I этап – обследование (сбор данных)

Сестринская карта (учебная) стационарного больного.

Дата и время поступления _____________________________________________________________

Дата и время выписки ________________________________________________________________

Отделение _______________________________________ палата ______________________________

Переведён в отделение _______________________________________________________________

Проведено дней _____________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть).

Побочные действия лекарств: _______________________________________________________

_{______________________________________________________________________________________________________________________}

^{(название препарата, характер побочного действия)}

1. Ф. И. О. ___________________________________________________________________________

2. Пол _______________________________________________

3. Возраст _________________________________________________________________________

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______________________________

____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указать для приезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность _______________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(где работает, профессия; для учащихся – место учебы; для детей – названия детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группа инвалидности)

6. Кем направлен больной ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет; через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Врачебный диагноз ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

9. Сестринский диагноз _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

I ЭТАП – ОБСЛЕДОВАНИЕ (сбор данных).

1. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Жалобы пациента: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

История заболевания.

Когда началось ______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Как началось ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Проводимыеисследования ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Лечение и его эффективность _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни.

Условия, в которых рос иразвивался(бытовые условия) ___________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Условия труда, проф. вредности,окружающая среда _______________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Увлечение, хобби: _____________________________________________________________________

Перенесенныезаболевания, операции _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, кол–во беременностей, аборты, выкидыши, дети, менопауза – возраст) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Курит ли больной. Сколько раз в день. Со скольки лет. Сколько выкуривает сигарет. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно) ___________________________________

Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, высокое АД, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, аллергия, рак, заболевание желудка, заболевание почек, заболевание щитовидной железы) подчеркнуть

___________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Состояние пациента ___________________________________________________________________

Физиологические данные (нужное подчеркнуть).

Сознание: ясное спутанное отсутствует

Поведение: адекватное неадекватное

Настроение: спокойное печальный(ая) замкнутый (ая) сердитый (ая)

Прочее ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Положение в постели: активное пассивное вынужденное

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рост ______________________________________________________________________________

Вес ________________________________________________________________________________

ИМТ _______________________________________________________________________________

Телосложение _______________________________________________________________________

Температура _________________________________________________________________________

Состояние кожи и слизистых ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Тургор, влажность ____________________________________________________________________

Цвет: гиперемия бледность цианоз желтушность __________

________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Дефекты (пролежни)

Отеки

ДА НЕТ

ДА НЕТ

(локализация)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лимфоузлы

увеличены не увеличены

Костно-мышечная система:

Деформация скелета

Деформация суставов

Атрофия мышц ДА НЕТ

ДА НЕТ

ДА НЕТ

Мышечная сила __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дыхательная система:

Изменение голоса ДА НЕТ

ЧДД ___________________________________________________________________________________

Дыхание глубокое поверхностное ритмичное аритмичное

Характер одышки экспираторная инспираторная смешанная

Экскурсия грудной клетки:

Симметричность ДА НЕТ

Кашель ДА НЕТ

Мокрота ДА НЕТ

Характер мокроты: гнойная геморрагическая серозная пенистая

Запах (специфичный) ДА НЕТ

Аускультация легких:

Дыхание везикулярное жесткое

Хрипы наличие отсутствие __________________________

Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, симметричность) ________________________________

________________________________________________________________________________________

ЧСС ____________________________________________________________________________________

АД – на двух руках _______________________________________________________________________

Отеки (локализация) ДА НЕТ _______________________________

Аускультация сердца:

Тоны ясные приглушенные глухие

Шумы наличие отсутствие

Аритмия ДА НЕТ

Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит не изменен повышен снижен отсутствует

Глотание затруднено нормальное

Съемные зубные протезы ДА НЕТ

Язык (обложен) ДА НЕТ

Рвота ДА НЕТ

Характер рвотных масс ___________________________________________________________________

Стул оформлен понос запор недержание

Примеси кровь слизь гной

Живот обычной формы увеличен в объеме (асцит, метеоризм)

Асимметричен ДА НЕТ

Болезненность при пальпации ДА НЕТ

Напряжен ДА НЕТ

Аускультация живота ____________________________________________________________________

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание

Цвет мочи

Прозрачность

Свободное

Обычный

Затрудненное

Изменен (гематурия, «мясных помоев», «пива»)

ДА

Болезненное

НЕТ

Эндокринная система:

Характер оволосенения мужской женский

Распределение подкожно - жировой клетчатки мужской женский

Видимое увеличение щитовидной железы ДА НЕТ

Признаки акромегалии ДА НЕТ

Гинекомастия ДА НЕТ

Оценка принимаемого лекарства

ФИО больного _____________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________