Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях различной локализации

Переломы ключицы и лопатки. Огнестрельные переломы ключицы часто сочетаются с ранением сосудов и нервов плечевого сплетения, плевры и легкого. Клинические признаки повреждения ключицы включают визуальную или пальпируемую деформацию кости, укорочение расстояния между акромиальным отростком и грудиноключичным сочленением, патологическую подвижности и костную крепитацию в области перелома. При диагностике огнестрельных переломов ключицы необходимо учитывать локализацию и направление раневого канала.

ПХО проводится по общим правилам с обязательным устранением давления отломков ключицы на сосуды и нервы. Иммобилизация как при закрытых, так и огнестрельных переломах ключицы осуществляется преимущественно гипсовой повязкой (типа Дезо или Смирнова-Ванштейна и др.), а при переломах шейки и тела лопатки используется отводящая шина под углом 90°.

Переломы плечевой кости. Характерной особенностью огнестрельных переломов является частое сочетание с повреждением сосудов и нервов плеча, что связано с анатомическими особенностями данного сегмента. Клинические признаки повреждения плечевой кости включают визуальную или пальпируемую деформацию кости, укорочение плеча, патологическую подвижность и костную крепитацию в области перелома. При диагностике огнестрельных переломов плеча необходимо учитывать локализацию и направление раневого канала с целью уточнения возможности повреждения сосудисто-нервного пучка.

Хирургическая помощь при огнестрельных переломах плечевой кости предусматривает проведение ПХО по общепринятым правилам. При повреждении плечевой артерии всегда следует стремиться к восстановлению ее целостности. При невозможности наложения сосудистого шва целесообразно временное протезирование артерии с последующей аутовенозной пластикой дефекта сосуда. Оправданным является восстановление нервов на плече. Во время первичного хирургического вмешательства восстановление периферических нервов осуществляется с помощью эпиневрального шва или транспозиции нерва с последующим его сшиванием. Иммобилизация как закрытых, так и огнестрельных переломов плечевой кости в большинстве случаев осуществляется торакобрахиальной гипсовой повязкой. В 12-13% случаев при обширных костных и мягкотканных дефектах показано выполнение внеочагового чрескостного компрессионнодистракционного остеосинтеза (ВЧКДО).

При закрытых переломах диафиза плеча целесообразно наложить функциональную гипсовую повязку от головок пястных костей до верхней трети плеча с «крылышком».

Переломы костей предплечья. Диагностика огнестрельных переломов костей предплечья, как правило, не вызывает затруднений. Особенностью огнестрельных переломов предплечья является частое повреждение сухожилий сгибателей, разгибателей пальцев кисти, нервов, что требует раннего специализированного реконструктивновосстановительного хирургического лечения. Кроме того, анатомические особенности костно- фасциальных футляров на предплечье требуют обязательного рассечения поверхностных и глубоких фасций, карпальной связки кисти.

При обширных костных и мягкотканных дефектах предплечья достаточно эффективным способом лечения является внеочаговый остеосинтез по Илизарову.

Боевые повреждения кисти и кистевого сустава. По тяжести огнестрельные ранения кисти делятся на ограниченные и обширные повреждения, разрушения кисти или отрывы кисти, как и при повреждениях другой локализации. Тяжесть ранения кисти зависит:

• от вида ранящего снаряда: пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные), осколочные (крупно- и мелкооскольчатые), осколочновзрывные, взрывные, прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики и т.п.);

• от направления воздействия снаряда во фронтальной, сагиттальной или вертикальной плоскости;

• от локализации воздействия: пальцы, пястная область, кистевой сустав.

К ограниченным повреждениям следует относить ранения одной из анатомических структур, при соответствующем лечении которой может быть почти полностью восстановлена функция кисти.

Обширные повреждения представляют собой сложные многокомпонентные ранения, приводящие к значительным расстройствам функции кисти. Разрушения кисти - сложные многокомпонентные повреждения, при которых без современных методов лечения кисть перестает существовать как рабочий орган. Отрывами кисти считаются отчленения дистальных отделов кисти до уровня кистевого сустава.

Основные принципы лечения огнестрельных ранений кисти заключаются в следующем:

• максимально полное сохранение и восстановление всех поврежденных структур кисти, осуществляющих ее функции;

• создание условий для первичного заживления ран и возможности для эффективного выполнения последующих реконструктивных операций;

• соответствие содержания и техники восстановительной операции при ПХО огнестрельных ран кисти задачам комплексной программы последующей реабилитации.

Прямыми показаниями к одномоментной реконструктивновосстановительной ПХО являются ранения кисти, сопровождающиеся сдавлением или повреждением магистральных сосудов, когда необходимы срочные меры по восстановлению кровоснабжения кисти, множественные переломы, вывихи, требующие вправления и стабилизации кисти для улучшения ее кровоснабжения, а также повреждения с отчленением, отрывом кисти и пальцев. Одномоментная первичная обработка огнестрельных ран кисти наиболее целесообразна в тех случаях, когда жизнеспособность оставшихся структур кисти полностью зависит от щадящего вмешательства, создающего условия для восстановления в ней кровообращения. При этом возможно первичное закрытие ран кисти с использованием различных видов кожной пластики или первичным швом.

При неблагоприятной боевой обстановке или одномоментном поступлении большого количества раненых с множественными огнестрельными повреждениями, из которых ранения кисти являются наименее серьезными, тактически ПХО ран делят на два этапа. Двухэтапные первично-отсроченные операции также следует выполнять в виде первично-реконструктивных вмешательств.

Выбор того или иного метода хирургической обработки ран кисти и пальцев зависит от характера ранения, степени разрушения тканевых структур, загрязнения раны, времени, прошедшего с момента

ранения, возраста и профессии пострадавшего, а также степени подготовленности хирурга к операции на кисти.

Переломы бедренной кости. При переломах бедренной кости создаются условия для возникновения обширных гематом и сложных по строению раневых каналов с множественными боковыми ответвлениями и слепыми ходами. Мощные мышцы бедра, заключенные в неподатливый апоневротический футляр, в результате травматического отека увеличиваются в объеме и могут сдавливать сосуды, тем самым значительно затрудняя диагностику повреждений магистральных сосудов. Анатомические особенности строения бедра обусловливают развитие травматического шока у 56% пострадавших.

Важным средством профилактики и лечения травматического шока при огнестрельных переломах бедренной кости является блокада бедренного и седалищного нервов. Хирургическая помощь при огнестрельных переломах бедренной кости предусматривает проведение ПХО по общепринятым правилам. Особенностью обработки является обязательное выполнение фасциотомии всех футляров бедра, особенно при ранениях высокоскоростными снарядами. Несмотря на значительный мышечный массив, иссечению должны подвергаться только явно нежизнеспособные ткани. Рана обильно промывается растворами антисептиков, удаляются лишь мелкие, свободно лежащие осколки, а крупные костные фрагменты, даже утратившие связь с мягкими тканями, сохраняются. В дальнейшем такие костные фрагменты могут использоваться для аутоостеопластики зоны перелома. При повреждении бедренной артерии необходимо обязательное восстановление ее целостности, а при невозможности наложения сосудистого шва выполняется временное протезирование артерии с последующей аутовенозной пластикой дефекта сосуда на последующих этапах эвакуации. Оправданным является стремление к восстановлению нервов на бедре во время первичного хирургического вмешательства с применением методик первичного эпиневрального шва.

Иммобилизация как закрытых, так и огнестрельных переломов бедренной кости в большинстве случаев осуществляется кокситной гипсовой повязкой. Использованию кокситной повязки может предшествовать одномоментное или постепенное скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости с последующим вгипсовыванием спиц в повязку. При переломах в средней и верхней трети целесообразно выполнять иммобилизацию двойной кокситной повязкой. В 15% случаев на передовых этапах оказания хирургической помощи выполняется ВЧКДО. Показаниями к этому виду остеосинтеза являются обширные костные и мягкотканные дефекты, повреждения сосудов, нервов, сочетанные и комбинированные ранения. Наиболее оптимальными считаются спицестержневые конструкции аппаратов внешней фиксации, а стержневые могут рассматриваться как транспортные и должны сопровождаться дополнительной лонгетной иммобилизацией. При локализации переломов в нижней трети бедренной кости осуществляется фиксация костей голени с дозированной дистракцией в коленном суставе и дополнительной фиксацией надколенника в аппарате. Непременными условиями для проведения ВЧКДО являются наличие подготовленных специалистов, соответствующего оборудования и благоприятные условия боевой и медицинской обстановки. Погружной интрамедуллярный или накостный остеосинтез применяется редко, по строгим показаниям, в основном при закрытых повреждениях, после стабилизации состояния пострадавшего, а также на заключительном этапе специализированного хирургического лечения.

Переломы костей голени. В большинстве случаев боевые повреждения голени сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей и характеризуются тяжелым течением в связи с широким распространением противопехотных мин в современных военных конфликтах. Особенностями осколочно-взрывных ранений голени являются многооскольчатый характер переломов, формирование протяженных некрозов мышечных тканей, возникновение тромбозов, дистантные повреждения тканей и нервов.

Первая помощь заключается в остановке кровотечения, которая на голени может достигаться тугой тампонадой раны, а при разрушении голени - наложением жгута максимально близко к ране и закрытием раны асептической повязкой. Иммобилизация осуществляется лестничными шинами от верхней трети бедра до кончиков пальцев.

Хирургическая помощь при огнестрельных переломах костей голени предусматривает проведение ПХО по общепринятым правилам. Характер повреждения кости и мягких тканей может обусловливать повторную хирургическую обработку, особенностью которой является обязательное рассечение фасции икроножной мышцы как наиболее часто подвергаемой некрозу. Иммобилизация как закрытых, так и огнестрельных переломов костей голени в

большинстве случаев осуществляется гипсовой повязкой, которая может накладываться после предварительной репозиции на скелетном вытяжении.

Необходимость в выполнении внеочагового чрескостного остеосинтеза на голени на передовых этапах оказания хирургической помощи возникает достаточно часто. Наиболее оптимальными считаются спицевые конструкции аппаратов внешней фиксации Илизарова. При локализации переломов в нижней трети голени необходимо осуществлять фиксацию стопы в аппарате, а при переломах в верхней трети - коленного сустава.

Боевые повреждения стопы. Огнестрельные ранения стопы подразделяют:

• по виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, осколочновзрывные, взрывные и др.;

• по направлению воздействия снаряда: фронтальная, сагиттальная или вертикальная плоскость;

• по локализации воздействия: передний отдел (плюснефаланговый), средний отдел (предплюсневый отдел с суставами Шопара и Лисфранка) и задний отдел (таранная и пяточная кости);

• по тяжести: ограниченные, обширные повреждения, разрушения, отрывы стопы.

Ранения могут быть изолированными или множественными, сочетаться с повреждениями других анатомических областей или иметь комбинированный характер.

Огнестрельные повреждения стопы отличаются большим многообразием, а их тяжесть различна в зависимости от характера ранения. Ограниченные повреждения одной из анатомических структур возникают при пулевых и осколочных ранениях. Минно-взрывные повреждения характеризуются обширными дефектами мягких тканей; скелетированием костей голени и обширным разрушением и отрывом костей стопы, ожогом и обугливанием мягких тканей; ранением магистральных сосудов и нервов, суставов; возникновением, как правило, множественных многооскольчатых переломов, подвывихов и вывихов. Объем повреждений обусловливает частое развитие шока и кровотечения, а наличие большого числа сухожилий, их влагалищ, мелких суставов, заключенных в жесткие фасциально-связочные футляры, определяют возникновение, быстрое прогрессирование и распространение инфекционных осложнений.

Закрытые повреждения в виде ушибов, переломов и вывихов костей стопы могут сопровождаться быстрым развитием обширных гематом и отеком мягких тканей стопы, которые иногда приводят к некрозу кожи. Закрытые минно-взрывные повреждения, возникающие в результате подрывов боевой техники, нередко проявляются подтаранными или другими вывихами в сочетании с множественными переломами костей разных отделов стопы. Минно-взрывные ранения стопы сопровождаются отрывами передних или задних отделов либо полным отрывом стопы. В диагностике объема и характера открытых и закрытых боевых повреждений стопы исключительно важная роль принадлежит рентгенологическому исследованию.

На этапе квалифицированной и специализированной хирургической помощи выполняется рентгенологическое уточнение характера повреждений стопы. Вывихи костей стопы вправляют под общим обезболиванием и выполняют иммобилизацию конечности рассеченной безподкладочной гипсовой повязкой с трансартикулярной фиксацией сустава спицами. При рецидивировании вывихов, значительном смещении и дефектах костей показано применение аппарата внеочаговой чрескостной фиксации. С помощью дозированной дистракции осуществляют закрытое или открытое вправление вывиха и репозицию костных отломков. Наличие обширной гематомы на тыле стопы или выраженного отека может потребовать вскрытия и дренирования гематомы и выполнения декомпрессии, в том числе и рассечения фасций на голени.

В зависимости от объема и характера разрушения тканей и с учетом особенностей боевой обстановки хирургическая обработка может выполняться одномоментно или в несколько этапов.

Одномоментной ПХО могут быть подвергнуты ранения с ограниченными повреждениями структур стопы или требующие оказания хирургической помощи по неотложным показаниям. Обширные повреждения и разрушения стопы требуют, как правило, двухэтапной обработки. При отрыве стопы может выполняться ампутация по типу расширенной хирургической обработки через рану или типичными способами, выбор которых определяется уровнем отрыва. На последующих этапах иссекают вновь возникшие участки некроза в тканях, восстанавливают сухожилия, вправляют вывихи, репонируют и фиксируют переломы гипсовой повязкой.

Первичный шов ран стопы противопоказан. Исключение может составить ПХО, при которой выполнено аутовенозное восстановление магистрального кровотока, причем при адекватном проточноаспирационном промывании зоны поражения.

При разрушениях стопы, когда невозможно обработать рану так, чтобы сохранить стопу, по первичным показаниям выполняется ее ампутация. Предпочтение при этом должно отдаваться атипичному способу, при котором есть возможность сохранить опороспособные части стопы.