Виды механизмов передачи ВГВ

К естественным относятся вертикальный и контактный механизмы передачи.

Перинатальная (вертикальная) передача вируса гепатита В происходит от инфицированной матери к ее ребенку с формированием у ребенка врожденной инфекции. Инфицирование плода происходит следующими путями: герменативным (в геном встраиваются инфицированные зародышевые клетки, передача инфекции происходит из поколения в поколение); гематогенно-трансплацентарным (через кровь матери); интранатальным (во время родов через кровь или вагинальный секрет матери).

В 95% случаев перинатальная передача реализуется во время родов, когда при прохождении через родовые пути плода происходит травматизация его кожи или слизистых оболочек и материнская кровь попадает в организм ребенка. Примерно 5% новорожденных детей заражаются антенатально. В данном случае возбудитель проникает с кровью из материнского организма в организм плода через поврежденную плаценту.

Перинатальная передача вируса гепатита В происходит или от беременной женщины, заболевшей острой формой этой инфекции во время беременности, или когда беременная является хроническим носителем. При этом следует учитывать, что беременные, являющиеся хроническими носителями, наиболее часто передают возбудителя новорожденным. Риск заражения новорожденного от матери, заболевшей острым вирусным гепатитом В во время беременности, зависит от срока беременности. Если заболевание вирусным гепатитом В произошло в первом триместре беременности, то риск передачи инфекции ребенку очень низок, исключая те случаи, когда у этой женщины формируется хроническое носительство. При заболевании во втором триместре беременности риск заражения новорожденного оценивается в 6%, а если женщина заболевает вирусным гепатитом В в третьем триместре, то риск перинатальной передачи составляет более 60%. Риск передачи инфекции резко возрастает при наличии в крови у матери HBeAg. При прочих равных условиях, фактором, способствующим перинатальному заражению ГВ, является недоношенность ребенка, обуславливающая преимущественную слабость иммунного ответа. Трансплацентарный переход материнских протективных антител класса IgG не влияет на передачу ВГВ.

Значительное число случаев вирусного гепатита В связано с передачей возбудителя от ребенка к ребенку или от взрослого к взрослому, которую определяют как горизонтальную передачу. Исходя из классического учения о механизмах передачи, горизонтальная передача в наибольшей мере соответствует контактному механизму передачи. Считают, что в процессе горизонтальной передачи от лиц, инфицированных вирусом гепатита В, при наличии у них на коже ссадин, расчесов, изъязвлений и т.д., мельчайшие количества крови попадают на предметы обихода (полотенца, посуду, дверные ручки, зубные щетки, маникюрные ножницы, бритвы, расчески и др.). При контакте с предметами, контаминированными вирусом гепатита В, людей, имеющих микротравмы кожи и слизистых оболочек, происходит их заражение. Горизонтальная передача чаще всего наблюдается среди маленьких детей и подростков, хотя может иметь место в любом возрасте.

Контактный механизм передачи вируса гепатита В также реализуется при половых контактах. Такой путь передачи имеет место во всем мире, однако ведущим этот путь является в странах с низкой эндемичностью. Половым путем вирус гепатита В распространяют больные острой формой заболевания, а также хронические носители. При этом хронические носители имеют наибольшее значение, так как они не знают о своей инфекции и о том, что они представляют опасность для других людей. Передача вируса гепатита В происходит как при гомосексуальных, так и гетеросексуальных контактах. Среди взрослых больных вирусным гепатитом В на долю гетеросексуальных заражений приходится до 40%.

Искусственные механизмы заражения вирусом гепатита В реализуются при парентеральных манипуляциях.

Основным фактором передачи является контаминированная кровь, при переливании которой вероятность заражения вирусным гепатитом В достигает 90% (рис.2). Однако в последние годы очень жесткий отбор доноров существенно снизил долю случаев ВГВ, связанных с гемотрансфузиями.

Рис.2. Кровь – основной фактор передачи ВГВ.

Передача возбудителя можетпроисходить не только при переливании цельной крови, но и при введении ее компонентов – плазмы, факторов свертываемости, иммуноглобулина, интерферона и др.

Разновидностью парентеральной передачи является заражение вирусом гепатита В посредством недостаточно тщательно обеззараженного медицинского инструментария многоразового пользования, загрязненного кровью больных и носителей (в ходе операций, при стоматологических, гинекологических, инструментальных лечебно-диагностических манипуляциях, разнообразных парентеральных процедурах). Инфицирующая доза возбудителя содержится в очень маленьких объемах крови и заражение вирусом гепатита В возможно при инокуляции всего 0,0005 мл крови. Это обстоятельство определяет потенциальную опасность любой манипуляции, связанной с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. По оценочным данным, при уколах загрязненными иглами риск заражения составляет 7-30%.

Наряду с медицинским манипуляциями, значение в передаче вируса гепатита В имеют немедицинские парентеральные инъекции и прежде всего внутривенное введение наркотиков. Заражение вирусом гепатита В также возможно при маникюре, педикюре, пирсинге, нанесении татуировок, выполнении ритуальных насечек и т.д.

Вирус гепатита В не передается воздушно-капельным, пищевым или водным путем, а также через кровососущих насекомых или каких-либо других переносчиков. Грудное вскармливание ребенка путем передачи вируса гепатита В не является. Поэтому никакие ограничения в этом отношении для инфицированных матерей не предусмотрены.

Восприимчивость и иммунитет. Естественная восприимчивость к вирусу гепатита В оценивается как высокая. Переливание крови, содержащей вирус гепатита В, приводит к развитию заболевания у 50-90% реципиентов.

Следует отметить, что заражение ВГВ возможно при инокуляции всего лишь 0,0005 мл крови. Инфицирующая доза при ВИЧ-инфекции составляет 0,1 мл, то есть контагиозность ВГВ более чем в 100 раз выше, чем ВИЧ-инфекции.

Наиболее частым исходом заражения является развитие инаппарантных форм заболевания, соотношение которых с клиническими выраженными формами составляет 100:1 – 200:1.

Перенесенное заболевание приводит к формированию длительного, возможно пожизненного иммунитета. Защитную функцию выполняют антитела к HBsAg (анти- HBsAg), которые появляются в период реконвалесценции и сохраняются в течение всей жизни у выздоровевших.

Проявления эпидемического процесса. Вирусный гепатит В имеет повсеместное распространение. По данным ВОЗ, маркеры вируса гепатита В имеют 2 миллиарда человек (1/3 мировой популяции), 250 – 400 миллионов человек страдают от хронической ВГВ-инфекции. Несмотря на то, что заболевание встречается во всех частях мира, на различных территориях ВГВ-инфекция распространена неравномерно. Выделяют территории с низкой (до 2%), умеренной (2-8%) и высокой (>8%) распространенностью ВГВ в популяции.

Наиболее широко ВГВ распространен в Азии, странах Южно-тихоокеанского региона, Южной и Центральной Африки, среди отдельных групп коренного населения, живущего за полярным кругом (Аляска, Гренландия, Северная Канада). В высоко эндемичных странах риск неонатального инфицирования от матерей очень высок. ВГВ-инфекция на таких территориях часто приобретается перинатально или в детстве.

В западных странах заболевание регистрируется значительно реже и приобретается первично во взрослом возрасте.

В целом уровни заболеваемости возрастают с севера на юг и с запада на восток.

Заболеваемость острым вирусным гепатитом В населения Республики Беларусь планомерно снижается, что отражает положительные результаты вакцинации. В последние годы уровень заболеваемости ОГВ составляет 1,34 (2011г); 1,48 (2010г); 1,5 (2009г) на 100000 населения (рис. 3).

Рис.3. Многолетняя динамика заболеваемости острым вирусным гепатитом В населения Республики Беларусь (1965 - 2012 гг)

В нашей стране программа вакцинации против ВГВ внедрялась с 1996 г. В 1996 -1999 гг. в соответствии с республиканской программой иммунизации против ВГВ вакцинировались «группы риска» - медицинские работники, дети, рожденные от матерей-носителей и матерей, больных ВГВ. С 2000 г. вакцинация против ВГВ включена в Национальный календарь профилактических прививок, проводится иммунизация всех новорожденных в первые 24 ч. жизни и подростков в возрасте 13 лет. С 2005 г. вакцинируются студенты медицинских университетов и медицинских училищ. С 2007 г иммунизация проводилась в соответствии с приказом МЗ РБ №913 от 05.12.2006 г. «О совершенствовании организации проведения профилактических прививок».

Несмотря на улучшение эпидемической ситуации по ОГВ заболеваемость ХГВ находиться примерно на одном уровне (рис. 4). Уровень заболеваемости хроническим гепатитом В в 2011 году составил 6,47 случаев на 100 000 населения, что почти в 5 раз превышает заболеваемость острым ГВ.

Рис.4. Многолетняя динамика заболеваемости хроническим вирусным гепатитом В населения Республики Беларусь (2002 - 2011 гг)

Наиболее поражаемыми возрастными группами при ПВГ являются подростки и взрослые (15 лет и старше), проживающие преимущественно в городах. Показатели заболеваемости различными формами ПВГ в этих возрастных группах выше, чем среди населения республики в целом (рис. 5), что обусловлено действием преимущественно полового и возрастающей ролью наркозависимого путей передачи инфекции. Мужчины этой инфекцией болеют чаще женщин.

Рис.5. Заболеваемость вирусным гепатитом В в различных возрастных группах (2010 г.).

Вирусный гепатит В рассматривается как профессиональная инфекция, представляющая угрозу для работников, по роду своей деятельности контактирующих с кровью, тканями или другими биологическими жидкостями человека.

В группу риска профессионального заражения входят:

· обучающиеся в учреждениях среднего специального образования, учреждениях высшего образования по профилю образования «Здравоохранение»;

· медицинские работники, работники других специальностей, которые в процессе своей деятельности имеют контакт с кровью и ее компонентами или другими биологическими материалами человека.

В группу повышенного риска инфицирования ПВГ входят следующие лица:

· потребляющие наркотические средства и их аналоги;

· имеющие беспорядочные половые связи;

· проживающие совместно с пациентами, инфицированными вирусами ПВГ;

· регулярно получающие кровь и ее компоненты, имеющие в анамнезе трансплантацию органов и (или) тканей, биологических материалов человека, другие инвазивные медицинские вмешательства;

· дети, рожденные от инфицированных матерей.

Следует также отметить, что значительная инфицированность наркоманов, гомо- и гетеросексуалистов с большим числом половых партнеров, а также высокий риск передачи возбудителя от инфицированных матерей новорожденным, поддерживают высокий эпидемический потенциал вирусного гепатита В в высокоразвитых странах.

Профилактика. Многообразие механизмов и путей передачи вируса гепатита В определяют разнообразие направлений в профилактике этой инфекции. Основными являются:

o профилактика посттрансфузионного гепатита (ПТГ);

o профилактика заражения пациентов при проведении лечебно-диагностических манипуляций;

o профилактика профессиональных заражений ВГ медработников;

o профилактика заражения гепатитом новорожденных от беременных женщин, являющихся носителями HbsAg;

o специфическая профилактика;

o профилактика заражений в семьях реконвалесцентов и носителей.

Противоэпидемические мероприятия в очаге вирусного гепатита Впроводятся в соответствии с Санитарными нормами и правилами «Требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения вирусных гепатитов», утв. Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 06.02.2013 № 11 (см. табл. 5).

Таблица 5

Противоэпидемические мероприятия в очагах вирусных гепатитов В, С, D

ВГД

Источник инфекции. Вирусный гепатит D является антропонозной инфекцией, следовательно, естественной средой обитания вируса (главной средой обитания) является популяция человека, в которой он реализует и клинические, и эпидемические потенциалы. В связи с тем, что заражение вирусом гепатита D происходит только при наличии инфекции, обусловленной вирусом гепатита В, для обеих инфекций характерными являются общие источники инфекции. При этом основное значение имеют хронические носители HВsAg и больные хроническими формами вирусного гепатита В, инфицированные и вирусом гепатита D. Больные острыми формами вирусного гепатита В существенно реже являются источниками инфекции при вирусном гепатите D. Наибольшая заразительность отмечается в инкубационном периоде. С началом клинических проявлений содержание вируса в крови хотя и уменьшается, но определяется в ней на протяжении всего периода заболевания. Кроме крови, возбудитель может определяться и в других биологических жидкостях.

Механизм передачи. Вирус гепатита D распространяется искусственными путями и естественными механизмами передачи. При искусственной передаче наибольшее значение имеют гемотрансфузии, а также инвазивные медицинские манипуляции. Заражение возможно и при попадании крови, содержащей вирус гепатита D, на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. К естественным механизмам передачи относятся контактный (реализуется при половых контактах) и вертикальный (заражение происходит через плаценту при внутриутробном развитии плода).

Восприимчивость и иммунитет. К вирусу гепатита D восприимчивы лица, больные вирусным гепатитом В или являющиеся носителями этого вируса. Иммунитет продолжает изучаться.

Проявления эпидемического процесса. По оценочным данным, в мире насчитывается 17 миллионов хронических носителей HB_sAg, инфицированных и вирусом гепатита D. В разных странах среди лиц, являющихся носителями HВsAg, инфекция вирусом гепатита D варьирует в пределах от 0,1 до 20-30%. В целом регионы распространения вирусных гепатитов В и D совпадают. При вирусном гепатите D важнейшую группу риска составляют больные гематологических отделений, получавшие повторные переливания крови. В последние годы резко возросла доля наркоманов с внутривенным введением наркотических средств, инфицированных вирусом гепатита D.

Для вирусного гепатита D характерным является относительно меньшее значение полового пути передачи, а также существенно меньшая частота перинатальных заражений от инфицированных матерей. Последнее обстоятельство определяет относительно меньшую заболеваемость этой инфекцией детей, в частности первого года жизни. Для вирусного гепатита D весьма характерны внутрисемейные очаги, особенно в больших семьях.

В Беларуси выявляются единичные случаи заболевания вирусным гепатитом D (2006 г. – 0,05; 2007 г. – 0; 2008 г. – 0,01; 2009 г. – 0; 2010 г. – 0 на 100000; 2011 г. – 0 на 100000).

Профилактика. Общность механизмов и путей передачи вирусов гепатита В и D определяет и общность профилактических мероприятий. Поскольку заражение вирусом гепатита D, как правило, требует наличия HВsAg, вакцинация против гепатита В защищает и от гепатита D. Важными являются мероприятия по дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения. Следует проводить целенаправленную санитарно-просветительную работу среди хронических носителей HВsAg и больных хроническим вирусным гепатитом В. Эти группы лиц необходимо предупреждать о высокой вероятности заражения вирусом гепатита D при внутривенном введении наркотиков.

ВГС

Источник инфекции. Вирусный гепатит С является антропонозной инфекцией, следовательно, естественной средой обитания вируса (главной средой обитания) является популяция человека, в которой он реализует и клинические, и эпидемические потенциалы.

Источниками инфекции являются больные всеми формами острого и хронического вирусного гепатита С и вирусоносители. Больные представляют опасность в инкубационном, продромальном и желтушном периодах, а также при хронизации инфекционного процесса и развитии вирусоносительства.

Больные с безжелтушными, субклиническими формами острого инфекционного процесса, хроническим гепатитом и вирусоносители в большинстве случаев остаются нераспознанными. Именно такие лица поддерживают высокую интенсивность эпидемического процесса и являются основными источниками инфекции.