Подбор стартовой дозы и оптимального уровня гипокоагуляции

Оральные антикоагулянты не оказывают прямого воздействия на уже образовавшийся тромб. Цель лечения ОАК состоит в том, чтобы предотвратить возникновение тромбов и дальнейшее увеличение их размеров, а также препятствовать вторичным тромбоэмболическим осложнениям, которые могут закончиться серьезными и, возможно, фатальными последствиями.

Клинически значимые изменения в свертывании крови после приема первой дозы АКНD определяются не ранее чем через 8-12 часов, максимальный эффект проявляется спустя 72-96 часов, а продолжительность действия однократно принятой дозы может составлять от 2 до 5 дней. Этот факт объясняется различным временем жизни в крови II, VII, IX факторов свертывания и антикоагулянтных протеинов С и S.

Использование общепринятых ранее стартовых ударных («насыщающих») доз АКНD не рекомендуется по причине реальной угрозы тромбообразования (вследствие более быстрого снижения уровня антикоагулянтного протеина С в сравнении с фактором II). Терапию АКНD рекомендуется начинать с поддерживающих доз: 2,5-5 мг - для варфарина, 0,75-3 мг - для маркумара, 1-4 мг - для синкумара. Более низкие стартовые дозы показаны лицам старше 60 лет, пациентам с нарушением функции почек и печени, артериальной гипертензией, ХСН, а также при сопутствующей терапии ЛС, усиливающими антикоагулянтный эффект АКНD.

Контроль терапии АКНД, в т.ч. и варфарином осуществляется с помощью показателя международного нормализованного отношения (МНО), разработанного ВОЗ. Данная система определения учитывает международный индекс чувствительности тромбопластина, используемого в каждой конкретной лаборатории, что позволяет стандартизировать результаты теста.

Перед их назначением необходимо оценить противопоказания к приему, факторы, влияющие на колебания антикоагулянтного эффекта и предполагаемую продолжительность терапии.

Перед приемом АКНD необходимо определить общий анализ крови (включая подсчет тромбоцитов), МНО, общий анализ мочи, определить функциональное состояние печени (билирубин, активность трансаминаз, гамма ГГГТ) и почек, фиброгастроскопию, осмотр гинеколога. Данное исследование может выявить противопоказания к приему препарата или факторы риска кровотечений, такие как анемия, тромбоцитопения, почечная недостаточность. При венозном тромбозе целесообразно провести скрининг на предмет дефицита протеина С или S.

ЛС (если применяется варфарин или синкумар) принимается один раз в день в фиксированное время после еды. Контроль МНО проводится через 8-10 часов после приема ЛС. На протяжении первой недели определение МНО рекомендуется проводить ежедневно, затем 1 раз в неделю.

Перед началом терапии пациенту необходимо разъяснить особенности антикоагулянтной терапии АКНD. Пациент должен: вести дневник, в котором отмечаются значения МНО, доза принимаемого препарата, сопутствующая терапия, изменения в самочувствии; сообщать врачу о любых заболеваниях, возникших во время лечения препаратом. Врачу рекомендуется вести специальную форму, в которой целесообразно указать показания, по которым производится прием АКНD, принимаемый ЛС и планируемые значения МНО, предполагаемая продолжительность терапии, факторы риска кровотечения.

Терапия варфарином осуществляется в 2 этапа:

· Подбор дозы, обычно до получения целевого уровня МНО.

Рекомендуется поддерживать следующие значения MHO в зависимости от показаний: MHO 2,5 (2-3) - длительная профилактика и лечение ТГВ и ТЭЛА, фибрилляции или трепетания предсердий у больных с факторами риска тромбоэмболических осложнений, кардиоверсия при затянувшихся паро­ксизмах фибрилляции или трепетания предсердий, ревматический митральный порок сердца в сочетании с фибрилляции или трепетания предсердий или артериальными тромбоэмболиями, потенциально эмбологенный тромб в полости ЛЖ, некоторые виды протезов клапанов сердца, вторичная профилактика ИМ (с одновременным использованием АСК), антифосфолипидный синдром без дополнительных факторов риска тромбоэмболических осложнений; MHO 3 (2,5-3,5 и выше) - наиболее высокий риск артериальных тромбоэмболических осложнений (большинство механических искусственных клапанов сердца, тромбоэмболии на фоне адекватного лечения НА, антифосфолипидный синдром с дополнительными ФР тромбоэмболических осложнений), вторичная профилактика ИМ (без одновременного использования АСК). Подход к использованию НА при хирургических вмешательствах зависит от риска тромбоэмболических осложнений при уменьшении выраженности антикоагуляции и вероятности кровотечения во время операции.

· Этап поддерживающей терапии в дозах, соответствующих соматическому статусу, возможным изменениям веса, диеты, применения других лекарственных средств.

Первые 2 дня - 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина.

Утром определить МНО.

Таблица 3

Алгоритм подбора дозы варфарина (таблетки по 2,5 мг)

После получения МНО в пределах целевого диапазона трижды доза варфарина считается подобранной, и в дальнейшем контроль МНО осуществляется в среднем 1 раз в месяц.

Значения МНО у одного и того же пациента могут меняться в пределах терапевтического диапазона. Колебания МНО, незначительно выходящие за пределы терапевтического диапазона (1,9-3,2) не являются основанием для изменения дозы препарата.

Целесообразно уменьшение дозировки варфарина при значении МНО > 3,0, но менее 4,0, не пропуская при этом очередной прием лекарственного средства.

Для пациентов длительно принимающих варфарин и имеющие значительные колебания МНО. Необъяснимые стандартами причинами, рекомендовано ежедневное использование небольших доз витамина К (100-200 мкг) что может способствовать стабилизации уровня МНО.

Истинная (фармакодинамическая) резистентность к варфарину диагностируется в случаях, когда назначение лекарственного средства в дозе, превышающей 20 мг в сутки, не привело к достижению терапевтического уровня гипокоагуляции.