Определение величины кровопотери

Определение величины кровопотери в полевых условиях представляет определенные трудности, так как нет достаточно информативного и быстрого метода измерения объема крови, и врачу приходится руководствоваться совокупностью клинических признаков и данных лабораторных исследований.

В военно-полевой хирургии для этой цели можно использовать 4 группы методов.

1. По локализации травмы и показателю объема поврежденных тканей.

2. По гемодинамическим показателям (индекс шока, систолическое АД).

3. По концентрационным показателям крови (гематокрит, гемоглобин).

4. По изменению ОЦК.

Ориентировочно можно определить величину кровопотери по локализации травмы: при тяжелой травме груди она составляет 1,5-2,5 л, живота - 2 л, при множественных переломах костей таза - 2,5-3,5 л, открытом переломе бедра 1,5- 1,8 л, закрытом переломе бедра - 2 л, голени - до 0,8 л, плеча - 0,6 л, предплечья - 0,5 л. Этих данных бывает достаточно при оказании первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи.

На этом же этапе можно использовать и ориентировочный показатель объема поврежденных тканей, принимая ладонь раненого за единицу измерения, соответствующую приблизительно кровопотере в 0,5 л. Открытая ладонь используется для определения раневой поверхности, а сжатый кулак - для оценки объема поврежденных тканей.

В связи с этим все ранения делятся на 4 группы.

1. Малые раны - поверхность повреждения меньше поверхности ладони. Кровопотеря равна 10% ОЦК.

2. Раны средних размеров - поверхность повреждения не превышает площади 2 ладоней. Кровопотеря до 30% ОЦК.

3. Большие раны - поверхность больше площади 3 ладоней, но не превышает площади 5 ладоней. Средняя кровопотеря около 40% ОЦК.

4. Раны очень больших размеров - поверхность больше площади 5 ладоней. Кровопотеря около 50% ОЦК.

В любых условиях можно определить величину кровопотери по гемодинамическим показателям - индексу шока. Несмотря на критику использования АД в качестве критерия тяжести кровопотери, оно вместе с ЧСС неизменно будет использоваться на передовых этапах эвакуации. По существу это первые важные объективные показатели, которые позволяют ориентировочно определить не только тяжесть состояние раненого, но и количество потерянной крови.

Индекс шока представляет собой отношение ЧСС к систолическому АД. В норме этот показатель равен 0,5. Каждое последующее его увеличение на 0,1 соответствует потере 0,2 л крови, или 4% ОЦК. Повышение данного показателя до 1,0 соответствует потере 1 л крови (20% ОЦК), до 1,5 - 1,5 л (30% ОЦК), до 2,0 - 2 л крови (40% ОЦК).

Этот метод оказался информативным в острых ситуациях, но он допускает занижение истинной величины кровопотери на 15%. Метод не следует применять при медленном кровотечении. Для упрощения расчетов была разработана номограмма, основанная на индексе шока (табл. 7).

Эти данные позволяют ориентировочно вычислить величину кровопотери у любого раненого. Этот бескровный метод определения острой кровопотери можно применять на передовых этапах медицинской эвакуации, особенно в неотложных ситуациях при массовом поступлении раненых.

Из методов 3-й группы для определения величины кровопотери раньше применяли метод Филлипса-Ван-Слайка в модификации Г.А. Барашкова, основанный на определении удельного веса (относительной плотности) крови в растворах медного купороса с разной плотностью - от 1,040 до 1,060 (номограмма Г.А. Барашкова). Кровь раненого набирают в пипетку и последовательно капают в банки с раствором голубого цвета. Если капля зависает в центре, удельная плотность крови равна цифре, написанной на банке с раствором медного купороса. Однако метод трудоемок, дает значительный процент ошибок, занижая в острой ситуации величину кровопотери почти наполовину. Величина ошибки уменьшается по мере развития аутогемодилюции. Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту (метод Филлипса-Ван-Слайка с номограммой Г.А. Барашкова) представлено в табл. 8.

Таблица 7. Определение кровопотери при травме и кровотечении по показателям гемодинамики

Таблица 8. Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту

Наибольшее распространение в военно-полевой хирургии получил гематокритный метод F.D. Moore,

представленный следующей формулой: КП = ОЦКд χ (Гтд - Гтф) / Гтд,

где КП - кровопотеря, л; ОЦКд - должный ОЦК; Гтд - должный гематокрит, составляющий 45% у мужчин и 42% у женщин; Гтф - фактический гематокрит, определенный у пораженного после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики. В этой формуле вместо гематокрита можно применять уровень гемоглобина, считая должным 150 г/л.

Концентрационные методы определения величины кровопотери, основанные на показателях гематокрита и гемоглобина, можно рекомендовать лишь для расчетов при медленной кровопотере, так как их истинные значения становятся реальными по достижении полного разведения крови, которое происходит в организме на протяжении 2-3 сут.

Между величиной дефицита ОЦК и клиническими проявлениями шока имеется тесная взаимосвязь, которую доказали М.Г. Вейль и Г. Шубин (1971) (табл. 9).

Наиболее объективно определение ОЦК с помощью разведения индикатора, что применимо лишь в высокоспециализированных госпиталях. Однако при исследовании волемических показателей определяется дефицит ОЦК, который неравнозначен величине кровопотери. Наиболее точно этой величине соответствуют сдвиги глобулярного объема при допущении, что весь дефицит этого объема является следствием потери крови. Такое утверждение имеет достаточно веское основание, поскольку эритроциты – наиболее стабильный компонент объема крови, не подверженный быстрым количественным изменениям. При отсутствии в организме человека истинных депо крови глобулярный объем должен уменьшаться строго на величину кровопотери. На этом основании можно рассчитать (только ретроспективно) величину кровопотери по дефициту глобулярного объема (ГО). Можно применить классификацию М.В. Шеляховского и Л.А. Батыра и рассчитать величину кровопотери по дефициту ГО по формуле:

КП = ОЦКд χ (ГОд - ГОф) / ГОд,

где КП - кровопотеря; ГОд - должный ГО; ГОф – фактический ГО.

Таблица 9. Сопоставление клинических признаков острой кровопотери с величиной дефицита ОЦК

Степень шока Клинические признаки Снижение ОЦК, %

Степень шока Не выражена

Клинические признаки Отсутствуют

Снижение ОЦК, % Не более 10 (500 мл)

Степень шока Легкая

Клинические признаки ЧСС 90-100 в минуту, АД более 90 мм рт.ст., признаки периферической вазоконстрикции

(холодные конечности)

Снижение ОЦК, % На 15-25 (750-1250 мл)

Степень шока Средняя

Клинические признаки ЧСС 100-120 в минуту, снижение пульсового давления. Систолическое АД 90-75 мм рт.ст. Беспокойство, потливость, бледность. Олигурия

Снижение ОЦК, % На 25-35 (1250-1750 мл)

Степень шока Тяжелая

Клинические признаки ЧСС 120-160 в минуту, систолическое АД 70-50 мм рт.ст. Ступор, резкая бледность, холодные конечности. Олигоанурия

Снижение ОЦК, % Более 35 (более 1750 мл)