гипохлорита натрия(NaClO),суть которого заключается в том,что он окисляет метаболиты с помощью легко отщепляемого активного кислорода,трансформирует гидрофобные токсичные соединения в гидрофильные,а последние значительно легче удаляются из организма естественными выделительными системами или сорбируются.Метод НЭХД как в инфузионном варианте(в том числе в комбинации с плазмоферезом),так и местно,при плановых санациях брюшной полости.по мнению ряда авторов НЭДХ является альтернативой гемосорбции(Гостищев.)

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

№1. Б.19лет, доставлена с жалобами на стойкие боли по всему животу, которые появились внезапно 14 часов назад с первоначальной локализацией в правой подвздошной области. Объективно: пульс 120 уд. в минуту, температура 37,8.Язык сухой. Живот втянут, напряжен во всех отделах. Даже самая поверхностная пальпация приводит к резкой болезненности по всему животу. С-м Щеткина-Блюмберга положительный. Печеночная тупость сохранена. В крови лейкоцитов 18,5*10 с выраженным сдвигом влево. При обзорной рентгенографии свободного газа в брюшной полости не выявлено.

1. Поставьте диагноз.

2. Определите лечебную тактику.

№2. У женщины 50лет после приема жирной пищи возник приступ болей в правом подреберье, многократная рвота, повышение температуры тела. Объективно: температура-39,0С. Брюшная стенка напряжена в правых отделах, там же выраженная болезненность, положительный с-м Щеткина-Блюмберга. В анализе крови лейкоцитоз.

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите объем операции.

№3. Б.41 года, поступила с жалобами на резкую болезненность в нижнем отделе живота, тошноту, рвоту. Заболевание началось 2 дня назад сильной болью в подложечной области, которая длилась 16 часов,а затем переместилась в нижние отделы живота, больше вправо.

Состояние средней тяжести. Выраженная синюшность губ. Пульс 106 ударов в 1 мин. Язык обложен, влажный. Живот слегка вздут, при пальпации напряжен в нижних отделах, больше справа. Здесь же

Наиболее выражен с-м Щеткина- Блюмберга.

При вагинальном исследовании - нависание заднего свода и резкая болезненность его.

В крои лейкоцитоз.

1. О каком заболевании следует думать?

2. Определите тактику.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

№1.

1. Разлитой перитонит, по- видимому, аппендикулярного происхождения.

2. Показана срочная лапаротомия под общим наркозом. Объем операции будет зависеть от распространенности перитонита.

№2.

1. Острый деструктивный холецистит. Диффузный перитонит.

2. Срединная лапаротомия, холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

№3.

1. Следует думать об остром аппендиците осложненном тазовым перитонитом.

2. Показано оперативное лечение- аппендэктомия нижним срединным доступом.