Способы временной остановки кровотечения

НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА

Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах.

Обычно метод применяется при кровоте­чении на конечностях, хотя возможно нало­жение жгута в паховой и подмышечной об­ласти, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера). Это обеспе­чивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и другие об­разования.

Правила наложения жгута:

1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность.

2. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней.

3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).

4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой.

5. После наложения жгута обязательно указать точное время его нало­жения.

6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.

7. Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в пер­вую очередь.

8. Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием. Критериями правильно наложенного жгута являются:

• Остановка кровотечения.

• Прекращение периферической пульсации.

• Бледная и холодная конечность.

Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних.

При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 минут, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие).

2. ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ АРТЕРИЙ

Достоинство — возмож­ность максимально быстрого выполнения. Недостаток — может эффек­тивно применяться только в течение 10-15 минут, то есть является кратковременным.

Основные точки пальцевого прижатия артерий

Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот прием хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции.

3. МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ

Метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в колен­ном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе).

Метод менее надежен, но в то же время и менее травматичен.

4. ВОЗВЫШЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КОНЕЧНОСТИ

Показания к применению — венозное или ка­пиллярное кровотечение, особенно из нижних конечностей.

5. ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА

Применяется при умеренном кровотечении из мел­ких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном перио­де.

6. ТАМПОНАДА РАНЫ

Часто применяется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на некоторое время. Кровотечение при­останавливается, выигрывается время, а затем используется более адек­ватный метод.

7. НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА

НА КРОВОТОЧАЩИЙ СОСУД

Кровотечение останавливается, затем применяют окончатель­ный метод, чаще всего — перевязку сосуда. Метод очень прост, эффекти­вен и надежен, поэтому и получил очень широкое применение. При на­ложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим кроме поврежденного может попасть и магистральный сосуд или нерв, что приведет к небла­гоприятным последствиям.

8. ВРЕМЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного.

Если артерию перевязать — возникнет угроза развития гангрены конечности. Для выполнения слож­ного сосудистого вмешательства по восстановлению сосуда нужны специ­альные инструменты и соответствующий опыт. Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее 2 лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в тече­ние нескольких часов и даже нескольких суток.

СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

1. МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Механические способы остановки кровотечения — са­мые надежные.

(1) ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА

Перевязка (лигирование) сосуда — очень древний способ. Впервые пред­ложил перевязывать сосуд при кровотечении Корнелий Цельс на заре на­шей эры (I век). В XVI веке способ был возрожден Амбруазом Паре и с тех пор является основным методом остановки кровотечения. За одно вмешательство много раз приходится накладывать лигатуры на сосуды.

Различают два вида перевязки сосудов:

• перевязка сосуда в ране,

• перевязка сосуда на протяжении.

а) Перевязка сосуда в ране

Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения на­рушает кровоснабжение минимального количества тканей.

б) Перевязка сосуда на протяжении

Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от пе­ревязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом ли­гатура очень надежно перекрывает кровоток по магистальному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералей и обратного тока крови.

Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении:

• Концы сосуда не обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из язы­ка — перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, из мышц ягодицы — перевязывают на протяжении внутреннюю подвздошную артерию и пр.).

• Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна арррозия культи сосуда и рецидив кровотечения.

(2) ПРОШИВАНИЕ СОСУДА

Когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, при­меняется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва.

(3) ЗАКРУЧИВАНИЕ, РАЗДАВЛИВАНИЕ СОСУДОВ

Применяется редко при кровотечении из мелких вен. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надеж­но тромбируется.

(4) ТАМПОНАДА РАНЫ, ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА

Методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными.

а) Тампонада в абдоминальной хирургии

б) Тампонада при носовом кровотечении

(5) ЭМБОЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ

Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кро­вотечении из ветвей легочных артерий и конечных ветвей брюшной аор­ты. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную арте­рию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения. Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полисти­рол).

(6) СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ БОРЬБЫ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

Относятся отдель­ные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухо­ли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д.

Применение зонда-обту­ратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. зонд Блэкмора.

(7) СОСУДИСТЫЙ ШОВ И РЕКОНСТРУКЦИЯ СОСУДОВ

Достаточно сложный метод, требующий специаль­ной подготовки хирурга и определенного инструментария. Применяют его при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоп­риятным для жизни больного последстви­ям. Различают ручной и механический шов, В последнее время в основном приме­няют ручной шов.

При наложении ручного шва используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити №№ 4/0-7/0 в зависимос­ти от калибра сосуда).

Используют различ­ные варианты вмешательства на сосудах:

боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирова­ние (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).

При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно аутовену или синтетический материал.

2. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Следует сказать, что они так же как химические и биологические применя­ются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном. Кровотечение из среднего или большого калиб­ра вены и тем более артерии может быть остановлено только механи­чески.

Физические методы иначе называют термическими, так как они ос­нованы на применении низкой или высокой температуры.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Механизм гемостатического эффекта гипотермии — спазм кровенос­ных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.

а) Местная гипотермия

Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом. Такой же метод может быть применен при носовом кровотечении.

б) Криохиругия

Криохирургия — специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.

(2) ВОЗДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Механизм гемостатического эффекта высокой температуры — коа­гуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.

а) Использование горячих растворов

б) Диатермокоагуляция

Метод основан на применении то­ков высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стен­ки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет быстро, без оставления лигатур остановить кровотечение из мелких сосудов. Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на круп­ных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обшир­ные некрозы.

Электрокоагуляция может использоваться и для разъединения тканей с од­новременной коагуляцией мелких сосудов (инст­румент ~ электронож).

Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.

в) Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель

Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Позволяют более дозированно и мягко ос­танавливать кровотечение.

3. ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Все химические и биологичес­кие методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).

(1) МЕСТНЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Основные препараты:

1. Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действу­ет за счет ускорения тромбообразования.

2. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилак­тики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр.

3. Ингибиторы фибринолиза — эпсилон-аминокапронованя кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.

4. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспе­ненного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с жела­тином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, уско­ряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом.

5. Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском «залепля­ют» поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).

6. Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию.

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ

Основные препараты:

1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).

2. Хлорид кальция — используется при гипокальциемии, так как ионы кальция — один из факторов свертывающей системы крови.

3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина — дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стен­ки и микроциркуляцию).

4. Вещества специфического действия. Например, использование питу­итрина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки.

5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синте­зу протромбина. Показан при нарушении функции печени (на­пример, при холемических кровотечениях).

6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскор­биновая кислота, рутин, карбазохром).

4. БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Местные биологические методы разделяются на два вида:

• Использование собственных тканей организма,

• Местное применение средств биологического происхождения.

а) Использование собственных тканей организма

Наиболее часто используют жировую ткань (прядь сальника) и мы­шечную ткань, наиболее богатые тромбопластином.

б) Использование средств биологического происхождения

Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови, иногда с добавлением колла­гена, который обладает собственной гемостатической активностью. Основные препараты:

Тромбин — используется только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе либо входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и пр.).

Фибриноген — в чистом виде в качестве местного гемостатического сред­ства не применяется. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев. Последние обычно со­стоят из тромбина, фибриногена, солей кальция. XIII фактора свер­тывающей системы и готовятся из отдельных составляющих.

Гемостатическая губка — представляет из себя лиофилизированную плаз­му. Применяются для остановки паренхиматозных и капилляр­ных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической ак­тивностью.

МЕТОДЫ ОБЩЕГО ПРИМЕНЕНИЯ

Биологические методы общего применения представляют собой сред­ства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты:

• ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал),

• фибриноген,

• переливание цельной крови (гемостатическая доза — 250 мл),

• переливание плазмы крови,

• переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболевани­ях, нарушающих количество и функцию тромбоцитов — болезнь Верльгофа и пр.),

• антнгемофильная плазма, антигемофильный криоприципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни Виллебранда).

5. ПОНЯТИЕ О КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ