Анаэробная неклостридиальная инфекция

В настоящее время принципиальной проблемой хирургической инфекции стали нагноения, вызванные неспорообразующими анаэробами. Эти возбудители были известны еще при Пастере, но техника работы с анаэробами была чрезвычайно сложной. Клостридиальные формы вызывали исключительно тяжелую форму инфекции (анаэробную). При этом в ранах в большинстве случаев находили аэробы, в связи с чем проблема анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ) ушла на второй план. Только тогда, когда в конце 60-х годов XX века в Вирджинском политехническом институте усовершенствовали методы культивирования, выделения и идентификации неспорообразующих микробов, выяснилось, что они являются возбудителями хирургической инфекции в 40-95% случаев (по данным А.П. Колесова, в 70%).

Таблица 12. Основные дифференциально-диагностические признаки токсико-резорбтивной лихорадки и раневого сепсиса

Токсико-резорбтивная лихорадка (СВО)

Частота среди раненых Является постоянным признаком механического повреждения, инфицирования раны

Сущность процесса Синдром, обусловленный интоксикацией из местного очага

Взаимосвязь местного очага и общих явлений Связь абсолютная, тесная. При ликвидации гнойного очага исчезает токсико-резорбтивная лихорадка

Реактивность организма Как правило, нормальная, реже пониженная или повышенная

Бактериемия Транзиторная вследствие пассивной резорбции микробов из раны

Характер изменений во внутренних органах Преимущественно воспалительные и дистрофические в границах компенсации

Влияние радикальных хирургических операций Симптомы снимаются

Сепсис

Частота среди раненых Наблюдается редко

Сущность процесса Общее инфекционное заболевание организма

Взаимосвязь местного очага и общих явлений Связь теряется

Реактивность организма Чаще снижена, приобретает аллергический характер

Бактериемия Постоянный признак (трижды на высоте температуры делают посев -> размножение микробов) Характер изменений во внутренних органах Переход в истощение и дистрофию с явлениями декомпенсации Влияние радикальных хирургических операций Эффективны лишь на ранней стадии

Большинство анаэробных неспорообразующих бактерий являются умеренными анаэробами, т.е. переносят присутствие кислорода в концентрации 0,1-0,5%. В основном они являются представителями нормальной аутофлоры человека и обитают в полости рта, верхних дыхательных путях, кишечнике и на коже. Будучи условнопатогенными микроорганизмами, они мирно сосуществуют с человеком, но в экстремальных условиях, например при тяжелой травме с обширным размозжением тканей, длительной ишемии, операции, на фоне факторов, снижающих защитные силы организма (травматический шок, анемия, переохлаждение, недоедание, гиповитаминоз, повышенные психические и физические нагрузки), из условнопатогенных превращаются в патогенные и вызывают инфекционное осложнение. Усиление их патогенности является также следствием длительного применения антибиотиков широкого спектра действия, иммунодепрессантов. АНИ протекает на фоне вторичного иммунодефицита - угнетения клеточного и гуморального иммунитета.

Анаэробные неспорообразующие микроорганизмы делятся на следующие группы (Навашин С.М., Фомина И.Л., 1982):

• грамположительные анаэробные кокки: пептококк, пептострептококк, род Veileonella, арахнии;

• грамположительные анаэробные бактерии: актиномицеты, бифидобактерии, лактобациллы;

• грамотрицательные анаэробныебактерии: палочковидные микроорганизмы: бактероиды - 30 видов, фузобактерии - 6 видов.

В 79% случаев в микробном пейзаже ран выявляют микробные ассоциации: неклостридиальные анаэробы + аэробы

+ факультативно-анаэробные микроорганизмы.

В связи с трудностями микробиологических исследований в практике основой в диагностике АНИ служит клиническая симптоматика. Поскольку при АНИ инфицирование происходит аутофлорой, важной клинической особенностью является возникновение воспаления вблизи естественного обитания анаэробов. Это может быть слизистая оболочка рта, ягодицы, половые органы.

Наиболее типичная клиническая картина АНИ развивается по типу разлитого воспаления - флегмоны. При этом кожа изменена в меньшей степени. Инфекционный процесс локализуется в подкожной жировой клетчатке (целлюлит), фасции (фасцит) и мышцах (миозит).

Характерны: прогрессирующий некроз тканей и особенно фасций, отек тканей; стертость местных признаков воспаления; отсутствие регионарного лимфаденита; лимфангита, гнилостный запах, иногда газ в тканях; замедление до 2-3 нед 1-й фазы раневого процесса.

Общая реакция организма зависит от распространенности инфекционного процесса (как правило, выражена токсико-резорбтивная лихорадка).

Ведущая роль в распознавании АНИ, безусловно, принадлежит лабораторным микробиологическим методам исследования.