Общие принципы лечения травматического шока

Традиционный термин «комплексная терапия» травматического шока не раскрывает сути современного подхода к интенсивному его лечению, рассчитанного на быструю диагностику конкретных морфологических повреждений и тесно связанных с ними функциональных расстройств. Лечение травматического шока должно носить строго индивидуальный характер. Успех ожидает того врача, который лечит не шок как типовой процесс, а конкретного пострадавшего с определенными анатомическими разрушениями и функциональными расстройствами.

В наиболее общем виде главную задачу лечения травматического шока можно сформулировать так: в максимально короткий срок восстановить перфузию тканей кровью и тем самым обеспечить им доставку кислорода, пластических веществ и энергии.

Основные задачи лечения, начиная с передовых этапов медицинской эвакуации и до выведения из шока, могут быть сформулированы в следующей последовательности, определяемой срочностью отдельных мероприятий.

Устранение расстройства внешнего дыхания, достигаемое восстановлением проходимости верхних дыхательных путей, ликвидацией открытого пневмоторакса, дренированием напряженного пневмоторакса и гемоторакса, восстановлением костного каркаса грудной клетки при множественных переломах ребер, ингаляцией кислорода или переводом на ИВЛ.

Остановка продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения. Восполнение кровопотери и восстановление ОЦК с последующим устранением других факторов неэффективной гемодинамики. Применение вазоактивных и кардиотропных препаратов производится по строгим показаниям после восполнения ОЦК или при необходимости параллельно с его восполнением. Инфузионная терапия имеет целью также устранение нарушений КОС, осмолярного, гормонального и витаминного гомеостаза. Адекватная коррекция коагулопатических нарушений.

Прекращение патологической афферентной импульсации из очагов повреждения, что достигается применением анальгетиков или адекватной общей анестезией, выполнением проводниковых блокад, иммобилизацией поврежденных сегментов тела.

Выполнение неотложных оперативных вмешательств, включаемых в комплекс противошоковых мероприятий и направленных на остановку кровотечения, устранение асфиксии, повреждений жизненно важных органов.

Устранение эндотоксикоза с помощью различных методов экстракорпоральной и интракорпоральной детоксикации.

Ранняя антибиотикотерапия, начиная с передовых этапов медицинской эвакуации. Особо показана такая терапия у раненых с проникающими ранениями живота, открытыми переломами костей и обширными повреждениями мягких тканей. Коррекция выявленных в динамике общесоматических расстройств, отражающих индивидуальные особенности общей реакции организма на тяжелую травму.

На передовых этапах медицинской эвакуации, включая МПП, выполняются лишь те мероприятия, которые призваны устранить жизненно важные расстройства физиологических функций и предотвратить летальный исход во время эвакуации.

Помощь на этапах медицинской эвакуации Первая медицинская помощь:

• остановка кровотечения;

• введение промедола 2% 1,0 из шприца-тюбика;

• устранение западения языка, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;

• иммобилизация конечности подручными средствами;

• щелочное питье (сода, растворенная во фляге с водой).

Доврачебная помощь дополнительно включает следующие мероприятия:

• повторное введение анальгетиков, возможно применение аутоаналгезеров АП-1 с ингаляционными анестетиками;

• исправление повязок;

• улучшение сердечной деятельности (кофеин 1 мл подкожно);

• улучшение дыхания (кордиамин 2 мл внутримышечно);

• ингаляция кислорода с помощью КИ-4;

• кратковременная ИВЛ аппаратами ДП-9. ДП-10;

• пункция плевральной полости (иглой Дюфо во втором межреберье) при напряженном клапанном пневмотораксе.

Первая врачебная помощь. Задачи данного этапа - неотложные мероприятия, направленные на выведение раненого из шока и подготовку его к эвакуации.

Объем медицинской помощи.

• Венепункция или венесекция с последующим проведением инфузионно-трансфузионной терапии: внутривенное введение 400-800 мл полиглюкина или реополиглюкина, реже трансфузия 500 мл крови О(1) группы Rh- (отрицательной), 0,9% хлорида натрия и 5% глюкозы 400-800 мл.

• Внутривенное введение 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл кофеина, 2 мл кордиамина.

• Уменьшение или устранение асфиксии и других расстройств дыхания: очищение полости рта и носа марлевыми салфетками, аспирация слизи, мокроты, ликвора портативным отсосом, запрокидывание головы и выведение нижней челюсти вперед, создание определенного положения, чаще бокового стабилизированного, введение воздуховода, S- образной или дыхательной трубки (ТД-1), прошивание или фиксация булавкой языка, интубация трахеи, трахеостомия, ингаляция кислорода, кратковременная ИВЛ, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция и дренирование плевральной полости при клапанном, напряженном пневмотораксе.

• Временная остановка наружного кровотечения максимальным сгибанием конечности, давящей повязкой, тугой тампонадой раны, наложением зажима на сосуд в ране, наложением жгута.

• После внутривенной инфузии плазмозаменителей или трансфузии крови, а также после устранения дыхательных расстройств - регионарные блокады, аутоаналгезия трихлорэтиленом аппаратом АП-1, иммобилизация стандартными шинами.

Кроме этих мероприятий, в зависимости от вида повреждения могут быть произведены ампутация конечности, висящей на кожно-фасциальном лоскуте, катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочеиспускания или повреждении уретры.

Квалифицированная медицинская помощь. Основная задача - окончательное выведение раненых из шока. Направления комплексной дифференцированной терапии травматического шока:

1. Устранение гемодинамических нарушений.

Основные принципы:

• начинать необходимо со струйной инфузии в 2-3 вены плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, солевые растворы, глюкоза);

• после определения группы крови гемотрансфузия одногруппной крови;

• объем вливаемых плазмозаменителей должен быть больше объема переливаемой крови;

• общий объем инфузии должен быть больше расчетного объема кровопотери;

• переливать кровь необходимо до уровня гемоглобина 90-100 г/л, величины гематокрита 28-30%, количества эритроцитов 2,5- 3,0х1012/л;

• норадреналин или мезатон в качестве стимуляторов сосудистого тонуса, а также сердечные аналептики

(строфантин, коргликон) вводить желательно при условии восполнения ОЦК. Клинические критерии восполненного ОЦК:

• увеличение почасового диуреза до 45-50 мл;

• стабилизация ЦВД на уровне 80-100 мм вод.ст.;

• нормализация АД, урежение пульса;

• уменьшение кожно-ректального градиента до 3-4 °С;

• нормализация окраски ногтевых лож, слизистых оболочек и кожного покрова.

2. Борьба с дыхательной недостаточностью. Кроме перечисленных ранее мероприятий, выполняемых на МПП, в ОМедБ выполняются интубация трахеи и ИВЛ дыхательными или наркозными аппаратами: Лада, Фаза, Пневмат-2, Наркон-П, Наркон-2. Оптимальный режим для ИВЛ - легкая гипервентиляция с умеренным дыхательным алкалозом, компенсирующим метаболический ацидоз. Оптимальный газовый состав - 40-50% воздушно-кислородная смесь.

3. Устранение болевого синдрома:

• наркотические и ненаркотические анальгетики в сочетании с антигистаминными препаратами и транквилизаторами;

• регионарные блокады (после нормализации ОЦК);

• поверхностный наркоз закисью азота или трихлорэтиленом;

• нейролептаналгезия;

• иммобилизация.

4. Окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения, восстановление анатомической целостности органов, выполняющих жизненно важные функции.

5. Устранение метаболических нарушений:

• ликвидация метаболического ацидоза (внутривенное введение 4% раствора бикарбоната натрия, щелочное питье);

• устранение гиперкалиемии и гипонатриемии (внутривенное введение 40% глюкозы с инсулином, хлористого натрия и хлористого кальция, Рингер-лактата);

• устранение витаминной недостаточности (большие дозы аскорбиновой кислоты, витаминов комплекса В);

• ликвидация гипопротеинемии (плазма, альбумин);

• улучшение микроциркуляции и предупреждение образования агрегатов эритроцитов (реополиглюкин, гепарин);

• мобилизация глюкозы из печени, стабилизация клеточных мембран (кортикостероиды);

• дезинтоксикационные мероприятия (форсированный диурез с обязательным контролем ЦВД и почасового диуреза).

Специализированная медицинская помощь включает весь объем квалифицированной медицинской помощи и дополнительно некоторые специальные методы интенсивной терапии и анестезии. Так, например, шире применяют эпидуральную и спинномозговую анестезию, выполняют гемодиализ, гемодиафильтрацию, гипербарическую оксигенацию, плазмаферез, квантовую терапию крови и другие методы.