Переливание крови

Тема сегодняшней лекции - переливание крови. Вам уже должно быть известно, что вопрос переливания крови наверное столь же важен и серьезен, как проблема асептики, обезболивания, потому, что производство серьезной операции, без переливания крови практически невозможно, так как всякая большая продолжительная операция сопровождается кровопотерей. Для всей истории переливания крови характерна волнообразность развития с бурными подъемами и спадами. В ней можно выделить три основных периода:

• эмпирический,

• анатомо-физиологический,

• научный.

(1) ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Эмпирический период в истории переливания крови был самым дли­тельным по продолжительности и самым бедным по фактам, освещаю­щим историю применения крови с лечебной целью. Имеются сведения, что еще во время древнеегипетских войн за войсками гнали стада бара­нов для использования их крови при лечении раненых воинов. В сочине­ниях древнегреческих поэтов есть сведения о применении крови с целью лечения больных. О полезности смешивать соки больных людей с кро­вью здоровых писал Гиппократ. Он рекомендовал пить кровь здоровых людей больным эпилепсией, душевнобольным. Римские патриции пили свежую кровь погибших гладиаторов прямо на аренах римского цирка с целью омоложения.

Первое упоминание о переливании крови имеется в трудах Либавия, опубликованных в 1615 г., где он описывает процедуру переливания кро­ви от человека человеку с помощью соединения их сосудов серебряными трубочками, но нет данных, подтверждающих, что такое переливание крови было кому-нибудь сделано.

(2) АНАТ0МО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Начало анатомо-физиологического периода в истории переливания крови связывается с открытием Уильямом Гарвеем в 1628 г. законов кро­вообращения. С этого момента благодаря правильному пониманию прин­ципов движения крови в живом организме вливание лечебных растворов и переливание крови получило анатомо-физиологическое обоснование.

В 1666 г. выдающийся английский анатом и физиолог Р. Лоуэр ус­пешно перелил с помощью серебряных трубочек кровь от одной собаки другой, что послужило толчком к применению этой манипуляции у че­ловека. Лоуэр убедился, что внутри вида можно переливать кровь от одного животного другому т.е. от любой собаки можно перелить кровь другой собаке и ничего с ней плохого не случится, а вот от кошки собаке уже нельзя. Первое переливание крови от животного человеку осуществил в 1667 г. во Франции Ж. Дени. Он перелил кровь от ягненка душевнобольному юно­ше, погибающему от многократных кровопусканий — модного тогда метода лечения. Юноша выздоровел. Переливание крови четвертому больному закончилось его смертью. Ж. Дени был привлечен к суду, а переливание крови было запрещено. В 1675 г. Ватикан издал запретный эдикт, и исследования по трансфузиологии были прекращены почти на целое столетие.

В 1679 г. немецкий врач Мерклин открыл феномен, который сейчас мы называем изогемаглютинацией. Мерклин обнаружил, что если смешать капельки крови разных людей, то в некоторых случаях возникает феномен аглютинации, а в других случаях - нет. Он называл это явление помутнением и высказал предположение, что в тех случаях, когда при смешивании двух капель крови разных людей агглютинации форменных элементов не возникает, то кровь переливать можно. Совместимость крови у двух данных субъектов доказана, а если происходит, значит нельзя. В 1819 году английский акушер Дж.Блендел впервые в истории медицины перелил кровь умирающей от родового кровотечения женщине, пользуясь пробой Мерклина, и это переливание было весьма успешным. Через 2 года в Петербурге акушер Вольф повторил то же самое мероприятие: истекающей кровью пациентке он перелил кровь и возвратил ей здоровье.

(3) НАУЧНЫЙ ПЕРИОД в истории переливания крови и кровезамещающих препаратов связан с дальнейшим развитием медицинской науки.

Важнейшие события этого периода:

• 1901 г. — открытие венским бактериологом Карлом Ландштейнером трех групп крови человека (А, В, С). Он разделил всех лю­дей на три группы по способности сыворотки и эритроцитов их крови давать явление изогемагглютинации (склеивание эритро­цитов).

• 1902 г. — сотрудники Ландштейнера А. Декастелло и А. Штурли нашли людей, группа крови которых отличалась от эритроцитов и сывороток упомянутых трех групп. Эту группу они рассматри­вали как отклонение от схемы Ландштейнера.

• 1907 г. — чешский ученый Я. Янский доказал, что новая группа крови является самостоятельной и все люди по иммунологическим свойствам крови делятся не на три, а на четыре группы, и обозна­чил их римскими цифрами (I, II, III и IV).

• 1910-1915 гг.— открытие способа стабилизации крови. В рабо­тах В. А. Юревича и Н. К. Розенгарта (1910), Юстена (1914), Левисона (1915), Аготе (1915) был разработан способ стабилизации крови лимоннокислым натрием, связывающим ионы кальция и та­ким образом препятствующим свертыванию крови. Это сделало возможным консервирование и хранение донорской крови.

• 1919 г. — В. Н. Шамов, Н. Н. Еланский и И. Р. Петров получили первые стандартные сыворотки для определения группы крови и произвели первое переливание крови с учетом изогемагглютинирующих свойств донора и реципиента.

• 1926 г. — в Москве был создан первый в мире Институт перелива­ния крови (ныне Центральный институт гематологии и перелива­ния крови).

• 1940 г. — открытие К. Ландштейиером и А. Винером резус-фактора — второй по значимости антигенной системы, играющей важную роль в иммуногематологии. Кроме уже известных эритроцитарных антигенов в 1953 г. были открыты тромбоцитарные антигены, в 1954 г. — лейкоцитарные, а в 1956 г, выявлены антигенные различия глобулинов крови. В настоящее время сфор­мировалась отдельная отрасль науки, специальная дисциплина, рассмат­ривающая самые разнообразные аспекты переливания крови, ее компо­нентов и заменителей — трансфузиология.

Трансфузиология изучает также миелотрансплантацию (пересадка анкетного мозга) — эффективный метод лечения гемобластозов (злокачественных поражений органов кроветворения) и средство коррекции различных видов угнетения кроветворения.

Станции и отделения переливания крови комплектуют донорские кадры, обследуют доноров и ведут их учет, заготавливают и хранят кровь и ее компоненты.

Донорство (добровольная дача части крови, ее компо­нентов, костного мозга и тканей или органов для их применения с ле­чебной целью) является основным источником крови, ее препаратов и компонентов.

Кадровые доноры (платное донорство) систематически участвуют в донорстве на протяжении многих лет. Они находятся под постоянным врачебным наблюдением и подвергаются регулярному медицинскому об­следованию.

Особую группу доноров составляют иммунные доноры, в крови кото­рых содержатся антитела к антигенам различной специфичности в дос­таточном титре. Основная масса доноров подвергается намеренной им­мунизации введением специфических антигенов — стафилококкового анатоксина, столбнячного анатоксина и др.

ОСНОВНЫЕ АНТИГЕННЫЕ СИСТЕМЫ КРОВИ

Установлено, что антигенная структура человеческой крови сложна, все форменные элементы крови и плазменные белки разных людей отличаются по своим антигенам. Уже известно около 500 антигенов крови, которые образуют свыше 40 различ­ных антигенных систем.

Под антигенной системой понимают совокупность антигенов крови, которые наследуются (контролируются) аллельными генами.

Все антигены крови делят на клеточные и плазменные. Основное зна­чение в трансфузиологии имеют клеточные антигены.

1. КЛЕТОЧНЫЕ АНТИГЕНЫ

Клеточные антигены представляют собой сложные уг­леводно-белковые комплексы (гликопептиды), которые являются струк­турными компонентами мембраны клеток крови.

Различают три вида клеточных антигенов:

• эритроцитарные,

• лейкоцитарные,

• тромбоцитарные.

ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ АНТИГЕНЫ

Известно более 250 антигенов эритроцитов, образующих свыше 20 ан­тигенных систем. Клиническое значение имеют 13 систем: АВО, резус-фактор, Келл, Даффи, MNSs, Кидд, Левис, Лютеран, Р. Диего, Аубергер, Домброк и Ай.

У человека в эритроцитах имеются одновременно антигены нескольких антигенных систем.

Основными в трансфузиологии являются антигенные системы АВО и Rh-фактора.

а) Антигенная система АВО

Система АВО является основной серологической системой, опреде­ляющей совместимость или несовместимость переливаемой крови. Ее со­ставляют два генетически детерминированных агглютиногена (антиге­на) — А и В и два агглютинина (антитела) — а и b.

Агглютиногены А и В содержатся в строме эритроцитов, а агглютини­ны а и b — в сыворотке крови. Агглютинин а является антителом по отно­шению к агглютиногену А, а агглютинин b — по отношению к агглютиногену В. В эритроцитах и сыворотке крови одного человека не может быть одноименных агглютиногенов и агглютининов. При встрече одноименных антигенов и антител возникает реакция изогемагглютинации. Именно эта реакция является причиной несовместимости крови при гемотрансфузии.

В зависимости от сочетания в эритроцитах антигенов А и В (и соответственно в сыворотке антител а в b) все люди разделяются на четыре группы.

б) Антигенная система резус-фактора

Резус-фактор (Rh-фактор) был открыт К. Ландштейнером и А. С. Ви­вером при помощи сыворотки кроликов, иммунизированных эритроцитами макак резус. Он встречается у 85% людей, а у 15% отсутствует. В настоящее время известно, что система резус-фактора достаточна сложна и представлена 6 антигенами. Роль резус-фактора при гемотрансфузии, а также при беременности крайне велика. Ошибки, приводящие к развитию резус-конфликта, вызывают тяжелые осложнения, а иногда и смерть больного.

ЛЕЙКОЦИТАРНЫЕ АНТИГЕНЫ

В мембране лейкоцитов имеются антигены, аналогичные эритроци-тарным, а также специфические для этих клеток антигенные комплек­сы, которые называют лейкоцитарными антигенами. Впервые сведения о лейкоцитарных группах получил французский исследователь Ж. Дос-се в 1954 г. Первым был выявлен антиген лейкоцитов, встречающийся у 50% европейского населения. Этот антиген был назван «Мак». В насто­ящее время насчитывают около 70 антигенов лейкоцитов, которые раз­деляют на три группы:

• Общие антигены лейкоцитов (HLA — Human Leucocyte Antigen).

• Антигены полиморфно-ядерных лейкоцитов.

• Антигены лимфоцитов.

Система HLA имеет наибольшее клиническое значение. Она включа­ет более 120 антигенов. Только по этой антигенной системе насчитывают 50 млн лейкоцитарных групп крови. HLA-антигены являются универсальной системой. Они содержатся в лимфоцитах, полиморфно-ядерных лейкоцитах (гранулоцитах), моноцитах, тромбоцитах, а также в клет­ках почек, легких, печени, костного мозга и других тканях и органах. В связи с этим эти антигены еще называют антигенами гистосовмести-мости.

Система HLA — наиболее сложная из всех известных систем антиге­нов. Генетически HLA-антигены принадлежат к четырем локусам (А, В, С, D), каждый из которых объединяет аллельные антигены.

HLA-система имеет большое значение при трансплантации тканей. Аллоантигены системы HLA локусов А, В, С, D, а также агглютиногены классических групп крови системы АВО представляют собой единствен­но достоверно известные антигены гистосовместимости. Для предупреж­дения быстрого отторжения пересаженных органов и тканей необходи­мо, чтобы реципиент имел ту же, что и донор, группу крови системы АВО и не имел антител к аллоантигенам HLA-генных локусов А, В, С, D до­норского организма.

Различие матери и плода по антигенам HLA-си-стемы при повторных беременностях могут привести к выкидышу или гибели плода.

ТРОМБОЦИТАРНЫЕ АНТИГЕНЫ

В мембране тромбоцитов имеются антигены, аналогичные эритроци-тарным и лейкоцитарным (HLA), а также свойственные только этим клет­кам крови — тромбоцитарные антигены. В настоящее время особого клинического значения не имеют.