Терминальные состояния. Реанимация

Основными этапами умирания организма являются последовательно сменяющие друг друга следующие терминальные состо­яния: предагональное состояние, агония, клиническая и биологическая смерть.

Предагональное состояние — этап умирания организ­ма, характеризующийся резким снижением артериального давления, сначала тахикардией и тахипное, затем брадикардией и брадипное, про­грессирующим угнетением сознания, электрической активности мозга и рефлексов, нарастанием глубины кислородного голодания всех орга­нов и тканей. С предагональным состоянием может быть отождествлена IV стадия шока.

Агония — предшествующий смерти этап умирания, который характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности. В период агонии функции высших отделов мозга выключены, регуляция физиологических процессов осуществляется бульбарными центрами и носит примитивный, неупорядоченный характер. Активизация ство­ловых образований приводит к некоторому увеличению артериального давления и усилению дыхания.

Агональная вспышка жизнедеятельности весьма кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненных функций — клини­ческой смертью.

Клиническая смерть — обратимый этап умирания, своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже. не может быть названо жизнью. Основ­ное отличие клинической смерти от предшествующих состояний — от­сутствие кровообращения и дыхания.

Но смерть не наступает непос­редственно в момент остановки сердца. Обменные процессы угасают по­степенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга, поэтому продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие ды­хания и кровообращения. Обычная ее продолжительность 5-6 минут, при этом повреждения большей части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма. На длительность клинической смерти влияют:

• характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступает клиническая смерть, тем большей по времени она мо­жет быть),

• температура окружающей среды.

Биологическая смерть наступает вслед за клиничес­кой и представляет собой необратимое состояние, когда оживление орга­низма как целого уже невозможно.

Биологическая смерть представляет собой некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз кото­рых происходит в течение 1 часа после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 часов происходит гибель клеток всех внутренних ор­ганов (некроз кожи наступает лишь через несколько часов, а иногда и суток).

Достоверными признаками биологической смерти являются трупные пятна, трупное окоченение и трупное разложение.

Трупные пятна — это своеобразное сине-фиолетовое или багрово-фио­летовое окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в ни-жерасположенных участках тела. Они начинают формироваться че­рез 2-4 часа после прекращения сердечной деятельности.

Трупное окоченение — уплотнение и укорочение скелетных мышц, со­здающее препятствие для пассивных движений в суставах. Прояв­ляется через 2-4 часа от момента остановки сердца, достигает мак­симума через сутки, разрешается через 3-4 суток.

Трупное разложение — наступает в поздние сроки, проявляется разло­жением и гниением тканей. Сроки разложения во многом определя­ются условиями внешней среды.

Факт наступления биологической смерти может устанавливаться — по совокупности следующих симптомов:

• отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных арте­риях),

• отсутствие самостоятельного дыхания,

• максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет,

• отсутствие роговичного рефлекса,

• наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.

Для клинической смерти (внезапной остановки сердца) характерны:

· Потеря сознания;

· Отсутствие пульса;

· Остановка дыхания или дыхание агонального типа;

· Отсутствие тонов сердца;

· Расширение зрачков;

· Изменение цвета кожных покровов.

Следует отметить, что для констатации клинической смерти и начала реанимационных мероприятий достаточно первых трех признаков.

Основные элементы базовой сердечно-легочной реанимации сформулировал еще в 60-е годы П.Сафар:

А. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

Б. Искусственная вентиляция легких.

В. непрямой массаж сердца.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей проводяся следующие мероприятия:

· Больной укладывается горизонтально на жесткую поверхность;

· При наличии в ротовой полости сгустков крови, слюны, инородных тел, рвотных масс следует механически очистить ее (голова при этом повернута на бок);

· Основным способом восстановления проходимости дыхательных путей является так называемый тройной прием П.Сафара: разгибание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, открывание рта. Следует избегать разгибания головы, если есть травма шейного отдела позвоночника;

· После выполнения указанных мероприятий производят пробный вдох по типу «рот в рот».

ИВЛ осуществляется по типу «изо рта в нос».

Реаниматор делает глубокий вдох, охватывает своими губами рот пострадавшего и производит выдох. При этом пальцами следует зажимать нос пострадавшего. У детей применяется в рот и нос одновременно. Существенно облегчает процедуру использование воздуховодов.

Общие правила ИВЛ:

· Объем вдувания должен быть около 1 литра, частота примерно 12 раз в минуту.

· Во вдуваемом воздухе содержится 15-17% кислорода и 2-4% углекислого газа, чего вполне достаточно.

· Выдох должен длиться не меньше 1,5-2 сек. Увеличение продолжительности выдоха повышает его эффективность.

· Для профилактики инфекционных осложнений у реаниматора можно использовать салфетку, носовой платок.

· Главный критерий эффективности ИВЛ – расширение грудной клетки при вдувании воздуха и ее спадение при пассивном выдохе. Вздутие эпигастральной области.

· Подобная ИВЛ крайне утомительна для реаниматолога, поэтому как можно раньше целесообразно перейти на ИВЛ с использованием простейших аппаратов типа Амбу. Непрямой массаж сердца должен проводится параллельно с ИВЛ.

· Сердечный насос: сдавливание сердца между грудиной и позвоночником благодаря наличию клапанов приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении.

· Грудной насос: компрессия приводит к выдавливанию крови из легких и поступлению ее к сердцу и в большой круг кровообращения, что значительно способствует восстановлению кровотока.

Непрямой массаж сердца обычно эффективен, если начат в ранние сроки прекращения сердечной деятельности.

К прямому массажу сердца при реанимационных мероприятиях прибегают достаточно редко.

Показаниями к этому могут явиться:

· Остановка сердца при внутригрудных или внутрибрюшных операциях.

· Травма грудной клетки с подозрением на внутригрудное кровотечение и повреждение легких.

· Подозрение на тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.

· Неэффективность закрытого массажа в течении нескольких минут.

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается по следующим показателям:

· Сужение зрачков.

· Появление передаточной пульсации на сонных артериях.

· Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности).

При эффективности искусственного дыхания и кровообращения реанимационные мероприятия продолжаются сколь угодно долго до достижения положительного эффекта либо до стойкого исчезновения указанных признаков эффективности дыхания и кровообращения, после чего реанимация может быть прекращена через 30 минут.

Свободная проходимость дыхательных путей, ИВЛ и массаж сердца – обязательный и главный компонент всех реанимационных мероприятий.