Повреждения аноректальной области

Повреждения аноректальной области не относятся к числу широко распространенных. Однако в последние годы увеличилось число детей с недержанием кала в результате аноректальных травм, особенно после половых преступлений (до 30%). По нашим данным, 7.5% случаев органической анальной инконтиненции обусловлены случайными или хирургическими травмами удерживающего аппарата.

По объему ранения травмы аноректальной области разделяют на следующие группы [Аминев А. М., 1969].

1. Внебрюшинные:

а) простые,

б) осложненные повреждением сфинктера,

в) осложненные повреждением окружающих органов.

2. Проникающие в брюшную полость:

а) простые,

б) осложненные повреждением других органов.

Повреждения при половых преступлениях у мальчиков встречаются в два раза чаще, чем у девочек, обычно они внебрюшинные, однако сопровождаются тяжелыми поражениями сфинктерного аппарата.

Повреждения при травме таза относятся к тяжелым и комбинированным и обычно сочетаются с разрывом уретры или мочевого пузыря.

Повреждения во время хирургических операций по поводу опухолей малого таза обусловлены интимными сращениями новообразования с прямой кишкой и сфинктерным аппаратом.

Падение на торчащие предметы часто сопровождается проникающим повреждением прямой кишки и инфицированием околопрямокишечного пространства, возможны внутрибрюшные ранения.

Ожоги III степени могут приводить к тяжелым деформациям пери-анальной области и сужению анального канала.

Повреждения прямой кишки при медицинских манипуляциях связаны с выполнением диагностических и лечебных процедур (клизма, взятие кала на анализ, ректороманоскопия), чаще встречаются у детей до 2—3 лет. Они редко бывают тяжелыми и не распространяются за пределы слизистой оболочки, однако наблюдались случаи перфорации стенки прямой кишки.

Клиническая картина. Травмы аноректальной области имеют характерную клиническую картину: выделение крови и боль при дефекации, наличие раны, иногда выделение кишечного содержимого через раневое отверстие, нарушение функции удерживающего аппарата, отек промежности, возможна задержка мочеиспускания, деформация анального отверстия.

При легких повреждениях общее состояние не страдает. При со-четанной травме таза тяжесть состояния обусловлена шоком, большим объемом кровопотери, ранениями других органов. При внебрю-шинных разрывах прямой кишки через 2—3 дня состояние значительно ухудшается за счет возникновения флегмоны параректальной области. Проникающие ранения брюшной полости сопровождаются быстрым ухудшением состояния больного вследствие развития перитонита.

Диагностика. Принципиально важно определить:

1) наличие или отсутствие повреждения прямой кишки, а также установить его вид—внебрюшинный или внутрибрюшинный;

2) степень повреждения сфинктерного аппарата.

Для этого сразу после поступления необходимо тщательно исследовать живот, при подозрении на наличие перитониальных симптомов — сделать обзорную рентгенограмму брюшной полости при вертикальном положении или латеропозиции для выявления свободного газа; под наркозом выполнить пальцевое ректальное исследование и осмотреть дистальный отдел прямой кишки на зеркалах, что позволяет оценить тонус сфинктера, состояние слизистой оболочки и выявить наличие дефектов прямой кишки, инородных тел; серьезным симптомом является кровь, поступающая из вышележащих отделов кишечника. Важным методом считается электродиагностика наружного сфинктера. Во всех случаях при подозрении на внутрибрюшинный разрыв прямой кишки показана лапароскопия. Нецелесообразно проведение ректороманоскопии, так как при нагнетании воздуха при разрыве кишки увеличивается поступление кишечного содержимого в брюшную полость.

Лечение. При поверхностных ранениях слизистой оболочки назначают средства, облегчающие опорожнение (вазелиновое масло через рот по 15—30 мл 2 раза в день), микроклизмы с маслом облепихи, шиповника. При внебрюшинных проникающих ранениях прямой кишки необходимо создать противоестественный задний проход на левую половину толстой кишки и дренировать околоректальное пространство. Восстанавливать запирательный аппарат сразу после травмы нецелесообразно, так как небольшие его повреждения могут не отразиться на функции удержания каловых масс, а значительные ранения с размозжением ткани требуют широкой реконструкции, эффект которой сомнителен на фоне массивного инфицирования вследствие повреждения кишки. Коррекцию сфинктерного аппарата лучше выполнять в плановом порядке через 2—3 мес после стихания острых явлений, когда можно будет точно оценить степень нарушения его функции и выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства.

При внутрибрюшинных повреждениях показана срочная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. Дефект кишки зашивают, тщательно санируют полость малого таза. Если имеется повреждение анального жома, то его не восстанавливают. Операцию заканчивают наложением противоестественного заднего прохода (в месте дефекта толстой кишки) и дренированием околоректального пространства. Реконструкцию удерживающего аппарата проводят после нормализации состояния больного и при отсутствии воспалительного процесса в области малого таза.

При изолированных повреждениях наружного сфинктера {с сохранением целости прямой кишки) делают частичную хирургическую обработку раны с экономным иссечением краев поврежденного мышечного жома и восстановлением его непрерывности под контролем электродиагностики.

Послеоперационное лечение внутрибрюшинных ранений прямой кишки, во всех случаях сопровождающихся инфицированием брюшной полости, проводят по общим правилам терапии перитонита, описанным в соответствующих разделах. Местное лечение раны промежности заключается в тщательном ее туалете, при наличии дренажей в околоректальном пространстве — промывании его антисептическими растворами. Если у больного возникло недержание кала, то необходимо детально обследовать запирательный аппарат с использованием коло-нодинамического исследования, миографии наружного сфинктера, бал-лонопроктографии, эндоректальной сонографии, компьютерной томогра-

фии малого таза для выявления пораженных структур. После этого определяют план лечения. Оперативная коррекция должна предусматривать.восстановление всех поврежденных элементов удерживающего комплекса: внутреннего и наружного сфинктеров, пуборектальной петли.