Применение резорбтивных эффектов

1. Купирование гипогликемической комы при передозировке инсулина (адреналин вводят под

кожу, чтобы создать в крови малую концентрацию для возбуждения β2-адренорецепторов,

дополнительно в вену вливают раствор глюкозы).

2. Оживление здорового сердца при травмах (0,3 — 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в 10 мл

физиологического раствора натрия хлорида вводят в полость левого желудочка).

3. Купирование анафилактического шока (адреналин вливают в вену для усиления работы сердца,

увеличения АД, расширения бронхов, стабилизации тучных клеток).

4. Диагностика скрытых форм малярии и сыпного тифа (адреналин при введении под кожу

стимулирует выброс из селезенки депонированных эритроцитов, содержащих плазмодии малярии

или риккетсии сыпного тифа).

Эффекты адреналина развиваются через 5 — 10 мин после подкожной инъекции и продолжаются

30 — 40 мин. Препарат неустойчив в щелочном растворе, разлагается на воздухе и на свету. Розовая

окраска раствора адреналина обусловлена присутствием окисленного продукта — адренохрома,

коричневый цвет придают полимеры адреналина.

Адреналин противопоказан при ишемической болезни сердца, аритмии, сердечной

недостаточности, артериальной гипертензии, атеросклерозе, тиреотоксикозе, сахарном диабете.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ a -АДРЕНОМИМЕТИКИ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Агонисты адренорецепторов оказывают преимущественное (норадреналин) или избирательное

(мезатон, нафтизин, ксилометазолин) действие на a-адренорецепторы. Препараты этой группы

применяют как сосудосуживающие средства при артериальной гипотензии и отеке слизистых

оболочек.

НОРАДРЕНАЛИН (НОРЭПИНЕФРИН) является медиатором адренергических волокон в ЦНС и

периферических синапсах, составляет 10 — 20% катехоламинов надпочечников (при опухоли

мозгового слоя надпочечников — феохромоцитоме доля норадреналина достигает 97 %).

Лекарственный препарат норадреналин возбуждает a1- a2-, и β1-адренорецепторы.

Норадреналин вызывает брадикардию, усиливая парасимпатический барорефлекс. Увеличивает

АД в 5 — 10 раз сильнее, чем адреналин, так как при его инфузии отсутствует заключительная

гипотензивная фаза.

Ухудшает кровоток в головном мозге, легких, коже, органах пищеварения, почках, скелетных

мышцах, усиливает гипоксию тканей. У больных вариантной стенокардией норадреналин, вызывая

тяжелый коронароспазм, создает опасность инфаркта миокарда. Для норадреналина характерно

также выраженное аритмогенное влияние.

Основное применение норадреналина — купирование сосудистого коллапса при травмах,

хирургических вмешательствах, интоксикациях.

Вводят в вену капельно 2 — 4мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата в 1 л 5 % раствора

глюкозы под контролем АД. Во избежание тромбофлебита вены промывают раствором глюкозы. При

введении под кожу норадреналин вызывает сильный спазм сосудов, ишемию и некроз. Для

устранения этих осложнений используют a-адреноблокаторы (фентоламин, тропафен).

Норадреналин противопоказан при коллапсе на фоне наркоза из-за опасности аритмии.

МЕЗАТОН (ФЕНИЛЭФРИН) представляет собой избирательный a-адреномиметик. Отличается

от адреналина отсутствием гидроксила в 4-м положении ароматического кольца, устойчив к

инактивации под влиянием КОМТ, действует слабее и продолжительнее.

Мезатон добавляют к растворам местных анестетиков, используют для осмотра глазного дна,

лечения конъюнктивита (глазные капли), ринита, гайморита (капли в нос), острого вирусного крупа

(вдыхание с помощью ультразвуковых ингаляторов).

Резорбтивное действие мезатона проявляется рефлекторной брадикардией, умеренным, но

длительным повышением АД.

Мезатон принимают внутрь, вводят под кожу и в мышцы при различных формах артериальной

гипотензии, вливают в вену при нетяжелом коллапсе, в том числе на фоне наркоза (не вызывает

аритмию).

Противопоказания к применению мезатона — артериальная гипертензия, атеросклероз, склонность к

спазмам сосудов, тиреотоксикоз, хронические заболевания сердца.

КСИЛОМЕТАЗОЛИН (ГАЛАЗОЛИН) и НАФТИЗИН - a-адреномиметики, производные

имидазола. Оказывают местное сосудосуживающее действие. Используются в виде капель в глаз и

нос при конъюнктивите, рините, гайморите. Длительное местное назначение мезатона,

ксилометазолина и нафтизина может вызывать атрофию слизистых оболочек. Ксилометазолин и

нафтизин не применяют при артериальной гипертен-зии, тахикардии, атеросклерозе.

Нафтизин пролонгированного действия выпускается в эмульсии под названием САНОРИН.

Новые препараты группы a1 адреномиметиков — МИДОДРИН (ГУТРОН) и ЭТИЛЭФРИН (ЭФФОРТИЛ).

Мидодрин является прол екарств ом и образует активный метаболит в реакци и деглицин изации. Е го

применяют в каплях внутрь, вводят в мышцы и вену. Этилэфрин назначают в таблетках внутрь и д ля

инъекций под кожу, в мышцы и вену. Оба адреномиметика показаны для купирования артериальн ой

гип отензии при интоксикациях, травмах, хирургических операциях, после родов.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ β-АДРЕНОМИМЕТИКИ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Агонисты β1- и β2-адренорецепторов находят применение в кардиологии и пульмонологии.

β-Адреномиметики, используемые в кардиологии

ДОБУТАМИН (ДОБУЖЕКТ, ДОБУТРЕКС) представляет собой структурный аналог дофамина.

Он образует два энантиомера: R (—)-энантиомер является сильным агонистом a1 адренорецепторов.

Напротив, S (+)-энантиомер эти рецепторы блокирует. В итоге используемая в медицинской

практике смесь энантиомеров действует только на β-адренорецепторы. β-Адреномиметический

эффект S-энантиомера в 10 раз сильнее, чем R-изомера.

Добутамин усиливает сердечные сокращения без аритмии и выраженной тахикардии, умеренно

повышает потребность миокарда в кислороде, снижает общее периферическое и легочное сосудистое

сопротивление, улучшает коронарный и почечный кровоток, стимулирует экскрецию почками ионов

натрия и воды.

Препарат вливают в вену капельно при острой сердечной недостаточности (инфаркт миокарда,

кардиогенный шок, операции на сердце, травмы, кровопотеря, сепсис). Допустимо также введение

добутамина при декомпенсации сердца у больных хронической сердечной недостаточностью.

Период полуэлиминации добутамина составляет всего 2 — 3 мин вследствие быстрой

инактивации под влиянием МАО. В течение 2 — 3 дней к добутамину развивается толерантность.

При большой скорости введения добутамин вызывает тахикардию, аритмию, артериальную

гипертензию, боль за грудиной, тошноту, головную боль. В месте инъекции может развиться флебит.

Добутамин противопоказан при идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе, с

осторожностью назначается при беременности и детям.

β -Адреномиметики, используемые в пульмонологии

ИЗАДРИН (ИЗОПРЕНАЛИН, НОВОДРИН, ЭУСПИРАН) - химический аналог норадреналина,

имеющий изопропильный радикал при аминогруппе, оказывает бронхолитическое влияние через 1 —

2 мин после ингаляции аэрозоля, действует в течение 1 — 2 ч.

ОРЦИПРЕНАЛИН (МЕТАРАМИНОЛ, АЛУПЕНТ, АСТМОПЕНТ) по строению близок

изадрину, но имеет гидроксилы в 3-м и 5-м положениях ароматического кольца (резорцинол).

Оказывает более избирательный β2-адреномиметический эффект, расширяет бронхи в 10 — 40 раз

слабее изадрина через 30 — 60 с после вдыхания аэрозоля, длительность действия составляет 4 — 5

ч.

β-Адреномиметики, несмотря на плохое проникновение через гематоэнцефалический барьер,

вызывают головную боль, головокружение, нервозность, бессонницу, тремор рук. Их влияние на β1-

адренорецепторы сердца проявляется тахикардией (до 120 — 130 сокращений в минуту),

повышением проводимости, сократимости и потребности миокарда в кислороде.

Препараты рассматриваемой группы расширяют сосуды сердца, легких, скелетных мышц

(возбуждают β2-адренорецепторы). Повышают систолическое АД и снижают его диастолический

компонент, в итоге уменьшают среднее АД. Ухудшают почечный кровоток у здоровых людей, но

повышают его при кардиогенном и септическом шоке. Стимулируют секрецию вазопрессина

(антидиуретический гормон). Вызывают гипокалиемию, облегчая поступление ионов калия в

скелетные мышцы и печень.

Изадрин и орципреналин вводят в вену при выраженной брадикардии, асистолии,

атриовентрикулярной блокаде, для купирования приступов Морганьи — Адамса — Стокса (на фоне

брадикардии возникает внезапная потеря сознания с судорогами, цианозом, дыхательными

расстройствами; у больных не определяется АД, не прослушиваются тоны сердца).

Для применения β-адреномиметиков основное значение имеет возбуждение β2-адренорецепторов

средних и мелких бронхов, преобладающее над другими эффектами при ингаляционном введении.

Изадрин и орципреналин расширяют бронхи, стимулируют _______секрецию ионов натрия и воды в их

просвет, повышают дренажную функцию мерцательного эпителия, увеличивают образование

сурфактанта в альвеолах легких. Препараты подавляют выделение медиаторов аллергии и

воспаления из тучных клеток, базофилов, лимфоцитов и альвеолярных макрофагов; ингибируют

фосфолипазу А 2; нормализуют проницаемость микрососудов легких, повышают силу и выносливость

дыхательной мускулатуры, препятствуют утомлению диафрагмы. Вместе с тем, β -адреномиметики

не обладают истинным противовоспалительным эффектом глюкокортикоидов и не устраняют

типичный для бронхиальной астмы хронический десквамативный эозинофильный бронхит.

β-Адреномиметики расслабляют матку (β2-адренорецепторы), стимулируют гликогенолиз,

гликонеогенез (β2-адренорецепторы), липолиз (β1-адренорецепторы), увеличивают секрецию

инсулина (β2-адренорецепторы).

β-Адреномиметики применяют для терапии бронхиальной астмы и хронической обструктивной

болезни легких. Бронхоспазм купируют ингаляцией аэрозолей с точным дозированием. Для

курсового лечения вдыхают аэрозоли, изадрин принимают в таблетках под язык (прием внутрь

невозможен из-за выраженной пресистемной элиминации), орципреналин назначают внутрь, под

кожу и в мышцы.

При ингаляции аэрозолей только 10 — 20 % дозы поступает в легкие, остальное количество

проглатывается. Серьезной проблемой становится неумение больных координировать вдох с

введением препаратов, тем более координацию ухудшают одышка и нарушение дыхательного

паттерна. Дозы бронхолитических средств зависят от тяжести бронхиальной обструкции. Большие

дозы требуются при выраженных отеке и воспалении слизистой оболочки дыхательных путей, что

препятствует поступлению β-адреномиметиков к β2-адренорецепторам. Характеристика средств

доставки β-адреномиметиков приведена в табл. 17.

Побочные эффекты β - адреномиметиков при лечении бронхиальной астмы и хронической

обструктивной болезни легких обусловлены влиянием на ЦНС и сердечно-сосудистую систему.

Препараты вызывают тремор, неадекватно повышают кислородный запрос сердца, создают

опасность стенокардии, аритмии, некроза и фиброза миокарда, гипокалиемии. В начале терапии

снижается напряжение кислорода в крови, так как усиливается вентиляция участков легких с плохим

кровоснабжением.

При длительном приеме β-адреномиметиков возможны привыкание, деструкция мерцательного

эпителия, ухудшение дренажной функции бронхов, отек их слизистой оболочки, развитие

гиперреактивности бронхов на аллергены и неспецифические стимулы.

Механизм привыкания связывают с уменьшением в бронхах числа β2-адренорецепторов, их

гомологической и гетерологической десенситизацией (см. лекцию 6). Привыкание сначала наступает

к побочным эффектам (тремор, тахикардия) вследствие более высокой устойчивости к

десенситизации бронхиальных β2-адренорецепторов. Изадрин вместо бронхолитического эффекта

может вызывать бронхоспазм, так как преобразуется КОМТ легочной ткани в 3-

метоксиизопротеренол, блокирующий β-адренорецепторы. Орципреналин не метилируется под

влиянием КОМТ.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ β2-АДРЕНОМИМЕТИКИ

Избирательные β2-адреномиметики являются химическими аналогами изадрина или

орципреналина. Молекулы β2-адреномиметиков имеют асимметричный центр, образованный

группой β-ОН этаноламина, поэтому препараты состоят из смеси энантиомеров R (—) и S (+).

Наиболее активны R-энантиомеры. При длительном применении β2-адреноми метиков наступает

кумуляция S-энантиомеров, что снижает эффективность терапии. Лекарственные средства этой

группы классифицируют по длительности бронхолитического эффекта (табл. 18).

Таблица 17. Преимущества и недостатки средств доставки β-адреномиметиков