Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Первая и доврачебная помощь.Большое внимание следует уделить иммобилизации позвоночника при транспортировке раненого

Первая и доврачебная помощь. Большое внимание следует уделить иммобилизации позвоночника при транспортировке раненого. Необходимо использовать жесткую поверхность (носилки со щитом, подручные средства - лист фанеры, лыжи, сани) и твердый шейный (филадельфийский) воротник. Первая помощь заключается в наложении асептической повязки и введении обезболивающих средств.

Первая врачебная помощь:

• иммобилизация позвоночника (раненых размещают на носилках со щитом и накладывают твердый шейный

(филадельфийский) воротник;

• проведение мероприятий, направленных на стабилизацию общего состояния раненого (при нарушении дыхания по центральному типу в ротовую полость вводят воздуховод и обеспечивают адекватную вентиляцию легких);

• исправление ранее наложенной повязки, введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, обезболивающих препаратов;

• при задержке мочеиспускания - катетеризация мочевого пузыря с оставлением катетера.

Раненые с угрозой нарушения витальных функций и наружного кровотечения отправляются на этап специализированной помощи, по возможности минуя этап квалифицированной помощи.

Квалифицированная медицинская помощь:

• выполняют мероприятия, которые не выполнены на предыдущем этапе;

• диагностируют повреждения, непосредственно угрожающие жизни раненого и при необходимости выполняют хирургические вмешательства, направленные на их устранение;

• при сочетанных ранениях в первую очередь исключают пневмо- и гемоторакс, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение;

• вводят антибиотики, обезболивающие препараты;

• катетеризируют мочевой пузырь (устанавливают постоянный уретральный катетер, либо выполняют надлобковую пункцию);

• проводят профилактику развития пролежней и пневмонии. Всех раненых делят на пять групп:

1) раненые с жизнеугрожающими травмами позвоночника и спинного мозга: сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга и продолжающимся кровотечением;

2) раненые с сочетанными абдоминоспинальными и торакоспинальными ранениями, сопровождающимися открытым или напряженным пневмотораксом, продолжающимся внутриплевральным или внутрибрюшным кровотечением; после стабилизации состояния раненые эвакуируются в госпитальную базу;

3) раненые, нуждающиеся в проведении противошоковых мероприятий, направляются в палатку интенсивной терапии для раненых;

4) агонирующие раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и патологическими ритмами дыхания после интубации трахеи направляются в палатку для проведения симптоматической терапии;

5) остальным раненым с повреждением позвоночника и спинного мозга, находящимся в состоянии средней степени, выполняется полный объем первой врачебной помощи в сортировочноэвакуационном отделении в качестве предэвакуационной подготовки для эвакуации в госпитальную базу.

Специализированная медицинская помощь. На этом этапе выполняют полный объем существующих в настоящее время лечебно-диагностических мероприятий.

Повреждения шейного отдела позвоночника могут сопровождаться нарушением симпатической иннервации и, как следствие, развитием артериальной гипотензии. Для коррекции указанных состояний проводят инфузионную терапию.

Ранения шейного отдела позвоночника и спинного мозга могут иметь угрожающий жизни характер, и оперативные вмешательства при них следует отнести к неотложным операциям специализированной помощи. В случаях ранения позвоночника иной локализации хирургические вмешательства на позвоночнике выполняют лишь после ликвидации явлений травматического шока и выполнения операций реанимационного содержания. Исходя из возможностей сегодняшнего дня, можно заключить, что только при ранениях шейного отдела передний доступ к поврежденным телам позвонков с выполнением передней декомпрессии спинного мозга и первичной стабилизации позвоночника путем переднего корпородеза имеет

самостоятельное значение и может быть реализован при выполнении ПХО раны. При ранениях иной локализации передний доступ к телам позвонков не играет самостоятельной роли и как доступ при ПХО раны рекомендован быть не может.

Показаниями к ПХО при ранениях позвоночника и спинного мозга являются:

• все клинические варианты сдавления спинного мозга;

• проникающие ранения позвоночника и спинного мозга, которые диагностируют на основании ликвореи (безусловный симптом), наличия инородных тел (ранящие снаряды, костные отломки) в просвете позвоночного канала (относительный признак);

• все клинические варианты слепых ранений позвоночника и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала.

• сквозные ранения позвоночника с разрушением передних структур позвоночного столба;

ПХО выполняется при передне-задних ранениях шейных позвонков с повреждением их тел. Как правило, при этом имеется ранение пищевода, глотки или трахеи. Операция при этом должна быть выполнена в максимально ранние сроки, до развития гнойных осложнений со стороны раны. В ходе операции восстанавливается целостность стенки глотки, пищевода, трахеи, удаляются нежизнеспособные ткани шеи, после чего удаляются разрушенные участки тел позвонков. При признаках сдавления спинного мозга выполняют переднюю декомпрессию мозга, завершая ее передним расклинивающим корпородезом аутокостью.

При выполнении ПХО ран позвоночника задним доступом целесообразно придерживаться следующих положений.

• При паравертебральном расположении раны операция может быть выполнена из дугообразного разреза с окаймлением краев раны и последующим выходом к задним позвоночным структурам, в иных случаях используется традиционный линейный разрез по ходу остистых отростков.

• Скелетирование отростков и дужек должно выполняться только острым путем с использованием электрокоагулятора, ножниц, без распаторов, так как при их применении возможна дополнительная травма спинного мозга из-за переломов дужек.

• Объем ламинэктомии определяется протяженностью повреждения твердой мозговой оболочки.

• Все манипуляции на спинном мозге и его оболочках должны быть выполнены с использованием микрохирургической техники и инструментария. При этом необходимо удалить все инородные тела, сгустки крови, отмыть мозговой детрит.

• Целостность твердой мозговой оболочки должна быть восстановлена непрерывным швом с использованием свободного лоскута широкой фасции бедра.

Рана дренируется проточно-отточной системой. Дренажные трубки выводятся через дополнительные проколы кожи вне раны.

У раненых с клиническими признаками сдавления спинного мозга выполняют декомпрессионную ламинэктомию в первые 12 ч после травмы, когда нарушения функции спинного мозга считаются обратимыми. Хирургическое лечение направлено на устранение всех этиологических факторов сдавления и создание нормальных топографоанатомических соотношений между позвоночником и спинным мозгом. Показаниями к выполнению хирургического вмешательства являются:

• отрицательная неврологическая динамика в первые часы после ранения;

• признаки полного или частичного блока подпаутинного пространства спинного мозга;

• клинические признаки сдавления корешков спинного мозга. Неотложное устранение компрессии спинного мозга и кровоснабжающих его сосудов в значительной степени определяют положительную неврологическую симптоматику.

При компрессионных переломах позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника пострадавшего укладывают на кровать со щитом. При выраженной компрессии сломанного позвонка постепенно выполняют реклинацию позвоночника, подкладывая под поврежденную область увеличивающийся валик (как вариант, мешочек с льняным семенем). В течение 3-5 дней добиваются максимальной реклинации. У раненых с переломами тел поясничного и грудного отделов используют вытяжение лямками за подмышечные области на кровати с наклонным щитом. При вывихах или подвывихах шейных позвонков используют скелетное вытяжение за теменные бугры или скуловые кости. В ряде случаев при лечении переломовывихов и вывихов с повреждением суставных отростков используют хирургические методы лечения.