Методические рекомендации на II этапе доречевого развития

У здорового ребенка II этап доречевого развития завершается к концу 3-го мес. К этому времени у него формируются ориентировочные реакции на оптические и слуховые раздра­жители, появляются элементы гуления и подражательные мимические и голосовые реакции, начинают появляться эле­менты зрительно-моторной координации и «комплекса оживления», ребенок становится доступным эмоционально­му контакту.

Одной из важных особенностей ребенка, страдающего це­ребральным параличом, является то, что задержка дорече­вого развития характеризуется неравномерным диссоцииро­ванным развитием отдельных его сторон.

Основной задачей логопедической работы на данном этапе является развитие сенсорного восприятия: зритель­ного и слухового, кинестетических ощущений и на их ос­нове — ориентировочных реакций. Проводится дифферен­цированный массаж артикуляционной мускулатуры; эмоционально-положительное общение; вызывание «ком­плекса оживления»; стимуляция гуления как спонтанно­го, так и отраженного; нормализация положения кисти и I пальца для облегчения развития зрительно-моторной ко­ординации.

Особенностью логопедической работы на данном этапе доречевого развития является прекращение стимуляции ранних врожденных безусловных рефлексов, к концу 3-го мес. эти рефлексы следует уже активно притормаживать и подавлять. Добившись общего мышечного расслабления, приступают к массажу оральной мускулатуры. Дифферен­цированный массаж, производимый в этот период, на­правлен в одних случаях на расслабление артикуляци­онной мускулатуры, в других — на укрепление мышЫ или подавление гиперкинезов языка. Легким постуки­ванием, поглаживанием, растиранием, разминанием» вибрирующим массажем мышц лба, шеи, губ, языка вызывают их расслабление. Расслабляющие движения производят двумя руками, придерживаясь направления от «периферии»к «центру».

1 Круговыми движениями производят поглаживание лба Правлении от висков к средней линии лба, от ушей по векам к крыльям носа, от висков по щекам к подбородку. легкие поглаживающие движения производят от середины шеи к ушам.

2 После легких расслабляющих поглаживающих движе­ний лицевой и шейной мускулатуры производятся пассив­ные движения головы.

Логопед подводит правую руку под голову ребенка и мед­ленными, плавными движениями поворачивают ее в одну и _в другую стороны.

3. Расслабление шейной мускулатуры влечет за собой не­которое расслабление корня языка, губ. С целью расслабле­ния корня языка проводят и точечный массаж двумя паль­цами под углами нижней челюсти.

4. Легкий массаж обычно сочетается с пассивными дви­жениями логопеда, воспроизводящими активные движения, недоступные ребенку. Пассивные движения выполняются логопедом утрированно, с большей траекторией движения, в медленном темпе, ритмично. При выполнении пассивного движения логопед внимательно следит как за динамикой тонуса (при его нарастании движения прекращаются), так и за состоянием ребенка, за его эмоциональным отношением к этому виду воздействия.

Основные пассивные движения, используемые для рас­слабления оральной мускулатуры:

--- поместив указательные пальцы обеих рук в углы губ, со­бирают верхнюю губу, производя движение к средней линии;

--- тем же приемом собирают нижнюю губу;

--- поместив пальцы в углы губ, опускают нижнюю губу и поднимают верхнюю, обнажая десны;

--- растягивая губы «в улыбку», фиксируя пальцы в уг­лах губ, собирают губы «в хоботок», производя движение к средней линии рта;

опускание верхней губы с нажатием на точки прикреп­ления верхней квадратной мышцы;

---медленные поглаживающие движения по круговой мышце губ_;

---смыкание губ для выработки кинестетического ощущения закрытого рта;

--- пассивное открывание рта: поместив указательные пальцы на верхнюю губу, а большие пальцы обеих рук на нижнюю, производят раздвигающее движение.

Для расслабления языка, которое проводится только пос­ле расслабления шейной, губной мускулатуры, проводят следующие приемы.

1. Точечный массаж под углами нижней челюсти.

2. Точечный массаж в подчелюстной ямке.

3. Легкое поглаживание кончика языка шпателем, лег­кое похлопывание тела языка.

4. Прижимание шпателем кончика языка ко дну ротовой полости.

5. Пассивное приподнимание шпателем кончика языка к твердому нёбу или к верхней губе.

При выраженной вялости, паретичности оральной муску­латуры производят специальные приемы массажа и пассив­ной гимнастики, направленные на укрепление мышц этой зоны.

Массаж лицевой и язычной мускулатур проводится путем поглаживания, растирания, глубокого разминания, вибра­ции. Массаж начинают с легкого поглаживания по направ­лению от «средней линии» к ушам, к «периферии». Легки­ми движениями поглаживаются лоб от середины к вискам, щеки от носа к ушам, от подбородка к ушам. После 4—5 лег­ких движений усиливают интенсивность движений, которые повторяются по тем же направлениям. Движения становят­ся надавливающими, но не болезненными и не вызывающи­ми отрицательных реакций ребенка.

Затем проводится поглаживание губ от средней линии к углам рта с постепенным переходом к более глубокому по­глаживанию. Следующим укрепляющим приемом массажа является разминание скуловой и щечной мышц. Поместив указательный и средний пальцы обеих рук в нижней части виска, производят спиралевидные движения по скуловой и щечной мышцам и подбородку.

Одним из приемов укрепляющего массажа является виб­рация, которая производится ручным методом или при по­мощи вибратора. Передача тканям мелких, быстрых, че­редующихся колебательных движений, проводимых ритмично, оказывает глубокое действие на мышцы, вызывает их сильное сокращение, придает им большую упругость. Массаж на этом этапе проводится в сочетании с пассивной гимнастикой и не превышает 3 мин.

При вялости языка производят массаж, направленный на укрепление мышц языка, с помощью деревянного шпателя. Массируются продольные мышцы языка, при этом шпате­лем производят поглаживание языка от средней его части — спинки — к кончику языка. С помощью ритмичного надав­ливания на язык укрепляются вертикальные мышцы, а при поглаживании языка из стороны в сторону воздействуют на поперечные. Легкие, вибрирующие движения, передавае­мые языку через шпатель, способствуют активизации мышц языка. Поместив руку на шею ребенка, производят легкий вибрирующий массаж гортани.

При паретическом состоянии мышц артикуляционного аппарата очень полезны пассивные упражнения для губ, языка. Пассивные движения создают новые импульсы к про­извольным движениям в артикуляционной мускулатуре.

Направления, объем, траектория пассивных движений те же, что и активных. На данном II этапе доречевого развития каждое пассивное движение повторяется до 3—4 раз.

Основные пассивные упражнения, способствующие ук­реплению мышц артикуляционного аппарата, проводятся в том же порядке, как указано выше.

Уже на II этапе можно вызывать первые произвольные движения языка вперед. При раздражении середины ниж­ней губы сиропом шиповника стимулируется выдвижение языка вперед, слизывание.

При детском церебральном параличе отмечается довольно раннее появление гиперкинезов в мимической мускулатуре и особенно в мышцах языка. Они появляются в виде подерги­вания языка в передне-заднем направлении, его тремора, вол­нообразных движений в языке от кончика его к корню, в виде одномоментной установки языка на ребро и других видах его беспокойства.

Прежде чем приступить к массажу и пассивной гимнасти­ке артикуляционной зоны у ребенка с церебральным парали­чом, явлениями гиперкинеза в оральной мускулатуре, необ­ходимо поместить его в одну из поз рефлекс-запрещающей Позиции (по Бобату). Перед массажем проводят упражнение на перекрестные движения: потряхивая руку и ногу ребен­ка, сближают их в области колена и локтя с перекрестом (то есть правый локоть с левым коленом). Несколько движений попеременно справа и слева способствуют уменьшению гиперкинезов.

Перекрестный точечный массаж по методике К. А. Семе­новой, направленный на уменьшение гиперкинезов:

Упражнение 1 Перекрестный точечный массаж в об­ласти губ. Указательный палец левой руки помещается в середине левой носо-губной складки, а указательный палец правой руки — под углом губ справа. Производят одновре­менные вращательные движения указательными пальца­ми в указанных точках. Затем указательные пальцы пере­мещаются. Указательный палец правой руки помещается на правую носо-губную складку, левой — опускается под угол губ слева. Вновь производят вращательные движения. Упражнение выполняют 3—4 раза.

Упражнение 2. Указательный палец левой руки рас­полагается в области середины носо-губной складки слева, правой — помещается под угол нижней челюсти справа. Про­изводится вращательное движение в этих точках. Затем это упражнение выполняют на противоположной стороне.

Упражнение 3. Указательный палец левой руки распо­лагается в той же точке, что и в упражнениях 1 и 2, или же занимает точку под углом губ слева, правой — фиксируется в точке под сосцевидным отростком, за ухом. Установив паль­цы в этих точках, производят глубокий точечный массаж. За­тем это упражнение выполняют на противоположной стороне. Упражнение 4. При резко выраженных гиперкинезах можно использовать следующие точки: палец левой руки фиксируется в зоне носо-губной складки или под углом губ слева, палец правой руки занимает точку под внутренним углом правой лопатки. Осуществляются вращательные дви­жения в данных точках. Затем это упражнение выполняют на противоположной стороне.

Упражнение 5. При стойких гиперкинезах для мас­сажа используют точку, находящуюся над коленной чашеч­кой, и точку в области одной из носо-губных складок. Эти упражнения не должны вызывать у ребенка чувства болез­ненности, неудобства, дискомфорта.

... Необходимо учитывать, что при логопедической работе с ребенком, страдающим церебральным параличом, по своему предречевому развитию находящемуся на II этапе, нельзя про­водить стимуляции ранних врожденных безусловных ораль­ных рефлексов — таких, как поисковый, хоботковый, ладонно-рото-головной, а, наоборот, следует активно подавлять их. Поэтому при проведении массажа лицевой и артикуляционной мускулатуры логопед стремится избегать рефлексогенных зон этих рефлексов. Для того, чтобы не стимулировать хоботковый, поисковый и ладонно-рото-головной рефлексы, массаж у де­тей с повышенной возбудимостью этих рефлексов целесообраз­но производить после кормления.

Для подавления ярко выраженных рефлексов орального автоматизма (губного, хоботкового, поискового, ладонно-рото-головного) рекомендуются следующие приемы.

1. Поколачивание пальцами середины верхней губы, что вызывает хоботковый рефлекс, в то же время препятствуя выдвижению губ вперед, растягивая их в стороны, по типу улыбки. Таким образом, постепенно подавляя хоботковый рефлекс, добиваются его угасания.

2. Раздражая кожу в области щек, препятствуя движению губ в сторону раздражителя, ограничивают и подавляют вызванный предварительно поисковый рефлекс.

3. Надавливая на ладонь в области большого пальца, пре­пятствуют открыванию рта и сгибанию головы по направле­нию к раздражаемой ладони, ограничивают, а затем подав­ляют ладонно-рото-головной рефлекс. Если своевременно не гасить этот рефлекс, то он закрепляется и в более старшем возрасте проявляется по типу оральных синкинезий, бороть­ся с которыми значительно труднее, так как рефлексоген­ная зона этого рефлекса расширяется и любое пассивное дви­жение, эмоциональные реакции, попытка к произвольному Движению будут вызывать оральные синкинезий — непро­извольное раскрывание рта.

У ребенка с детским церебральным параличом в возрасте 3—5 мес. целесообразно применять следующие коррекционные дыхательные упражнения между отдельными приема­ми массажа и до него.

Упражнение 1. Поместив ребенка в положение рефлекс-запрещающей позиции, разводят его руки в сторону, легко потряхивая, и поднимают их вверх, при этом осуще­ствляется вдох, а при опускании рук и прижимании их к грудной клетке — выдох.

Упражнение 2. Ребенок располагается на спине в рефлекс-запрещающей позиции. Осторожно потряхивая, ноги ребенка вытягивают, разгибают в момент вдоха, который этими приемами углубляется. Сгибанием их в коленях и при­ведением коленок к животу сопровождается выдох. Жела­тельно выполнять это упражнение при заведении рук под го­лову, так как фиксация их под головой и сгибание и разгибание ног способствуют активизации диафрагмы.

Упражнение 3. Ребенок укладывается на живот, руки опираются о стол. Поднимая голову и плечи, оставляя руки опорными, ребенку помогают осуществить вдох; при опус­кании головы и плеч произойдет выдох. Все эти упражне­ния тренируют глубину дыхания, его ритмичность.

Особое внимание в процессе коррекционной логопедичес­кой работы необходимо уделять специальной тренировке зрения.

Упражнения направлены на:

— увеличение подвижности глазных яблок, плавности прослеживания за движущимся предметом;

— тренировку устойчивости фиксации взора при измене­нии положения головы и туловища;

— развитие плавного прослеживания глазами за предме­том при неизмененном положении головы.

Эти упражнения производятся в виде игры с ребенком с использованием ярких, озвученных игрушек или игры, во время которой взрослый то приближает лицо к ребен­ку, то удаляется от него, сопровождая это ласковым к нему обращением.

Необходимо учитывать, что до 2-месячного возраста ре­бенка реакция прослеживания носит автоматический харак­тер — «реакция прилипания» взора к игрушке. У ребенка старше 2 мес. эта реакция носит уже ориентировочный ха­рактер, и возможно переключение взора и возвращение его к данной игрушке.

Уложив ребенка в адекватную для него позу рефлекс-запрещающей позиции, помещают в поле его зрения яркую, блестящую, озвученную игрушку. Медленно перемещая ее в горизонтальной плоскости, в вертикальной, по кругу, до­живаются плавного движения глазных яблок вниз, в сторо­ну, по кругу.

При проведении этих упражнений очень часто можно от­ветить нарушение прослеживания в каком-либо поле зре­ния. Чаще это связано с влиянием лабиринтно-тонического рефлекса на мышцы глаз.

Одновременно с развитием зрительного восприятия про­водят логопедическую работу, направленную на формирова­ние слухового восприятия. К 3-м мес. у ребенка поле зрения становится достаточно устойчивым и объемным, появляет­ся возможность ориентировочных реакций как на оптичес­кие, так и на звуковые раздражители.

Логопедическая работа по развитию слухового восприятия включает три последовательных этапа. На первом вызывают слуховое сосредоточение на звук, наиболее адекватный для данного ребенка (громкий, тихий, высокий, низкий). На вто­ром этапе развивают элементарную звуковую дифференцировку на громкие и тихие раздражители, игрушки, различные по звучанию. На третьем этапе формируют возможность ло­кализации звука в пространстве. <...>

Если ребенок, страдающий детским церебральным пара­личом, находится на II этапе доречевого развития (умение сосредоточиться на звуковых раздражителях), то перехо­дят к развитию слуховых дифференцировок и локализаций звука в пространстве. Разговаривая с ребенком, учат его прислушиваться к голосу взрослого, предлагая озвученную игрушку, воспитывают умение прислушиваться к звуча­нию. Ребенку предлагается отыскать говорящего взросло­го, находящегося вне его поля зрения, или невидимый зву­чащий предмет.

Для развития слуховых дифференцировок ребенку пред­лагают различные звуковые раздражители (погремушки, оз­вученная кукла, звуки, различные по высоте и силе звуча­ния). При разговоре с ребенком следует изменять интонацию, силу голоса — от громкого до шепота, говорить певуче. Дети ^с Церебральным параличом реагируют и на музыку, при этом в зависимости от ее характера можно отметить тенденцию к расслаблению общей мускулатуры, а в ряде случаев умень­шаются и гиперкинезы (К. А. Семенова, 1972).

Для развития начальных элементов зрительно-моторной координации у ребенка с церебральным параличом начи­нают воспитывать внимание к собственным рукам. Работа с руками начинается с расслабления кистей путем потря­хивания (по Фелпсу). Рука ребенка захватывается в сред­ней трети предплечья и потряхивается. После значитель­ного расслабления кисти необходимо расслабить мышцы предплечья. Для этого захватывается нижняя треть плеча и проводятся покачивающие, потряхивающие движения предплечьем. Затем поглаживается вся рука. Потряхива­ния чередуются с поглаживанием, которое укрепляет или расслабляет мышцы рук, а также формирует кинестетичес­кое ощущение рук у ребенка.

Чтобы вызвать активное внимание ребенка к собственным рукам, необходимо его руки сделать источником зрительных и тактильных ощущений. Расслабленные руки захватыва­ются в средней трети предплечья и нерезко поднимаются вверх, немного потряхиваются и легко опускаются на веки или губы ребенка (зоны наибольшей чувствительности). За­тем руки вновь поднимаются вверх. Если при сближении рук и губ появляются сосательные движения, то руки некоторое. время удерживаются около губ с тем, чтобы ребенок пытал­ся захватить руку губами. При многократном приближении и отдалении руки ребенка от его лица постепенно укрепля­ется мышечное чувство рук (то есть кинестетическое ощу­щение), тактильное и зрительное внимание к своим рукам. После этих упражнений производят массаж кистей рук с использованием всевозможных ворсовых щеток. Для рас­слабления кистей рук и рефлекторного разжимания кулач­ка используют движение растирания щеткой по наружной поверхности кулака от кончиков пальцев к лучезапястному суставу. Это движение вызывает расправление кулачка и веерообразное разведение пальцев.

Для развития ощупывающих движений рук и формиро­вания проприоцептивных ощущений после раздражений щеткой кончиков пальцев в руку ребенка вкладывают раз­личные по форме, величине, весу, фактуре, температуре предметы и игрушки, удобные для захвата и удержания.

Для развития эмоциональных положительных реакций ласково разговаривают с ребенком, меняя модуляции голоса ребенок охотнее и дольше смотрит на игрушку после того, как его взгляд был сосредоточен на лице взрослого. Посте­пенно при виде игрушки или лица взрослого появляются гуления, смех, оживленное движение рук и ног.

Впервые ребенок начинает гулить в период бодрствования спонтанно, то есть без стимуляции со стороны взрослого. Однако для того, чтобы ребенок начал отвечать на разговор взрослых различными голосовыми реакциями и в дальней­шем сам вступал в речевое общение, необходимо не только часто и эмоционально разговаривать с ним, но и прислуши­ваться к произносимым им звукам, четко и раздельно про­износить эти звуки при общении с ребенком.

ребенка укладывают в рефлекс-запрещающую позицию, при этом он должен видеть лицо взрослого. Затем логопед медленно произносит звуки а, ага, гу и другие, широко от­крывая рот для того, чтобы ребенок мог видеть проделывае­мые ртом движения. Если ребенок не повторяет этих движе­ний за взрослым, надо пассивно выработать подражательную реакцию. Легко поглаживая губы ребенка, в определенном ритме в момент произнесения взрослым звука, рукой следу­ет открыть рот ребенка.

При стимуляции гуления необходимо добиваться спон­танной непроизвольной подачи голоса. С этой целью произ­водят вибрационный массаж грудной клетки, гортани, под нижней челюстью, который стимулирует проприоцептивные ощущения, отвлекая ребенка от акта фонации, способству­ет спонтанному вызыванию голоса. Во время массажа лого­пед произносит напевные звуки гуления.