V. Общие принципы лечения эндотоксикоза

Лечение эндотоксикоза требует определенной последовательности в соответствии с патогенетическими механизмами основных компонентов эндогенной интоксикации. Распознавание и устранение очага-источника эндогенной интоксикации составляет первую и главную задачу во всей лечебной программе. Без полного или частичного устранения источника

эндогенной интоксикации самые энергичные меры, направленные на очищение от токсических продуктов крови или других сред организма, приведут только к временному облегчению.

Таким образом, устранение источника эндогенной интоксикации является по значимости первым принципом и создает условия для эффективности всех последующих лечебных мероприятий.

Программа ликвидации эндотоксикоза, которая учитывая этапность патогенеза состоит из следующих звеньев:

1. Удаление источника

2. Усиление биологических барьеров, сдерживающих проникновение токсинов за пределы источника

3. Нивелирование механизма распространения токсинов и продуктов полураспада через кровь и лимфу

4. Стимуляция механизма вывода токсинов из кровотока

5. Симптоматическая терапия

Рассмотрим эти этапы более подробно.

1. Удаление источника эндогенной интоксикации. К данному методу относятся все способы удаления очага инфекции, то есть инвазивные пути санирования. Любое оперативное пособие, направленное на удаление первичного очага должно быть завершено дренированием. В настоящее время выделяют пассивное и активное дренирование.

В настоящее время предпочтение отдается активному дренированию, так как оно имеет следующие преимущества:

· применение активной аспирации обеспечивает улучшение условий микроциркуляции и увеличивает приток крови, что в свою очередь обеспечивает иммунологическую реактивность через эффекторы иммунитета,

· приводит к эффекту "вакуум-шва",

· активно удаляются девитализированные ткани,

· привлекаются лейкоциты и макрофаги в зону поражения,

· за счет усиленного притока крови, в тканях преобладает аэробный тип окисления, снижается количество недоокисленных продуктов,

· элиминируются из канала кровь, лимфа, межклеточная жидкость,

· не происходит тромбирования дренажной системы.

Как один из способов активного дренирования со всеми его преимуществами можно рассматривать различные методы наружного и внутреннего дренирования ЖКТ с целью декомпрессии.

Чаще всего применяют трансназальную интубацию кишечника (по Миллеру- Эбботу), данный способ является методом выбора. Как исключение могут быть применены следующие виды декомпрессии: декопрессия кишечника через гастростому; декомпрессия кишечника

через пристеночную энтеростому; декомпрессия кишечника через колостому.

Как мы уже говорили одним из компонентов звеньев патогенеза эндотоксемии является динамическая кишечная непроходимость, то есть возникает паралич кишечной трубки с накоплением токсинов внутри ЖКТ.

Послеоперационные нарушения обмена веществ, обусловливающие нарастание интоксикации при некоторых хирургических заболеваниях и травматических повреждениях, часто являются тем конечным звеном развития патологического процесса, которое нередко определяет летальный исход заболевания.

Начальные явления функциональной непроходимости (торможение моторики) возникают практически после всех операций, предпринятых по поводу острых или хронических заболеваний, а также травматических повреждений органов брюшной полости.

Согласно сложившимся представлениям, парез и паралич кишечника, отражая прежде всего выраженное угнетение двигательной активности, могут являться рефлекторным следствием ранее развившегося процесса (например, острой кишечной непроходимости, перитонита, травмы позвоночника и т. д.). В таком случае они рассматриваются как вторичное осложнение основного заболевания.

Нарушения моторной функции, которые ведут к прекращению эвакуации содержимого, выражающиеся спазмом или параличом участков тонкой кишки, могут возникнуть без видимых причин. Такие случаи принято относить к спастической или паралитической форме динамической (функциональной) непроходимости кишечника.

Общим пусковым механизмом угнетения сократительной активности кишечника служит тормозная импульсация, проводимая вегетативными нервами непосредственно к гладкой мускулатуре кишечной стенки и гладкомышечным клеткам кровеносных сосудов.

В основе торможения моторики лежит нарушение "баланса" симпатических и парасимпатических нервных влияний: на фоне гиперраздражения симпатических нервов выявляется угнетение парасимпатической нервной системы.

Послеоперационное рефлекторное торможение моторики можно рассматривать как первый этап функциональной непроходимости кишечника. На этом этапе, несмотря на глубокое угнетение моторной активности, газы и жидкость в просвете кишки не скапливаются, так как благодаря сохранности гемоциркуляции в кишечной стенке процессы всасывания не нарушаются. В подавляющем большинстве случаев, даже при отсутствии лечебных и профилактических мероприятий, направленных на стимуляцию сократительной деятельности кишечной мускулатуры, двигательная активность восстанавливается самостоятельно,

и ни парезов, ни тем более паралитической непроходимости не возникает.

Если к угнетению моторики присоединяются рефлекторные нарушения кровообращения в кишечной стенке - угнетается всасывание, прекращается эвакуация содержимого, развивается вторая стадия функциональной кишечной непроходимости, для которой характерно скопление жидкости в просвете кишки. Поскольку эвакуаторная деятельность нарушена, к жидкости присоединяется газ, поступающий главным образом вследствие аэрофагии. Все это ведет к растяжению петель тонкой кишки.

Возникающий застой, сопровождающийся повышением местного венозного давления, приводит к нарушению всасывания газов и дальнейшему повышению внутрикишечного давления. Когда величина последнего достигает уровня диастолического давления, прекращается всасывание жидкости, что в свою очередь обусловливает дальнейшее растяжение кишечных петель и нарушение питания кишечной стенки. Дабы избежать вышеперечисленного и применяют методы декомпрессии ЖКТ.

2. Усиление биологических барьеров, сдерживающих проникновение токсинов за пределы источника. К данному методу относится использование иммунокоррегирующей терапии.

Современная иммунокоррегирующая терапия при гнойно-воспалительных заболеваниях является одним из наиболее бурно развивающихся направлений в лечении. Воздействие на иммунную систему больных гнойно-некротических процессов, многокомпонентного наркоза, травматического хирургического вмешательства, массивной антибактериальной терапии приводят к возникновению вторичного иммунодефицита. Показанием к иммунокоррекции служит: обширный длительно существующий гнойный очаг, гнойно-резорбтивная лихорадка и начальная фаза сепсиса, септический и токсический шок, острый сепсис, подострое течение эндотоксикоза, болезни иммунных комплексов. Не показана иммунокоррекция при: местной гнойной инфекции без признаков генерализации, мало-инвазивных вмешательствах, онкозаболеваниях.

На сегодняшний день иммунологами и хирургами интенсивно разрабатываются четыре пути иммунокоррегирующей терапии:

а) применение фармакологических препаратов естественного и синтетического происхождения (полианионы, диуцифон, левомизол, сальмазан и др.).

Обычно левомизол назначают в дозе 75-100 мг в сутки в течение 4-5 дней, через неделю курс лечения повторяют.

Диуцифон как иммуностимулятор применяют внутримышечно по 200-300 мг в сутки. На курс лечения - до 900 мг. Через две недели курс лечения повторяют.

б) использование препаратов крови и ее иммунной системы (тималин, Т-активин, аутологичная сыворотка, тимомодулин, иммуноглобулин, гаммаглобулин и др.).

В последние годы все более широко внедряются в практику иммунокоррегирующей терапии препараты иммунной системы (тималин, тимулин, тимомодулин, Т-активин, В-активин). Это препараты полипептидной природы, полученные из тимуса, в основе механизма действия которых лежит влияние на различные этапы иммуногенеза: превращение пре-Т-клеток в Т1-клетки, трансформация их в Т2-клетки, которые и являются иммунокомпетентными клетками субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов, Т-киллеров, Т-супрессоров, Т-эффекторов). Так, тималин восстанавливает нарушенные звенья иммунологической реактивности на уровне количественного соотношения Т- и В-лимфоцитов, стимулирует клеточный иммунитет и фагоцитоз, а также ускоряет клеточный метаболизм и процесс регенерации тканей. Тималин вводят внутримышечно после растворения его лиофилизированного субстрата в 2 мл 0,05% раствора новокаина. Инъекции выполняют ежедневно (по 10-20 мг препарата) в течение 5-10 дней после операции.

Т-активин назначают в виде подкожных инъекций 1 мл 0,01% раствора 1 раз в сутки в течение 10-12 дней.

В-активин вводят подкожно в дозе 100-150 мкг один раз в сутки в течение 6-8 дней.

Из препаратов крови в иммунокоррегирующей терапии хорошо зарекомендовала себя гипериммунная антистафилококковая и антиколибациллярная плазма. С помощью этих препаратов проводится пассивная иммунизация. Наряду с этим, наиболее эффективным препаратом этой группы можно назвать гипериммунную поливалентную плазму доноров-реконвалесцентов, которые перенесли перитонит. При лечении гипериммунной плазмой следует учитывать, что значительно лучший клинический эффект достигается при проведении курса из ежедневных внутривенных вливаний препарата в дозе до 200 мл в течение 3-5 суток.

Оправдано применение антистафилококкового гамма-глобулина. Препарат вводят внутримышечно по 5 мл (40 АЕ/мл) один раз в день с первых суток после операции, через сутки или через два дня на третий. Количество инъекций определяется индивидуально, в зависимости от возраста пациента, тяжести и распространенности перитонита. Как правило, на курс иммунокоррегирующей терапии назначают до 8-10 внутримышечных инъекций.

Наряду с использованием фармакологических иммунокорректоров и иммунокоррегирующих препаратов крови для общей регуляции иммунитета существенное внимание следует уделять повышению местной

резистентности тканей в области раны, особенно у больных с нагноением послеоперационной раны или с лапаростомой. В этом плане может быть высокоэффективен стафилококковый бактериофаг для местного и парентерального лечения. Для местного лечения стафилококковый бактериофаг вводят в послеоперационную рану в количестве 1-2 ампул и, при необходимости (обширность воспалительных изменений, стадия течения раневого процесса и т.п.), дозу его увеличивают. Парентерально стафилококковый бактериофаг вводят путем внутримышечных инъекций. Курс лечения составляет 5-6 инъекций, с интервалом 1 сутки. Дозу препарата постепенно увеличивают от 0.5 до 2,5-3,0 мл (0,5-1,0-1,5-2,0-2,5-3,0 мл). Таким образом, общая продолжительность лечения составляет 10-12 дней.

в) применение препаратов, снижающих влияние операционного и эмоционального стресса на иммунную систему (ганглиоблокаторы, оксибутират натрия, оксибутират лития, адреноблокаторы);

г) методы экстракорпорального воздействия на иммунную систему (квантовая терапия - ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, экстракорпоральная детоксикация - гемосорбция, плазмоферез и т. п.).

Кроме того, рассмотренное выше активное дренирование, из-за своей возможности увеличивать приток крови и улучшать условия микроциркуляции в течение местной компоненты патологического процесса, и таким образом привлекать эффекторы иммунитета, можно рассматривать как метод усиления местных биологических барьеров.

Этап 3 - нивелирование механизма распространения токсинов и продуктов полураспада через кровь и лимфу и этап 4 - стимуляция механизма вывода токсинов из кровотока в лечении эндогенной интоксикации можно объединить в один комплекс, составляющие которого дополняют и усиливают друг друга. Сюда относятся такие методики как инфузионная терапия, форсированный диурез, антибактериальная терапия, экстракорпоральные методы детоксикации. Рассмотрим их подробнее.

С целью определения объема и качественного содержания инфузионной терапии перед ее проведением следует помнить о принципах расчета возможных и обязательных потерь у оперированного больного. Так, у здорового человека ежесуточная потребность в жидкости составляет 2 - 2,5 литра. Основными путями выведения жидкости из организма являются: мочеотделение - до 1 500 мл/сут; перспирация - выделение кожей и легкими - 500 мл/сут; фекалии - 100 мл/сут. При различных патологических состояниях, в том числе и при перитоните, происходит увеличение потерь жидкости. Так, при частоте дыхания 16-18/мин за сутки выделяется около 500-600 мл жидкости, при частоте дыхания 24/мин объем потери жидкости удваивается, а при дыхании 36-40/мин -

утраивается. Сопровождающая послеоперационный период у больных перитонитом гипертермия приводит к дополнительной потере жидкости в объеме до 500 мл на каждый градус температуры тела свыше 37° С. Если к этим потерям прибавить экссудацию жидкости в брюшной полость, "секвестрацию" ее в паретичном кишечнике и межклеточном пространстве, то общий дефицит ОЦК при распространенном перитоните в раннем послеоперационном периоде может составить 25 %, а в некоторых случаях и больше. Таким образом, общие потери жидкости больного с перитонитом в послеоперационный период складываются из нескольких констант:

1) константа V - суточный диурез (учитывается точно);

2) константа Р - потери путем перспирации (10-15 мл/(кг. сут.));

3) константа Т - потери при лихорадке (500мл/сут на 1° выше t 37°С);

4) константа Y - патологические внепочечные потери - при рвоте, поносе, по назогастроинтестинальному и желудочному зонду, дренажам и т. д. (учитываются точно).

Суммирование этих констант может дать цифру дефицита жидкости в пределах 6-8 литров в сутки.

Для срочного определения объема инфузионной терапии при острой дегидратации используют следующий расчет:

Дефицит (л) = (1 - ------------------------------) × 20 % массы тела.

показатель гематокрита

Более 4/5 этого объема больной должен получить в виде неколлоидных растворов (солей и глюкозы) и 1/5 - в виде плазмы или (в крайнем случае) плазмозаменителей, например альбумин, лонгастерил 40, реохем; взвесей аминокислот - аминостерил II и III, гепостерил А, инфезол 40, кофелан S, аминосол L 600 и L 800.

Помимо гиповолемии, среди других патофизиологических сдвигов, которые необходимо учитывать при планировании послеоперационной инфузионной терапии, следует назвать:

· расстройства электролитного баланса с большими потерями калия и хлоридов;

· расстройства кислотно-основного состояния (КОС) с преобладанием метаболического ацидоза;

· расстройства белкового баланса, проявляющиеся гипопротеинемией, диспротеинемией, снижением содержания незаменимых аминокислот;

· дефицит энергетических ресурсов за счет частичного перехода на

неэкономичные пути анаэробного окисления в условиях гипоксии. Исто-

щение запасов гликогена;

· гиперферментемия, высокая протеолитическая активность крови;

· гиперкоагуляция, явления тромбогеморрагического и сладж-синдрома;

· выраженная тканевая гипоксия и связанная с ней функциональная недостаточность всех органов и систем, и, прежде всего, гепаторенальная недостаточность.

Исходя из перечисленных положений, основным содержанием комплексной интенсивной инфузионной терапии становится:

1) восполнение дефицита ОЦК, регуляция волемии и нормализация центральной гемодинамики. Это достигается введением раствора, способного увеличить осмотическое давление плазмы крови и длительно циркулировать в кровеносном русле больного. Наиболее подходящим препаратом для этой цели может быть реополиглюкин или полиглюкин. При условии нормальной функции почек, объем вливаний реологически активных препаратов может составлять 1 - 1,5 литра в сутки. Вместе с тем, следует помнить, что реополиглюкин способен активно привлекать к себе воду из интерстиции (1 г декстрана связывает 20-25 мл воды) и в течение суток выводится из организма в объеме 70 % от введенного. Это обстоятельство говорит о необходимости осторожного применения реополиглюкина у больных с выраженным обезвоживанием;

2) борьба с обезвоживанием посредством массивного введения солевых растворов, содержащих натрий - изотонический раствор хлорида натрия. Этот раствор быстро восполняет дефицит интерстициальной жидкости и, при нормальной функции сердца и почек, инфузии его в объеме 2-3 литра в сутки безопасны. Кроме того, излишки препарата, не проникшие в интестициальное пространство, очень быстро выводится с мочой;

3) коррекция гипопротеинемии. Для лечения белковой недоста-точности при перитоните эффективной является альбуминотерапия. Альбумин как один из главных белков плазмы крови человека, обладая высоким онкотическим давлением, адекватно поддерживает его, участвует в белковом и жировом обмене, в переносе лекарственных препаратов, обладает исключительной реологической активностью и гигроскопичностью. Эти качества делают его способным повышать коллоидно-осмотическое давление плазмы крови. Наиболее рациональным можно считать вливания 5-10 % раствора альбумина. Кроме того, высокой активностью в этом плане обладает свежезамороженная плазма крови, препарат донорской крови - протеин. Общий объем инфузии альбумина и других белковых препаратов в сутки у больных распространенным перитонитом колеблется в пределах 600-1 000 мл;

4) нормализация электролитного состава крови осуществляется за счет вливания как сложных солевых растворов (Рингера, хлосоль, трисоль, дисоль и т. д.), которые содержат в определенных соотношениях все необходимые микроэлементы, так и растворов, содержащих один из необходимых микроэлементов (хлорид калия и т. д.). Инфузионная коррекция электролитного состава проводится под обязательным контролем содержания в плазме крови ионов калия, кальция, натрия. Наиболее ответственна коррекция содержания калия в крови. Вводить растворы каля допустимо только при хорошей функции почек (диурез не менее 50 мл/ч) со скоростью не более 20 ммоль/ч. Быстрое введение этого препарата может вызвать его передозировку с отрицательными последствиями для больного. Максимальная суточная доза калия составляет 3 ммоль/кг;

5) нейтрализация метаболического ацидоза осуществляется введением 4,5 % раствора бикарбоната натрия, в том числе и в сочетании с хлоридом натрия, калия, кальция. Более мощным сбалансированным средством для нейтрализации ацидоза является лактосол, который содержит буферные добавки, определяющие его высокую активность. В среднем, суточная доза препаратов для коррекции метаболического ацидоза составляет 400-700 мл.

6) восполнение энергозатрат осуществляется из расчета суточной потребности организма, которая составляет 3 000 ккал. 2/3 этой потребности восполняется за счет введения концентрированных растворов глюкозы, а 1/3 - за счет жировых эмульсий (20 % раствор интралипида, липофундина и т. п.). Инфузии концентрированных растворов глюкозы следует периодически чередовать с вливаниями раствора Рингера, Рингера-Локка или изотонического раствора хлорида натрия. При таком условии и при инфузии адекватного количества белковых препаратов возможно полноценное обеспечение нормальных процессов утилизации аминного азота и, как итог, обеспечение пластических процессов. Объем инфузии препаратов, содержащих углеводы и жиры, может достигать 1 000 - 1 500 мл в сутки.

При составлении программы инфузионной терапии важно соблюдать соотношение объемов вводимых белковых и небелковых препаратов. Это соотношение должно быть 1:3. При уменьшение числа белковых препаратов возможно развитие такого осложнения, как интерстициальный отек легких. Кроме того, необходимо соблюдать последовательность введения растворов и их совместимость. Не рекомендуется введение в совокупности белковых гидролизатов и концентрированных (10-20-40 %) растворов глюкозы.

Скорость вливания эритроцитарной массы с целью восполнения кровопотери не должна превышать 15-20 капель в минуту, плазмы крови -

20-25 капель в минуту, кристаллоидных растворов - 90-110 капель в минуту.

Параллельно с инфузионной терапией, рекомендовано применять другой способ интракорпоральной детоксикации - форсированный диурез, который проводят в два этапа: сначала обеспечивают гиперволемическую гемодилюцию (до уровня гематокрита 0,27-0,30), а затем стимулируют экскреторную функцию почек, применяя осмотические диуретики и раствор эуфиллина. Применяя данные препараты помимо уровня гематокрита и контроля суточного (почасового) диуреза необходимо учитывать уровень центрального венозного давления (ЦВД).

ЦВД отражает, с одной стороны, состояние притока крови к правому сердцу, с другой - способность сердца транспортировать эту кровь. При подъеме ЦВД до 200 мм вод. ст. имеется риск развития сердечной недостаточности. Отек легких, как правило, сопровождается высоким ЦВД - выше 200 мм вод. ст. В практике целесообразно поддерживать ЦВД между 80 и 140 мм вод. ст.

При ЦВД выше 200 мм вод. ст. необходимо применять сильнодействующие диуретики, такие, как фуросемид или этакриновая кислота. Начинают со 120 мг фуросемида или 150 мг этакриновой кислоты; при отсутствии эффекта через 2 ч после введения первой дозы вводят удвоенные дозы, для того чтобы снизить преднагрузку на сердце.

Методы экстракорпоральной детоксикации. К ним прибегают когда интракорпоральные методики, которые были перечислены выше не дают положительных результатов и продолжают нарастать симптомы эндогенной интоксикации. К этим методам относят: лимфосорбцию, гемодиализ, различные модификации лечебного плазмафереза, гемосорбцию (гемокарбоперфузия и биоспецифическая антипротеиназная гемосорбция), квантовую фотомодификацию крови и ксеноспленоперфузию.

Идея снижения интоксикации при острых хирургических заболеваниях за счет наружного отведения части токсических субстанций с лимфой, получаемой при дренировании грудного лимфатического протока, интенсивно разрабатывалась в 70-80-ые годы прошлого столетия. Однако, в силу ряда технических сложностей и травматичности этой операции, трудностей мониторинга послеоперационного периода и опасности возникновения вторичного иммунодефицита по причине выведения большого количества лимфоцитов, она не нашла широкого распространения в лечении больных.

При определении тактики детоксикационной терапии у этих больных очень важная роль отводится относительно легко осуществимой методике гиперволемической гемодилюции. Суть ее состоит в том, что начиная с раннего послеоперационного периода, объем и темп инфузионной терапии

составляется так, чтобы в относительно короткое время добиться не только ликвидации гиповолемии, но и создать умеренную гиперволемию. Лечебный эффект при этом достигается как за счет улучшения гемореологического статуса, увеличение сердечного выброса и снижения периферического сопротивления, так и за счет снижения концентрации в крови ряда токсических субстанций. Противопоказанием к осуществлению такой программы инфузионной терапии являются легочная и сердечная недостаточность, выраженная анемия и геморрагический диатез на фоне гипокоагуляции.

Для получения эффекта гемодилюции рекомендуется использовать сбалансированные кристаллоидные растворы. Применение же препаратов, способных вовлекать жидкость в кровяное русло из интерстиция и клеточных секторов до ликвидации явлений дегидратации в них, считается нецелесообразным.

К другим экстракорпоральным методам детоксикации организма относят группу современных медицинских технологий, обеспечивающих снижение выраженности эндотоксемии за счет непосредственного извлечения из крови или ускорения биотрансформации в ней широкого спектра метаболитов и токсинов в процессе перфузии ее через разнообразные по техническому решению устройства.

Использование принципа диализа через полупроницаемую мембрану позволило разработать широкий спектр устройств и методик их применения, которые с успехом замещают утраченную экскреторную функцию почек. Попытки использовать гемодиализ для уменьшения выраженности эндогенной интоксикации не дали положительных результатов. В настоящее время данный метод у пациентов с перитонитом применяется лишь в случаях возникновения острой почечной недостаточночти.

Гораздо большими возможностями для извлечения из организма патологически значимых субстанций обладают различные модификации лечебного плазмафереза. Удаление части плазмы с одновременной заменой ее белковыми препаратами и кристаллоидами обеспечивает снижение выраженности токсемии. Для достижения лечебного эффекта рекомендуется проведение ежедневных плазмаэксфузий. Объем их зависит от конкретной клинической ситуации и колеблется в диапазоне от 600 до 1 500 мл и выше.

Для разделения крови на плазму и форменные элементы могут использоваться два основных принципа: гравитационный и фильтрационный. Гравитационный основан на отделении форменных элементов от плазмы под действием центробежной силы во вращающихся роторах-делителях. В зависимости от применяемой при этом аппаратуры, данный метод может быть условно разделен на два подвида: прерывистый,

или фракционный, и непрерывный. При наиболее часто используемом фракционном методе после пункции одной из центральных вен кровь пациента отбирается в пластиковые контейнеры. После завершения режима разделения плазма удаляется, а форменные элементы ресуспензируются и реинфузируются.

Применение мембранно-фильтрационных технологий позволяет упростить технику проведения процедуры непрерывного фракционирования крови. Однако, к сожалению, эта несомненно более прогрессивная технология пока что мало доступна для широкого круга специалистов по причине отсутствия промышленного производства надежных отечественных плазмофильтров и дороговизны импортных.

Несмотря на полную патогенетическую обоснованность применения метода плазмафереза, он имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, данный метод не позволяет извлекать из жидкостных сред организма гидрофобные соединения. Во-вторых, неблагоприятное влияние на течение патологического процесса оказывает потеря во время афереза части иммуноглобулинов. Следует учитывать и все возрастающую дороговизну препаратов крови, а также опасность заражения пациента посредством последних рядом тяжелых вирусных инфекций. Относительно большие объемы эксфузии крови и трудности проведения адекватной заместительной терапии создают реальные предпосылки для углубления существующих у этих больных гемодинамических нарушений.

Существенное уменьшение негативных последствий от применения данного метода может быть достигнуто за счет удаления из плазмы пациента избытка токсинов и метаболитов, в том числе и водонерастворимых, с помощью плазмосорбции и последующей реинфузии плазмы пациенту.

Тем более, что для проведения санации плазмы крови могут использоваться сорбенты, имеющие низкую гемосовместимость, но очень высокий адсорбционный потенциал. Использование для этих целей непокрытых угольных сорбентов, полученных из растительных или ископаемых углеводородов, а также волокнистые угольные сорбенты позволяют добиваться эффективной делигандизации белков плазмы и надежно удалять из нее соединения, обладающие выраженными токсическими и патобиологическими эффектами.

Поиск более эффективных методов очистки жидкостных сред организма натолкнул на мысль использовать для удаления из организма разнообразных токсинов и метаболитов угольные сорбенты. Способность активированных углей активно извлекать из жидкости и прочно связывать определенные классы химических соединений хорошо известна в течение более чем столетия. Первые попытки непосредственного извлечения из крови уремических токсинов и некоторых лекарственных препаратов с

помощью угольных сорбентов увенчались успехом. Тем не менее, на пути практической реализации этой идеи обнаружились, казалось бы, непреодолимые препятствия. Опасность инкорпорации угольной пыли с одной стороны, а главное - плохая гемосовместимость угольных сорбентов с другой, заставили прибегнуть к их инкапсулированию. Создание полимерного покрытия на поверхности гранул резко улучшило гемосовместимость гемосорбентов. Однако при этом было утеряно главное преимущество непокрытых угольных гемосорбентов - возможность извлечения из крови как гидрофильных, так и гидрофобных соединений с практически неограниченной молекулярной массой.

Разработка технологии карбонизации гранул синтетических полимеров позволила получить гемосорбент, вполне удовлетворяющий запросам клиники. Внедрение в клиническую практику этого класса гемосорбентов позволило снизить частоту осложнений, которые относительно часто наблюдались при проведении сеансов вспомогательной детоксикации с применением гемосорбентов. полученных на основе естественных углеводов. Это обстоятельство и обеспечило в 80-90-ых годах текущего столетия триумфальное внедрение метода гемокарбоперфузии в клиническую практику.

Изучение механизмов лечебного действия метода гемокарбоперфузии при эндогенной интоксикации показало, что, наряду с относительной простотой методики ее осуществления, она имеет ряд существенных преимуществ по механизму лечебного действия по сравнению с другими методами экстракорпоральной детоксикации. Так, характерная для непокрытых угольных сорбентов высокая константа связывания гидрофобных соединений позволяет эффективно удалять их в процессе гемоперфузии. Удаление с поверхности альбумина этого класса соединений обеспечивает резкое ускорение их метаболизма за счет интенсификации процессов передачи их из тканей на транспортный белок альбумин, а затем на гемосорбент, а также в органы, где осуществляется их биотрансформация и экскреция. Делигандизация этого белка приводит также к отчетливому повышению чувсчтвительности к ряду гидрофобных лекарственных препаратов. Не меньшее значение имеет также освобождение цитоплазмотических мембран клеток крови от данных соединений, обладающих выраженными мембранотропными эффектами. При этом улучшаются вязкостные свойства мембран клеток крови, вследствие чего отмечается улучшение микроциркуляции, что у больных с тяжелой эндогенной интоксикации имеет очень важное значение.

Изучение механизмов лечебного действия метода гемокарбоперфузии при эндогенной интоксикации показало, что, наряду с относительной простотой методики ее осуществления, она имеет ряд существенных преимуществ по механизму лечебного действия по сравнению с другими

методами экстракорпоральной детоксикации. Так, характерная для непокрытых угольных сорбентов высокая константа связывания гидрофобных соединений позволяет эффективно удалять их в процессе гемоперфузии. Удаление с поверхности альбумина этого класса соединений обеспечивает резкое ускорение их метаболизма за счет интенсификации процессов передачи их из тканей на транспортный белок альбумин, а затем на гемосорбент, а также в органы, где осуществляется их биотрансформации и экскреция. Делигандизация этого белка приводит также к отчетливому повышению чувствительности к ряду гидрофобных лекарственных препаратов. Не меньшее значение имеет также освобождение цитоплазматических мембран клеток крови от данных соединений, обладающих выраженными мембранотропными эффектами. При этом улучшаются вязкостные свойства мембран клеток крови, вследствие чего отмечается улучшение микроциркуляции, что у больных с тяжелой эндогенной интоксикацией имеет очень важное значение.

Улучшению гемореологического статуса способствует и то обстоятельство, что при контакте с гетерогенной поверхностью угля идет разрушение части форменных элементов, имеющих низкую механическую и осмотическую резистентность. Однако при этом свободный гемоглобин не попадает в кровяное русло, так как угольные сорбенты имеют очень высокий сорбционный потенциал к этому соединению.

Наряду с вышеописанным, в процессе пропускания крови через массообменник с непокрытым угольным сорбентом происходит извлечение широкого спектра гидрофильных, то есть растворенных в плазме соединений. Отсутствие избирательной сорбции приводит к тому, что одновременно с метаболитами и токсинами, играющими важную роль в формировании патогенеза эндогенной интоксикации, могут извлекаться, естественно, и физиологически значимые соединения. Однако при этом следует указать, что чувствительность организма к колебаниям концентрации естественных метаболитов относительно мала. В то время как известно, что появление в жидкостных средах организма ряда несвойственных для нормального метаболизма соединений неминуемо ведет к возникновению патологических реакций, а их устранение ведет к исчезновению или значительному ослаблению последних. Угольные гемосорбенты данного класса имеют высокое сродство по ряду микробных экзо- и эндотоксинов. При этом отмечается феномен прочной фиксации на поверхности гемосорбента микробных тел и их фрагментов. Согласно полученным недавно данным, поверхность угольного сорбента может выполнять и роль катализатора, резко ускоряющего процессы метаболизма.

Снижение функциональной нагрузки на систему органов естественной детоксикации при многократном извлечении из крови патогенетически

значимых субстанций, уменьшение их общетоксического воздействия на систему органов жизнеобеспечения, улучшение процессов микрогемодинамики, газо- и массообмена создает условия для реализации компенсаторно-приспособительных механизмах, направленных на восстановление гомеостаза и ликвидацию воспалительно-дистрофических изменений в органах и системах.

На этапе внедрения метода в широкую клиническую практику основным способом подключения экстракорпорального гемосорбционного контура к сосудистой системе пациента был артерио-венозный шунт по Скрибнеру между лучевой артерией и одной из вен нижней трети предплечья. В последние годы методика извлечения крови из сосудистой системы в экстракорпоральный контур с одновременным ее возвратом в интраваскулярное пространство претерпело существенные изменения. В настоящее время основным способом подключения к сосудистой системе пациентов стал щадящий вено-венозный путь. При этом для забора крови используются крупные вены: подключичная, внутренняя яремная, бедренная, а для возврата - любая центральная или периферическая вена. Катетеризация магистральных и периферических вен производится пункционным методом по Сельдингеру. Для обеспечения адекватной скорости перфузии через массообменник у взрослых пациентов следует использовать катетеры с внутренним диаметром не менее 1,4 мм.

Предупреждение тромбоза крови в экстракорпоральном контуре чаще всего достигается за счет внутривенного введения гепарина. Для предупреждения осложнений, связанных с развитием тромбоцитопении, фибринолитических кровотечений, гипокальцемии, вызываемых введением больших доз данного препарата, оптимальной дозой последнего у больных данной категории следует считать 150 + 25 МЕД на 1 кг/массы пациента. Проведение адекватной предсорбционной подготовки, направленной на восстановление водно-электролитного баланса и агрегатного состояния крови, позволяет существенно снизить дозу вводимого гепарина и, таким образом, количество осложнений, связанных с неадекватным выбором дозы данного антикоагулянта. У больных с признаками печеночной недостаточности для повышения эффективности гипокоагуляционного эффекта гепарина в предсорбционном периоде рекомендуется инфузия свежезамороженной плазмы в объеме 3-5 мл/кг массы пациента.

Лечебный эффект ГКП достигается за счет извлечения из крови широкого спектра метаболитов и токсинов угольными гемосорбентами, которые помещены в массообменное устройство. В настоящее время используются 2 типа массообменников: 1-й тип состоит из стандартного стеклянного флакона с гемосорбентом и насадки перфузионной щелевой, подвергающейся многократной стерилизации; 2-й тип - гемосорбент

помещен в полимерную колонку однократного применения. В настоящее время при эндотоксикозе наиболее эффективными считаются непокрытые угольные гемосорбенты, получаемые путем карбонизации синтетических полимеров. Этот класс гемосорбентов (типа СКН) имеет относительно хорошую гемосовместимость, прочность и высокий сорбционный потенциал. Несколько уступает ему по сорбционной емкости гемосорбент типа "Гемосфер", получаемый по схожей технологии. Гемосорбенты из растительного сырья, например, из абрикосовой косточки (типа КАУ) имеют хороший сорбционный потенциал, но плохие прочностные качества и низкую гемосовместимость.

Скорость перфузии крови во время сеанса гемокарбоперфузии колеблется в диапазоне от 60 до 100 мл/мин. Таким образом, длительность сеанса гемокарбоперфузии составляет от 70 до 100 минут.

Включение в комплексную терапию больных с эндогенной интоксикации метода квантовой фотомодификации крови оказывает отчетливое позитивное влияние на течение патологического процесса. Реинфузия облученной ультрафиолетовым светом аутокрови или же сеанс внутрисосудистого облучения с помощью гелий-неонового лазера приводит к улучшению функционального состояния клеток крови. Оно выражается в снижении вязкостных свойств их мембран и улучшении, в конечном итоге, гемореологического статуса, а также активации функции клеток, что особенно позитивно сказывается на фагоцитарной и секреторной активности лейкоцитов.

Однако опыт применения данного метода показывает, что он не имеет самостоятельного значения в борьбе с явлениями эндогенной интоксикации. Метод квантовой фотомодификации применяется в ранний послеоперационный период у больных с явлениями эндогенной интоксикации с целью подготовки их к сеансу детоксикации, например, с помощью гемокарбоперфузии. При этом реинфузия облученной крови в дозе 1,5-2 мл на 1 кг веса пациента проводится за 15-20 минут до начала сеанса вспомогательной детоксикации. Таким образом достигается повышение эффективности транспортации метаболитов и токсинов из тканевого депо в кровь и увеличение эффективности удаления их в экстракорпоральном контуре. Количество сеансов квантовой фотомодификации при этой патологии зависит от характера течения патологического процесса и от необходимости проведения вспомогательной детоксикации. Применение данного метода целесообразно также при таких осложнениях послеоперационного периода, как тяжелые нагноительные процессы раны, а также признаки генерализации инфекции.

Подведя итоги сказанному, вероятно, следует подчеркнуть следующее обстоятельство. Приведенные в данной главе данные о высокой

эффективности интра- и экстракорпоральных методов вспомогательной детоксикации ни в коей мере не свидетельствуют об их приоритетной роли в комплексе лечебных мероприятий при перитоните. Несомненно, что от адекватности хирургического вмешательства и проводимой в послеоперационный период медикаментозной терапии во многом зависит исход патологического процесса.

Тем не менее, появившиеся в настоящее время возможности продолжить начатую в интраоперационный период санацию внутренней среды организма и возможность целенаправленного мониторинга внутренней среды организма на молекулярном уровне создают хорошие перспективы для повышения эффективности лечения этой категории больных. Однако для этого потребуются дальнейшие углубленные исследования по выяснению роли конкретных метаболитов и токсинов в патогенезе острых хирургических заболеваний и их осложнений, разработка широкого спектра биоспецифических сорбентов и методик их применения.

В последние годы появились сообщения об эффективности коррекции гомеостаза больных с гнойно-септическими заболеваниями при перфузии их крови через свиную селезенку или массообменники, заполненные ее фрагментами. По всей видимости, основным показанием к применению данного метода могут быть ситуации, связанные со значительным иммунодефицитом, который не поддается коррекции другими средствами.

5 этап - симптоматическая терапия. Помимо вливания разнообразных инфузионных сред в послеоперационный период немаловажное значение имеет использование различных медикаментозных препаратов.

Важным моментом в медикаментозной терапии является усиление сократительной функции миокарда, для чего показано применение корглюкона, строфантина и т. п. Некоторое улучшение метаболических процессов в мышце сердца достигается введением кокарбоксилазы по 50 мг внутривенно, АТФ, концентрированных растворов глюкозы с инсулином. При введении растворов глюкозы с добавлением инсулина следует учитывать следующие соотношения: на 4 гр. глюкозы вводится 1 ЕД инсулина. Например, при введении 400,0 5 % раствора глюкозы в него следует добавить 5 ЕД инсулина.

Поддержание сосудистого тонуса и артериального давления на фоне гиповолемии и гипотонии осуществляется за счет стероидных гормонов (преднизолон 30-120 мг внутривенно, гидрокортизон 125 -250 мг внутримышечно).

С целью улучшения периферической гемодинамики целесообразно использовать антиферментные препараты (трасилол 500 000 ЕИК внутривенно - начальная доза, затем по 200 000 ЕИК внутривенно каждые 4 часа, контрикал 400 000-500 000 ЕИК внутривенно начальная доза, затем

через каждые 4 часа по 100 000 ЕИК внутривенно, гордокс назначается по той же схеме, что и контрикал и т. п.), антипротеолитическое действие которых уменьшает или предотвращает формирование тромбоцитарных агрегаций, снижает функциональную активность тромбоцитов. Трентал применяется по 400 мг в сутки внутривенно, суточная доза вводится в 2-3 приема. Это способствует улучшению регионарной микроциркуляции.

Улучшение реологических свойств крови достигается также путем введения гепарина. Главными свойствами этого препарата являются: антикоагулянтная функция; участие в обменно-трофических процессах; снижение проницаемости сосудистой стенки; антисеротониновое и антигистаминное действие; антиферментативная активность; участие в неспецифических иммунологических реакциях. Все это делает гепарин в некоторых случаях незаменимым препаратом. Суточная доза его колеблется в зависимости от тяжести патологии и выраженности основных патогенетических проявлений и составляет от 5 000 до 50 000 ЕД, вводится не менее 4-х раз в сутки. Фраксипорин по 0,3 * 1-2 раза в сутки.

Для профилактики и лечения печеночной недостаточности применяется метионин по 500 мг - 1.5 гр * 3-4 раза в сутки, глутаминовая кислота по 1 гр * 2-3 раза в сутки. Гепатопротекторы: эссенциале по 2-4 ампулы в сутки внутривенно, предварительно развести кровью пациента в соотношении 1:1, гептрал по 5-10 мл в сутки внутривенно.

Снижение интенсивности процессов катаболизма достигается введением синтетических анаболических гормонов (неробол, ретаболил по 25-100 мг 1 раз в 2-3 недели внутримышечно), а также пиримидиновых оснований (метилурацил по 500 мг 3 раза в день, ксимедон, пентоксил по 200 мг 3 раза в день) и витаминов группы В (В1 и В6 по 1,0-3,0 внутривенно в системе в сутки, В12 по 200-500 мкг в сутки) и витамин С по 500 мг - 1 гр. 1-2 раза внутривенно в сутки.

С целью снижения чувствительности тканей к гипоксии широко применяются антигипоксанты (неотон по 2-3 гр. внутривенно 2 раза в сутки, никотиновая кислота по одной из общепринятых схем внутривенно).

Антибактериальная терапия. Основные принципы назначения антибиотиков в хирургической практике:

1) антибиотики должны назначаться в соответствии с чувствитель-ностью микрофлоры. При невозможности организации бактериологической экспресс-диагностики антибиотик назначается эмпирически, по принципу: какие микроорганизмы наиболее часто встречаются при данном конкретном заболевании и, соответственно, к каким антибиотикам эти микроорганизмы более чувствительны;

2) при назначении двух и более антибиотиков одновременно следует учитывать эффект их взаимодействия и разделять пути введения препаратов;

3) при применении монотерапии препараты назначаются в макси-мальных дозах, в основном широкого спектра действия;

4) при необходимости длительной антибактериальной терапии каждые 7-9 суток должна производиться замена антибиотика на препарат другой группы с целью избежания формирования антибиотикорезистентной микрофлоры;

5) антибиотики следует применять в комплексе с антисептиками (нитрофураны, сульфаниламиды, фторхинолоны), которые, в большинстве случаев, усиливают действие препарата;

6) при массивной антибактериальной терапии следует назначать препараты противогрибкового действия для профилактики кандидомикоза (нистатин, дифлюкан);

7) при назначении антибиотика следует помнить о возможных противопоказаниях, в том числе нефро-, гепато-, и нейротоксичности некоторых препаратов, об аллергических реакциях. Перед назначением антибиотика необходимо тщательно собрать анамнез.

Исходя из перечисленных выше принципов антибиотикотерапии, план антибактериального лечения распространенного перитонита может быть представлен в виде следующей схемы:

- выбор антибиотика или комплекса антибиотиков с учетом микроорганизмов, а также в зависимости от источника заболевания и предполагаемого спектра микрофлоры (в период предоперационной подготовки и на срок 1- 4 сутки после операции), если нет возможности учета спектра микрофлоры, то назначаются препараты широкого спектра действия (карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины + аминогликозиды+метронидозол);

- определение оптимальных путей введения препарата и адекватной дозы;

- корректировка плана антибактериальной терапии после получения развернутой бактериограммы (на 4-5 сутки);

- определение длительности применения препарата и срока его своевременной замены.

Из наиболее распространенных на сегодняшний день методов можно назвать: 1) внутривенное, 2) внутримышечное, 3) местное применение антибиотиков в ране, 4) эндолимфатическое введение.

На сегодняшний день выделяют три метода эндолимфатического введения антибиотиков: прямой, непрямой и ретроградный.

Заключение

От адекватности хирургического вмешательства и проводимой в послеоперационной период медикаментозной терапии во многом зависит исход патологического процесса.

Появившиеся в настоящее время возможности продолжить начатую в интраоперационный период санацию внутренней среды организма создают хорошие перспективы для повышения эффективности лечения этой категории больных и возможность целенаправленного мониторинга внутренней среды организма на молекулярном уровне. Однако для этого потребуются дальнейшие углубленные исследования по выяснению роли конкретных метаболитов и токсинов в патогенезе острых хирургических заболеваний и их осложнений, разработка широкого спектра биоспецифических сорбентов и методик их применения.

Список литературы

1. Астапенко В. Г., Борис А. И., Булай П. И. и др. Справочник по неот-ложной хирургии. - Минск: Беларусь, 1985. - 479 с.

2. Жизневский Я. А. Основы инфузионной терапии: Справочно-практи-ческое пособие. - Минск: Выш. шк., 1994. - 288 с.

3. Ибатуллин И. А. Гомеостаз и артериальная гипертензия. Сегментарное строение лимфатической системы и его клиническое значение: Руководство для врачей. - Казань: Медицина, 1998. - 356 с.

4. Климанский В. А., Рудаев Я. А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. - М.: Медицина. 1984. - 256 с.

5. Корейба К. А., Ибатуллин И. А., Тараско А. Д., Тарабарин С. А. Комплексный метод профилактики и лечения послеоперационных осложнений: Учебное пособие. - Казань: ООО "Офсет", 2000. - 68 с.

6. Мартов Ю. Б., Подолинский С. Г., Кирковский В. В., Щастный А. Т. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения. - М.: Изд. Триада-Х, 1998. - 144 с.