Фармакокинетические параметры НМГ

Одна и та же доза разных НМГ вызывает различные гипокоагуляционный и антитромботический эффекты. Несмотря на то, что единицы измерения активности представленных в таблице ЛС одинаковые, разрешенная к введению доза, определяется фармакологическим и биологическим эффектами.

Показания и противопоказания к назначению НМГ. В основном аналогичны для НФГ (см. выше); подробнее смотрите инструкции по применению с рекомендациями производителя для каждого из препаратов НМГ.

Дозы и применение. Препараты вводят п/к в переднюю брюшную стенку, иногда в/в болюсно. Доза НМГ зависит от препарата и цели его введения.

Лечение нестабильной стенокардии и ИМ без подъемов сегмента ST на ЭКГ: далтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 ME) 2 р/сут в течение 5-8 сут; надропарин в/в болюсно 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг 2 р/сут в течение 5-8 сут; эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) 2 р/сут (при клиренсе креатинина <30 мл/мин - 1 р/сут) в течение 2-8 сут, 1-й п/к инъекции может предшествовать в/в болюсное введение 3000 ME (30 мг) препарата. Эноксапарин, не влияя на частоту реперфузии коронарных артерий, снижает риск повторной окклюзии, повторного ИМ и ишемических событий по сравнению с НФГ. У лиц ≥ 75 мкг для профилактики геморрагического инсульта в/в болюс препарата не вводится, а доза уменьшается до 0,75 мг/кг.

Лечение ИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ: эноксапарин в начале тромболитической терапии у лиц <75 лет в/в болюсно 30 мг, через 15 мин п/к 1 мг/кг 2 р/сут (первые 2 дозы <100 мг); у больных >75 лет п/к 0,75 мг/кг 2 р/сут без болюса (первые 2 дозы <75 мг); при клиренсе креатинина <30 мл/мин кратность п/к введения 1 мг/кг уменьшается до 1 р/сут; вводить до 8-х суток или выписки в более ранние сроки заболевания.

Профилактика ТГВ и ТЭЛА у нехирургических больных: п/к далтепарин 5000 ME, эноксапарин 4000 ME (40 мг) или надропарин 3800 ME (0,4 мл) у больных с массой тела <70 кг, 5700 ME (0,6 мл) при МТ>70 кг 1 р/сут >6-14 сут.

Лечение венозного тромбоза и/или ТЭЛА: п/к далтепарин
200 МЕ/кг (максимально 18 000 ME) 1 р/сут или 100 МЕ/кг 2 р/сут, надропарин 86 МЕ/кг 2 р/сут или 172 МЕ/кг (максимально 17 100 ME) 1 р/сут, эноксапарин 150 МЕ/кг (1,5 мг/кг;) 1 р/сут или 100 МЕ/кг (1 мг/кг) 2 р/сут >5 сут с переходом на НА.

НМГ при равных противотромботических возможностях с НФГ вызывают гораздо меньшее число геморрагических осложнений и тромбоцитопений. Протамина сульфат способен только частично устранить эффекты НМГ (<60% анти-Ха-активности).

Данапароид (Оргаран, Ломопарин) - это низкомолекулярный гепарин, представляющий собой смесь различных гликозаминогликанов, которую по оригинальной технологии выделяют из слизистой оболочки свиньи. Основным компонентом данапароида является гепарана сульфат (около 80%); кроме того, в препарате содержатся дерматан, хондроитин и некоторые низкомолекулярные фракции гепарина. Средняя молекулярная масса данапароида 6,5 кДа. Несмотря на то, что данапароид содержит гепарин, он не обладает антитромбиновой активностью. Его специфическая активность в отношении фактора Ха приблизительно в 10 раз ниже, чем активность низкомолекулярных гепаринов, зато эта активность является намного более избирательной. В то время как у низкомолекулярных гепаринов соотношение активности против фактора Ха и против фактора Па (т.е. тромбина) колеблется от 2:1 до 4:1, у данапароид это соотношение равно 20:1. Важным достоинством препарата является его продолжительный Т1/2, составляющий около 14 ч. Биодоступность препарата после подкожного введения достигает 100%. Как и низкомолекулярные гепарины, данапароид применяется в основном с целью профилактики ТГВ конечностей и тромбоэмболических осложнений у ортопедических, хирургических, неврологических и терапевтических больных. Двукратное подкожное введение данапароид позволяет снизить риск развития тромбоза глубоких вен в 3-4 раза по сравнению с плацебо, в 2-3 раза по сравнению с декстраном-70 и в 1,5-3 раза по сравнению с обычным гепарином. Частота геморрагических осложнений при применении данапароида такая же или ниже, чем при обычной гепаринотерапии. Данапароид не вызывает агрегации тромбоцитов и поэтому может использоваться у больных с исходной или индуцированной гепарином тромбоцитопенией.

Сулодексид (Весел, Ангиофлюкс) - это препарат, который обладает двойным механизмом антитромботического действия, содержит 80% гепариноида (быстродвижущаяся фракция), которая инактивирует тромбин, фактор Ха и другие сериновые протеазы при участии антитромбина III, и 20% дерматан-сульфата, который нейтрализует активность этих протеаз при участии кофактора гепарина II.

Несомненным преимуществом сулодексида по сравнению с обычным гепарином и низкомолекулярными гепаринами является его эффективность не только при парентеральном введении, но и при приеме внутрь. Настоящее время сулодексид применяется в лечении ангиопатий с повышенным риском тромбообразования (в т.ч. микро- и макроангиопатии при сахарном диабете).

Фондапаринукс (Арикстра). Синтетический пентасахарид; избирательно связываясь с AT III, значительно усиливает исходную нейтрализацию Ха фактором свертывания крови антитромбином III. Обладает 100% биодоступностью при п/к введении, не метаболизируется и выводятся в основном с мочой, имеет линейный дозозависимый фармакокинетический профиль. Пик концентрации в крови достигается через 1-3 часа. Период полужизни фондапаринукса составляет 13,5 часов. Не отмечено значительного связывания препаратов с другими белками крови или эндотелием.

Показания:

1. Раннее лечение нестабильной стенокардии и ИМ без и с подъемом сегмента ST на ЭКГ,

2. Профилактика и раннее лечение ТГВ и ТЭЛА.

Противопоказания. Гиперчувствительность, продолжаю­щееся клинически значимое кровотечение, инфекционный эндокардит, тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин).

Побочные эффекты. Часто: кровотечение, отечность в месте введения; реже: тромбоцитопения, головная боль, тошнота, рвота, сыпь, зуд, лихорадка, повышение активности печеночных ферментов;

редко: гипокалиемия, тревожность, спутанность сознания, головокружение, сонливость, боль в животе, запор, понос, усталость, приливы и др.

Передозировка. Увеличение риска кровотечения. Препарат следует отменить. При тяжелом продолжающемся кровотечении могут потребоваться хирургическое вмешательство, восполнение кровопотери, переливание свежезамороженной плазмы.

Дозы и применение. Вводят п/к в переднюю брюшную стенку, иногда в/в болюсно.

Лечение НС и ИМ без подъемов сегмента ST на ЭКГ: п/к 2,5 мг 1 р/сут до 8-х суток или более ранней выписки.

Лечение ИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ: в/в 2,5 мг, на следующий день п/к 2,5 мг 1 р/сут до 8-х суток или выписки в более ранние сроки заболевания. При ангиопластике и стентировании коронарных артерий в ранние сроки обострения ИБС в добавление к фондапаринуксу следует использовать НФГ.

Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА у нехирургических больных: п/к 2,5 мг 1 р/сут 6-14 сут.

Лечение венозного тромбоза и/или ТЭЛА: п/к 1 р/сут 5 мг у больных с массой тела <50 кг, 7,5 мг у больных с массой тела 50-100 кг, 10 мг у больных с массой тела >100 кг >5 суток с переходом на НА.

В указанных дозировках фондапаринукс не влияет на результаты обычных коагуляционных тестов, таких как активированное частичное тромбопластиновое время, активированное время свертывания, протромбиновое время, международное нормализованное отношение, время кровотечения, фибринолитическую активность. Фондапаринукс не дает перекрестных реакций с сывороткой больных с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией. Данные о применении этого ЛС у беременных недостаточны.