Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование

Эндоваскулярные методы лечения - это отдельный огромный раздел проблемы лечения ИБС. В 1977 году Грюнтциг предложил баллонный катетер, который|какой| путем пункции общей бедренной артерии вводится в коронарное русло и при раздувании расширяет просвет суженных участков коронарных артерий. Этот метод, названный ТЛБА, быстро получил широкое распространение при лечении хронической ИБС, нестабильной стенокардии, острого нарушения коронарного кровообращения. Методы эндоваскулярного| лечения и хирургия ИБС не конкурируют, а дополняют друг друга. Число ангиопластик| с использованием стента в экономически|экономичный| развитых странах|страна-участнице| неуклонно растет. Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания. Под коронароангиопластикой| имеется в виду баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. При баллонной ангиопластике в ангиографическом| отделении в пораженную коронарную артерию вводится катетер с баллончиком на конце, под рентгенологически контролем он устанавливается в месте сужения коронарной артерии и раздувается на 1–2 минуты. Таким образом, атеросклеротическая бляшка раздавливается, и просвет сосуда увеличивается. При стентировании затем|затем| в просвете сосуда раскрывается металлический каркасный цилиндр со специальным лечебным покрытием – стент, который поддерживает форму сосуда. Лечебное покрытие на стенках стента служит профилактикой тромбоза внутри него. После установления|имплантации| стента необходимо проведение контрольной коронарографии| через|из-за| 4–6 месяцев|луны|. Данный метод лечения приемлемый при поражении одной или двух артерий, при небольших атеросклеротических бляшках. В случае множественного и тяжелого|трудного| поражения коронарных артерий приходится прибегать к оперативному лечению. Преимущества ТЛБА: 1) более высокая эффективность в сравнении с консервативным лечением; 2) не нуждается в общем обезболивании| и торакотомии (для пациентов, у которых АКШ непереносимо|переносимое|); 3) не требует длительного реабилитационного периода. Недостатки|недостаток|: риск развития опасных|небезопасных| для жизни осложнений|усложнения| при проведении баллонной ангиопластики и стентирования составляет|сдает| около|порядка| 2%. В основном он связан|повязал| с повреждением атеросклеротической бляшки и развитием острого инфаркта миокарда (ОИМ) в результате|вследствие| закупорки коронарной артерии. В случаях такого рода осложнений|усложнения| по жизненными показаниями экстренно|экстренный| выполняется|исполняет| операция АКШ. Показание к|до| выбору того или другому хирургическому методу возобновления|восстановления| кровотока в артериях сердца определяет кардиохирург совместно|сообща| с кардиологом и рентгенхирургом|. Основной проблемой ангиопластики является повторное сужение коронарной артерии – рестеноз, который|какой| может проявить себя через|из-за| несколько недель или месяцев|луны|. Частота рестенозов| составляет|сдает| около|порядка| 10%.

Стентирование разрабатывалось, чтобы уменьшить недостатки|недостаток| ТЛБА – в основном риск развития ОИМ. Коронарное стентирование — метод внутрисосудистого протезирования венечных артерий при разных|различных| патологических изменениях|смене| структуры их стенки. Для реконструкции венечных артерий применяются стенты|стент|. Стент это металлический каркас, который является маленькой металлической трубочкой из|с| провода|проволоки|. Стент вводят в артерию после ее расширения и устанавливают в месте поражение артерии с целью предотвращения рестеноза. Стент поддерживает стенки артерии. В настоящее время предложено больше|более| 60 разных|различных| конструкций коронарных стентов|стента|. В зависимости от дизайна стенты|стент| разделяют на:

- проволочные (изготовленные из|с| одного провода|проволоки|);

- тубулярные| (изготовленные из|с| цилиндрической трубки);

- кольца (изготовленные из|с| отдельных звеньев);

- сетчатые (в виде плетеной сетки).

В зависимости от техники установления|имплантация| различают самораспрямляющиеся стенты|стент| и те, которые распрямляются с помощью|посредством| баллона-катетера. Данный метод выполняется|исполняет|, как и ангиография|, путем|из-за| пункции бедренной артерии. Операция проводится под местным обезболиванием. Через|из-за| прокол в бедренной артерии по специальному проводниковому катетеру в место сужения коронарной артерии устанавливается баллон со стентом. При раздувании баллона стент расправляется и восстанавливает просвет артерии. Сердце получает необходимый объем крови по восстановленной|восстановил| артерии, которая в свою очередь приводит к|до| уменьшению|сбавке| или исчезновению болей за грудиной при физических нагрузках.

Преимущества стентирования: длится|продолжается| несколько|незначительный| дольше ТЛБА; использование|употребление| стента уменьшает необходимость повторных операций; длительность госпитализации короче – 3-4 сутки; стентирование может быть выполнено| пациентам, которым|каким| не может быть выполнено|исполнил| АКШ, а ТЛБА не показана; в сравнении с|сравнительно с| ТЛБА уменьшает необходимость выполнения ургентного АКШ; наконец, менее травматическое, чем АКШ. Недостатки|недостаток| стентирования: тромбоз стента; рестеноз в стенте. Выделяют три типа| стентирования: 1) bailout| (спасительное, неотложное|неотложное|) стентирование – проводится при острой закупорке коронарной артерии фрагментами|частичкой| атеросклеротической бляшки после ТЛБА вместо ургентного|неотложного| АКШ; 2) плановое (элективное|, первичное) стентирование – стентирование проводится первично независимо от результатов ТЛБА (при разных|различных| формах|форме| ИБС); 3) стентирование по показаниям (provisional|) – применяется по результатам|по результатам| ангиографии| после ТЛБА, когда ее результаты не являются оптимальными, с целью предотвращения острой закупорки коронарной артерии или развития ее рестеноза.

Маммарокоронарное и аортокоронарное| шунтирование

Показаниями к|до| операции АКШ у асимптомных| больных или больных со стенокардией напряжения I-II| функционального класса являются:

1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии (ЛКА).

2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА - > 70% стенозов|стеноза| проксимальной| части передней межжелудочковой ветви|ветки| (ПМЖВ) и огибающей ветви|ветку| (ОВ) ЛКА.

3. Трехсосудистое поражение - показания еще более увеличиваются|усугубляют| при фракции выброса - ФВ < 50%.

Показаниями для операции АКШ у больных со стабильной стенокардией напряжения III-IV| функционального класса являются:

1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии.

2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА - > 70%, поражение проксимальных| отделов ПМЖВ и ОВ.

3. Трехсосудистое поражение (эффект операции больше у больных с|с| ФВ < 50%).

4. Двухсосудистое поражение с достоверным проксимальным| стенозом ПМЖВ и ФВ < 50% или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных| тестах.

5. Одно- или двухсосудистое поражение без проксимального| стеноза ПМЖВ, но с большой|великой| зоной ишемизированного| миокарда и симптомами|симптомом| высокого риска фатальных осложнений|усложнения|, обнаруженных|выявляет| при неинвазивных| тестах.

6. Тяжелая стенокардия, которая сохраняется|хранится|, несмотря на|несмотря на| максимальную терапию. Если симптомы|симптом| стенокардии не полностью|вполне| типичны|, следует получить другие подтверждения тяжелой ишемии миокарда.

Показаниями для АКШ у больных с нестабильной стенокардией и непроникающим инфарктом миокарда являются:

1. Достоверный стеноз ствола ЛКА.

2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА.

3. Наличие ишемии миокарда, несмотря на|несмотря на| максимальную терапию.

Суть|сущность| операции аортокоронарного| шунтирования заключается в том, что кровеносными сосудами (венами или артериями, взятыми у пациента) создаются соустья|перемычка| – шунты между неповреждеными частями коронарных артерий и аортой в обход поврежденных участков. Чаще всего в качестве шунтов используется вена, взятая из|с| ноги пациента. В ряде случаев как шунты используются артерии|с| внутренней поверхности грудной клетки. Такие операции называются маммарокоронарным| шунтированием. В подавляющем большинстве случаев комбинируют оба способа, такая операция носит название маммаро-аортокоронарного| шунтирования. Как шунт также может быть использован лучевая артерия (которая находится на предплечье|), чаще всего|с| левой руки. В будущем, после взятия шунтов из|с| ноги или|с| руки, у пациента не возникает никаких проблем, поскольку в качестве шунтов берутся сосуды, которые не играют принципиальную роль в жизни человека. Для уменьшения|сбавки| травмы, которая наносится конечностям|концовке| при выделении подкожных вен, в настоящее время все шире используется эндоскопическая техника, при этом в большинстве случаев на ноге остается 3 небольших (около|порядка| трех сантиметров) рубца. Операция коронарного шунтирования выполняется|исполняет| под наркозом. Для доступа к|до| сердцу раскрывается грудная клетка через|из-за| грудину. Для проведения операции сердце и дыхание останавливают и применяют искусственное кровообращение. Это значит|означает|, что во время операции работу сердца и легких выполняет|исполняет| аппарат искусственного кровообращения, которое|какое| берет на себя работу сердца по поддержке кровотока в организме и легких, обеспечивая кислородом кровь и забирая на себя углекислый газ. Иногда во время искусственного кровообращения может использоваться общее охлаждение организма до 30 градусов – гипотермия, а также переливание|перелив| донорской крови – гемотрансфузия. Одновременно с доступом к|до| сердцу выполняется|исполняет| выделение подкожной вены|с| бедра, внутренней грудной артерии, иногда возникает необходимость взятия лучевой артерии|с| руки. Следующим этапом накладываются|налагают| шунты между здоровой частью сосуда сердца и аортой. Шунты можно наложить|совершить| на многие сосуды. По окончании|по завершении| наложения шунтов робота сердца возобновляется|восстанавливает|, аппарат искусственного кровообращения отключается|отключает|, операция заканчивается. Если до|до| операции, по данным предыдущего|предварительного| обследования, было подозрение на наличие аневризмы сердца и во время операции это подтвердилось, то кроме наложения шунтов хирурги удалят аневризму и проведут пластику сердечной мышцы, то есть укрепят ее. Больного в состоянии наркоза из|с| операционной перевозят в кардиореанимацию|, где за ним следит бригада опытных|сведущих| врачей и медсестер. В реанимации осуществляется постоянный контроль за всеми системами организма (артериальным давлением, центральным венозным давлением, ЭКГ, пульсом, насыщением крови кислородом и другими показателями) с помощью|посредством| медицинской аппаратуры. Пациент выходит|исходил| из|с| наркоза в реанимации не раньше|ранее|, чем через|из-за| четыре часа. По мере стабилизации работы организма аппараты слежения постепенно отключают. На 2–3 сутки родственникам позволят посетить больного в реанимации.

Следует отметить, что существует альтернативный вариант оперативного лечения – коронарное шунтирование без остановки сердца – операция, при которой|какой| не применяется искусственное кровообращение. Для того, чтобы стабилизировать определенную область сердца и наложить на этом участке шунт, используются специальные стабилизационные системы. Такие операции более физиологичны, легче переносятся пациентами, восстановительный период после таких операций, по сравнению с операциями, при которых|каких| сердце останавливается, короче. Однако такие операции требуют высшей квалификации хирурга. Широкому распространению операций без остановки сердца препятствует и то, что технически|технический| выполнить|исполнить| такую операцию при множественном поражении сосудов сердца, особенно|в особенности| если есть поражение сосудов по задней поверхности сердца, очень|вконец| сложно. Понятно, что при маленьком разрезе, мини-доступе тяжелее работать|трудиться| с внутренней грудной артерией на большом|великом| участке. Успешно справиться|управиться| с этим заданием|задачей| позволяют специальные эндоскопические инструменты, которые вводятся внутрь грудной полости. Сегодня разработано 11 разных|различных| методик малоинвазивной эндоскопической коронарной хирургии с использованием тех или других мини-доступов, что позволяет шунтировать одну, две и даже три коронарных артерии, а затем|а потом| из|с| маленького доступа пришивать конец этой артерии непосредственно к|до| пораженному коронарному сосуду, возобновляя|восстанавливает| тем самым кровообращение в сердце. Более того|больше того|, разработана оригинальная методика эндоскопической коронарной хирургии, которая|какая|, возможно, вскоре|вскорости| поможет отказаться даже от минимальных разрезов, заменив их несколькими небольшими проколами. Это новый раздел коронарной хирургии. В его основе|основании| - выполнение операций на работающем|трудится| сердце без применения искусственного кровообращения и использования|употребления| минимального доступа. Ограниченная, длиной до 5 см, торакотомия или частичная стернотомия| выполняется|исполняет| для того, чтобы сохранить|сберечь| стабильность грудины.

Эти операции показаны у немолодых, ослабленных пациентов, которым|каким| нельзя применять искусственное кровообращение, из-за|из-за| наличия заболевания почек или других паренхиматозных органов. Миниинвазивная операция может быть выполнена|исполнил| на правой коронарной артерии или двух ветвях|ветке| левой коронарной артерии из|с| левого или правого доступа.